А. К. Кайрбеков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, ЛФК и физиотерапии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности и инвалидизации взрослого населения экономически развитых стран и имеют тенденцию к прогрессированию. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни как в западных, так и восточных государствах на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выводит Казахстан на лидирующие позиции среди стран СНГ. В республике зарегистрировано почти два миллиона человек, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составляет 12% экономически активного населения страны. В структуре смертности Казахстана, по состоянию на 2010 г., сердечно-сосудистая патология составляет 55% (рис. 1). Среди наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний – артериальная гипертония (АГ) и различные формы ишемической болезни сердца (ИБС).

АГ представляет собой мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетический полигенный структурный дефект, обусловливающий высокую активность прессорных механизмов длительного действия. АГ закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Актуальность АГ в Республике Казахстан обусловлена в первую очередь распространенностью патологии: около 30% взрослого населения страны имеют повышенный уровень артериального давления (АД).

Говоря о прессорных механизмах развития АГ, в первую очередь следует отметить повышенную активность симпатоадреналовой системы (САС), причиной которой могут быть стрессовые факторы и малоподвижный образ жизни, а также генетические факторы, курение и пр. Активация САС приводит к повышению АД, провоцирует развитие ИБС и прочих сердечно-сосудистых заболеваний.

Высокая активность САС вызывает в свою очередь активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Повышенная активность как циркулирующей в крови, так и тканевой РААС является одним из важнейших звеньев в патогенезе АГ.

Другим немаловажным фактором риска развития АГ является дисфункция эндотелия, к которой в свою очередь приводят курение, ожирение, гиперхолестеринемия и пр.

Учитывая мультифакторность этиологии АГ, существует достаточно большое количество антигипертензивных препаратов, действие которых направлено на различные факторы патогенеза данного заболевания: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), сартаны, диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Лечение АГ, как правило, длительное, зачастую пожизненное. Предпочтение в терапии отдается антигипертензивным средствам длительного действия с обязательной немедикаментозной коррекцией АД (изменение образа жизни).

В настоящее время в медикаментозной терапии АГ существует 2 принципиальных подхода – монотерапия и комбинированная терапия, необходимая в 45–92% случаев заболевания. За последние годы были накоплены убедительные доказательства в пользу применения комбинации двух антигипертензивных препаратов с разными механизмами действия в начальной терапии АГ вместо монотерапии. В большинстве случаев при монотерапии АГ невозможно достигнуть целевых уровней АД. Даже при «мягкой» АГ монотерапия эффективна всего лишь у 70–80% больных. В крупных рандомизированных исследованиях, выполненных за последнее десятилетие, у 60–80% больных с АГ для достижения целевых уровней АД пришлось использовать комбинации двух, трех или даже четырех антигипертензивных препаратов.

В течение последних лет комбинированная терапия стала применяться значительно чаще. Это нашло отражение в европейских (ЕОГ/ЕОК) и американских (JNC VII) рекомендациях по лечению АГ. Согласно указанным рекомендациям, комбинированную терапию уже на старте лечения, минуя стадию монотерапии, следует назначать больным с уровнем АД более 160/100 мм рт. ст.

Основные преимущества комбинированной терапии:

1. Простота назначения и удобство для врача и пациента.
2. Простота процесса титрования.
3. Повышение приверженности больного к лечению.
4. Потенцирование антигипертензивных эффектов (аддитивное действие, лучший контроль за АД при недостаточном ответе на один из компонентов).
5. Ослабление побочных эффектов за счет снижения дозы одного или обоих компонентов.

Составляющие рациональную комбинацию препараты должны иметь не только доказанную клиническую эффективность, но и доказанное влияние на конечные точки, а также оптимальное соотношение цена/ качество и проведенные клинические испытания по стандартам GCP (Good Clinical Practice).

Комбинированная терапия позволяет уменьшать побочные действия одного препарата через влияние другого с помощью биохимического (снижение гипокалиемии комбинацией тиазидных диуретиков с иАПФ или калийсберегающими диуретиками), гемодинамического (блокада β-адреноблокаторами рефлекторной тахикардии, мышечной дрожи и вазодилатации, вызванной антагонистами кальция) и других механизмов (таких как отеки, возникающие при лечении антагонистами кальция и купируемые добавлением иАПФ или диуретиков).

Синергизм усилий в борьбе с артериальной гипертензией

На базе нашей кафедры было проведено исследование эффективности комбинации блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина (Амлотоп) и β-адреноблокатора бисопролола (Бипрол) у больных с АГ. На фоне проводимой комбинированной терапии был получен контроль АД у 82,5% пациентов с АГ и продемонстрирован кардиопротекторный эффект за счет контроля АД и ЧСС.

Сочетание этих препаратов, разнонаправленно влияющих на ЧСС, оказывает благоприятное воздействие, нивелируя потенциальный риск как брадикардии (при приеме бисопролола), так и тахикардии (воздействие амлодипина). Применение комбинации современных лекарственных средств, в частности бисопролола с амлодипином, значительно расширяет возможности активного влияния на уровень АД и снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Комбинация позволяет одновременно воздействовать как на сердце (снижение ЧСС и АД – β-блокаторы), так и на сосуды (вазодилатация – антагонисты кальция). Кроме того, данная комбинация обеспечивает высокую эффективность препаратов в течение суток.

Снижение количества кальция на фоне применения БКК приводит к уменьшению расщепления АТФ, расхода энергии на сокращение и потребности миокарда в кислороде. В условиях ишемии и гипоксии БКК предупреждают функциональные и структурные повреждения кардиомиоцитов, снижая таким образом негативные последствия ишемии и способствуя восстановлению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Имеются данные об антиатеросклеротическом действии БКК.

β-блокаторы в настоящее время рекомендованы для лечения большого количества сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, ХСН, ИБС, нарушения ритма сердца. При всех этих состояниях β-блокаторы снижают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности, в том числе внезапной смерти.

Опыт применения Бипрола и Амлотопа в отделении инвалидов ВОВ Городской больницы № 1

Применение комбинированной терапии с включением бисопролола и амлодипина позволило добиться достоверной нормализации и стабилизации уровней систолического и диастолического АД (по данным суточного мониторирования) спустя 12 недель от начала терапии (рис. 2) и снижения ЧСС (рис. 3).

Через 12 недель проводимого лечения конечно-диастолический объем достоверно снизился с 156,2±1,6 до 124,1±1,3 мл, конечно-систолический объем – с 76,5±1,4 до 55,4±1,2 мл, фракция выброса и передне-задний размер левого желудочка увеличились с 48,8±1,4 до 56,1±1,5% и с 24,7±1,3 до 28,2±1,4% соответственно (р<0,05). Толщина межжелудочковой перегородки уменьшилась на 6,2%, толщина задней стенки левого желудочка – на 9,1%. Индекс массы миокарда левого желудочка уменьшился с 144,7±6,8 до 116,5±6,7 г/м2 (р<0,05). Кроме того, наблюдалось незначительное снижение уровня сахара в крови – с 4,9±0,2 до 4,8±0,1 ммоль/л.

Выводы

• Применение комбинации Бипрол + Амлотоп способствует нормализации и стабилизации уровней систолического и диастолического АД, достоверному снижению скорости утреннего подъема АД.
• Применение препаратов Бипрол и Амлотоп не оказывает отрицательного влияния на уровень общего холестерина и сахара в крови.
• Комбинация Бипрол + Амлотоп не вызывает побочных эффектов, является эффективной и безопасной и может быть рекомендована для лечения больных АГ.