М. Н. Селюк, профессор кафедры терапии
Украинской военно-медицинской академии, г. Киев

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти и инвалидизации трудоспособного населения во всем мире. Самую многочисленную группу больных ИБС составляют пациенты с различными формами стенокардии. Заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов, а частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) в этой группе составляет более 2–3% в год. Известно, что развитие механизмов, приводящих к ишемии миокарда, наступает значительно раньше появления первых клинических проявлений, поэтому с целью профилактики развития заболевания у людей в определенном возрасте становится обязательным мониторирование спектра липидограммы и углеводного обмена.

Ишемией называется несоответствие потребности сердца в кислороде и его доставки. Традиционно развитие бляшки начинается с медленного закрытия просвета сосуда и приводит к ишемии. Однако после внедрения в клиническую практику внутрикоронарного УЗИ стало известно, что помимо внутрисосудистых бляшек существуют и бляшки, растущие снаружи сосуда. Именно последние являются наиболее неблагоприятными, потому как на фоне адекватной доставки кислорода к сердцу при формировании атеротромбоза становятся причиной развития тяжелейших осложнений, таких как ИМ и инсульт.

Диагностика ИБС включает в себя оценку клинических проявлений, ЭКГ критериев ишемии, повреждения и некроза миокарда, биохимических маркеров повреждения. Рекомендуемые лабораторные исследования при ИБС представлены в табл. 1, инструментальные исследования – в табл. 2.

Лечение ИБС согласно рекомендациям 2013 ESC

Терапия ИБС основана на двух направлениях: влияние на прогноз заболевания и устранение симптомов. Препаратами первой линии для устранения симптомов остаются нитраты короткого действия как средства «немедленного реагирования» и β-блокаторы или антагонисты кальция (АК) для урежения ЧСС.

Одним из имеющих большую доказательную базу представителей класса β-блокаторов является бисопролол (Бипрол), уже в первых исследованиях продемонстрировавший влияние на уменьшение количества и продолжительности эпизодов ишемии. Позже было доказано преимущество бисопролола в исследовании, сравнивавшем эффективность β-блокаторов и статинов в отношении уменьшения атеромы. Кроме того, по данным Poldermans D. et al, бисопролол на 61% снижает риск смерти и ИМ у пациентов с ИБС. В исследовании Gosse P. et al. (1990) были получены данные о большей эффективности бисопролола в отношении уменьшения массы левого желудочка в сравнении с эналаприлом (11 против 7% соответственно).

Среди АК широкое распространение получили представители 3-го поколения, в частности амлодипин (Амлотоп) как препарат с очень хорошим профилем переносимости, обеспечивающий снижение потребности в нитратах. По данным исследования PREVENT, препарат способен снизить частоту госпитализаций в связи с нестабильной стенокардией/сердечной недостаточностью (СН) и реваскуляризаций миокарда на 35%. Результаты исследования CAMELOT продемонстрировали способность амлодипина предотвращать прогрессирование атеросклероза и новые случаи инсультов.

Комплексная терапия с включением бисопролола и амлодипина обеспечивает адекватный контроль артериального давления у 82% пациентов с АГ, а также кардиопротективный эффект за счет снижения давления и ЧСС.

Кардиопротекция при ИБС

Известно, что основным источником энергии в условиях отсутствия ишемии являются свободные жирные кислоты (СЖК), при окислении которых происходит образование АТФ. В условиях же ишемии, при недостаточном снабжении клеток кислородом в клетках накапливаются недоокисленные активные формы жирных кислот, разрушающие клеточные мембраны и блокирующие доставку АТФ к органеллам клетки.

История применения миокардиальных цитопротекторов насчитывает не один десяток лет. Попытки воздействия на метаболизм кардиомиоцитов предпринимались неоднократно, однако использовавшиеся ранее для этой цели препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ и др.) себя не оправдали.

В настоящее время в Европейских рекомендациях представлен препарат триметазидин (Римекор), который способен «переключить» метаболизм клетки с окисления жирных кислот на гликолиз, продлевая его и тем самым сохраняя жизнеспособность клетки.

В отличие от антиангинальных препаратов первой линии, триметазидин не влияет на гемодинамические параметры, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления и показателей ЧСС, но при этом он улучшает энергетический метаболизм. Эффективность триметазидина была доказана в 29 клинических испытаниях с участием почти 5 тыс. пациентов. Благодаря улучшению метаболических процессов в сердце препарат оказывает положительное влияние на функцию левого желудочка у пациентов с СН.

Основными преимуществами Римекора являются его способность уменьшать частоту приступов стенокардии, отсутствие резких колебаний артериального давления на фоне его приема, уменьшение потребности в нитратах, повышение толерантности к физической нагрузке, высокая приверженность пациентов к терапии благодаря удобству применения. Римекор назначается взрослым в качестве дополнительной терапии для симптоматического лечения стабильной стенокардии, которая недостаточно контролируется, или при непереносимости антиангинальных препаратов первой линии.

Другим препаратом, препятствующим накоплению в клетках избытка жирных кислот, является мельдоний (Кардионат), ингибирующий синтез карнитина и транспорт жирных кислот через клеточные мембраны. Кроме того, препарат также способствует активации гликолиза как альтернативного пути получения энергии в условиях ишемии. Таким образом, Кардионат обладает метаболическим, кардиопротективным, антиангинальным, антигипоксическим и адаптогенным действием.

Доказательная база мельдония довольно обширна. Так, А. В. Кузнецовой
и А. Т. Тепляковой (г. Томск, 2007) было показано снижение функционального класса стенокардии на фоне добавления Кардионата к стандартной антиангинальной терапии. В исследовании М.Е. Стаценко и соавт. (г.Волгоград) добавление Кардионата к базисной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ассоциировалось с повышением толерантности к физической нагрузке. Также было показано, что Кардионат в составе комплексной терапии ХСН способствует предотвращению прогрессирования сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом. Доказана также антиишемическая эффективность препарата в замедлении прогрессирования многососудистого атеросклероза коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования (А. Т. Тепляков, г. Томск). По данным ОЭКТ с 199Tl-хлоридом, после 3-недельной курсовой терапии Кардионатом улучшилась перфузия как в областях с нарушенным коронарным кровотоком, так и в других отделах миокарда левого желудочка.

Кроме того, Кардионат оказывает выраженный эффект у пациентов с астенией, что проявляется в виде повышения работоспособности, уменьшения симптомов психического и физического перенапряжения.

Таким образом, включение Кардионата в терапию больных с ХСН:

— повышает толерантность к физической нагрузке и уменьшает функциональный класс ХСН;
— способствует улучшению качества жизни;
— оказывает положительное воздействие на структурно-функциональные параметры сердца, способствуя увеличению фракции выброса левого желудочка;
— способствует улучшению функционального состояния почек – достоверно снижает количество пациентов с истощенным функциональным почечным резервом;
— оказывает благоприятное влияние на углеводный обмен за счет снижения инсулинорезистентности;
— положительно влияет на липидный обмен – способствует более выраженному снижению уровня триглицеридов;
— имеет хороший профиль переносимости и безопасности.

Выводы

Учитывая многофакторность этиологии, терапия больных ИБС должна включать комплекс мер, направленных как на устранение симптомов, так и на улучшение прогноза и кардиопротекцию. Использование широкого спектра современных лекарственных средств с доказанными эффективностью и безопасностью способствует предотвращению осложнений заболевания, улучшению качества и продлению жизни пациентов.