Г. А. Ажбенова, врач-кардиолог Городской поликлиники № 2, г. Шымкент

Сердечно-сосудистые заболевания, среди которых особую роль занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной заболеваемости и смертности пациентов. Предполагается, что сердечно-сосудистые заболевания будут основной причиной смертности к 2020 г., оставаясь важнейшей медицинской проблемой в ХХI веке.

Пациенты с ИБС относятся к категории больных очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и требуют комплексного подхода к назначению лечения и коррекции факторов риска. В ряде исследований было установлено, что частота сердечных сокращений (ЧСС) покоя – это фактор риска, и доказано ее влияние на продолжительность жизни и прогноз кардиологических пациентов. Так, в исследованиях ONTARGET/TRANSCEND показано, что уровень ЧСС в покое >76 уд./мин связан с более ранним развитием инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и кардиальной смерти. В исследовании BEAUTIFUL продемонстрирована более высокая частота кардиоваскулярных осложнений у лиц с ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка сердца при исходном уровне частоты синусового ритма >70 уд./мин по сравнению с теми, кто имел меньший уровень ЧСС. Полученные результаты способствовали изменению взглядов на роль контроля ЧСС в лечении больных со стабильной стенокардией и утверждению этого направления терапии в качестве важного аспекта ведения таких пациентов, что отражено в современных международных и европейских рекомендациях.

Во всех руководствах по лечению больных со стабильной стенокардией в настоящее время рекомендовано снижение ЧСС покоя до 55–60 уд./мин. Согласно рекомендациям американских экспертов, у пациентов с тяжелой стенокардией ЧСС можно снижать до уровня <50 уд./мин при условии отсутствия симптомов, связанных с брадикардией, и возможности контролировать состояние больного. Однако контроль ЧСС даже в развитых странах остается сегодня на низком уровне, о чем свидетельствуют результаты крупного регистра CLARIFY, в котором участвовали 45 стран и более 33 тыс. пациентов с ИБС. Согласно результатам исследования CLARIFY, средняя ЧСС в общей популяции больных составила 68,3 уд./мин, что превышает рекомендуемый уровень этого показателя для пациентов со стенокардией. Более того, 41% участников регистра имели уровень ЧСС >70 уд./мин на фоне терапии β-блокаторами (ББ). Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют, что ЧСС определяет не только качество, но и продолжительность жизни пациентов со стенокардией, пишут разработчики Индекса риска смертности (Cooper clinic Morfality Risk index).

Таким образом, результаты регистра CLARIFY демонстрируют неудовлетворительную ситуацию, сложившуюся в настоящее время в области лечения пациентов со стабильной стенокардией и, в частности, в отношении контроля ЧСС. Между тем сегодня существуют современные схемы ЧСС-снижающей терапии, которые повышают вероятность достижения и удержа- ния целевого уровня ЧСС в большинстве случаев.

Кроме ББ, для контроля ЧСС с целью уменьшения симптомов заболевания и улучшения прогноза в европейских рекомендациях представлен новый класс препаратов – ингибиторы If-каналов синусового узла, единственным представителем которого является ивабрадин (Кораксан®). Селективное снижение ЧСС без влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, возможность дополнительного снижения ЧСС и удержания ее целевых цифр при добавлении ивабрадина к терапии ББ позволяют рассматривать данную тактику лечения как прогрессивное направление в улучшении контроля ЧСС в реальной клинической практике.

Кроме того, сочетанное применение ивабрадина и ББ обеспечивает улучшение всех параметров теста с физической нагрузкой у пациентов со стабильной стенокардией, что было продемонстрировано, в частности, в международном исследовании ASSОCIATE.

В этом исследовании назначение ивабрадина в дополнение к терапии ББ атенололом способствовало существенному (почти в 2 раза) и достоверному увеличению по сравнению с монотерапией ББ общей продолжительности физической нагрузки, времени нагрузки до возникновения приступа стенокардии, времени до наступления лимитирующей стенокардии, а также времени до наступления депрессии сегмента ST >1 мм. Учитывая, что добавление к ББ антагонистов кальция или нитратов, по некоторым данным, приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке только на 5–10%, результаты, полученные при лечении ивабрадином, выглядят более чем впечатляюще.

Данные исследований с ивабрадином свидетельствуют о его влиянии не только на ЧСС, но и на частоту кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ИБС. В исследовании BEAUTIFUL в группе больных со стенокардией с исходной ЧСС >70 уд./мин ивабрадин снижал частоту госпитализаций по поводу ИМ и нестабильной стенокардии на 22%, частоту развития фатального и нефатального ИМ – на 35%, потребность в коронарной реваскуляризации – на 30%.

На базе поликлиники №2 г. Шымкента было проведено небольшое исследование, целью которого было изучить эффективность ивабрадина в достижении антиангинального и антиишемического действия в условиях реальной клинической практики у амбулаторных пациентов с симптомами стабильной стенокардии. В исследовании участвовали лица с верифицированной ИБС, стабильной стенокардией II–III функционального класса (ФК), частотой приступов стенокардии более трех в неделю, плохо контролируемой ЧСС (≥70 уд./мин). Все пациенты получали базовую антитромбоцитарную, гиполипидемическую, кардиопротекторную (ингибиторы АПФ), антиангинальную и ЧСС- снижающую терапию с использованием ББ как минимум на протяжении 1 мес до начала исследования. Средний возраст пациентов
составил 57,5 лет.

Материал и методы

Обследовано 16 пациентов со стабильной стенокардией II–III ФК, в возрасте 52–63 лет (средний возраст – 57,5 лет). У 6 пациентов зарегистрирован ИМ в анамнезе. Все пациенты получали антиагреганты, статины, нитраты, β-адреноблокаторы. К стандартной терапии был добавлен ивабрадин (Кораксан®) по 5 мг 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3–4 недель, затем по 7,5 мг 2 раза в день (утром и вечером) еще 8 недель. Эффективность антиангинальной терапии оценивали через 1 и 3 месяца по следующим критериям: достижение целевой ЧСС и уменьшение частоты приступов стенокардии.

Через 1 месяц терапии было достигнуто достоверное урежение ЧСС с 75 до 67 уд./ мин на дозе ивабрадина 10 мг в сутки, а также в 2 раза увеличилось количество пациентов с частотой приступов в неделю менее трех по сравнению со стартовыми данными (на момент включения в исследование).

Через 3 месяца наблюдения 80% пациентов достигли целевого уровня ЧСС. В ходе исследования отмечен выраженный антиангинальный эффект ивабрадина, который реализовался в снижении частоты приступов стенокардии в 3 раза (с 6,3 до 2,2 в среднем в неделю). Средняя ЧСС в процессе лечения ивабрадином снизилась с 75 до 64 уд./мин. Антиишемическая эффективность ивабрадина в сочетании с ББ также была подтверждена результатами теста с физической нагрузкой: пороговая мощность нагрузки увеличилась с 52,2±2,8 до 68,8±3,6 Вт (р<0,001), время до возникновения депрессии ST на 1 мм увеличилось с 330±18 до 450±24. Таким образом, в распоряжении врачей в настоящее время имеется эффективная и простая комбинация ивабрадина с ББ, с помощью которой можно улучшить результаты лечения пациентов со стабильной стенокардией как повышая качество их жизни, так и улучшая прогноз.

Выводы

1. Больные ИБС имеют очень высокий риск кардиоваскулярных событий; основными целями лечения пациентов со стабильной стенокардией являются снижение риска и минимизация или устранение симптомов.
2. Адекватный контроль ЧСС способствует снижению риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов со стабильной стенокардией и является важным аспектом ведения таких больных.
3. Неудовлетворительный контроль ЧСС на фоне применения ББ обусловливает необходимость оптимизации терапии путем более жесткого контроля ЧСС с помощью ивабрадина в сочетании с ББ в лечении пациентов со стабильной стенокардией, что обеспечивает достижение целевой ЧСС, уменьшение выраженности ишемии и симптомов стабильной стенокардии, снижает риск развития коронарных событий.
4. Сочетанное применение ивабрадина и ББ дает выраженные клинические преимущества для пациентов с хроническими формами ИБС на амбулаторном приеме при высокой безопасности такой комбинации.

Список литературы находится в редакции