А. Э. Багрий, д. м. н., профессор, Е. В. Щукина, к. м. н., О. А. Приколота, к. м. н.,
А. В. Приколота, Донецкий национальный медицинский университет

Крупные клинические исследования, проведенные за последние десятилетия в области изучения сердечно-сосудистых заболеваний, способствовали существенному прогрессу в их диагностике, оценке, лечении и профилактике. Этот прогресс в полной мере коснулся и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Несмотря на это, прогноз при ХСН продолжает оставаться крайне неблагоприятным.

Не подлежит сомнению, что лечение пациентов с ХСН по-прежнему представляет достаточно сложную задачу, основные цели терапии включают уменьшение риска сердечно-сосудистых (СС) осложнений и улучшение качества жизни. Одним из важных недавних достижений в лечении обсуждаемого контингента больных является использование ивабрадина для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) с синусовым ритмом (у подобных пациентов применение ивабрадина в крупном рандомизированном контролируемом исследовании SHIFT было ассоциировано как с уменьшением степени выраженности клинических проявлений ХСН, так и с замедлением ремоделирования ЛЖ, улучшением фракции его изгнания, уменьшением дилатации ЛЖ, улучшением прогноза).

Среди ЧСС-снижающих препаратов у лиц с ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ обычно используются β-адреноблокаторы (ББ) и ивабрадин*. Во многих случаях комбинированное применение Кораксана с ББ представляется оптимальным вариантом ЧСС-снижающей стратегии, что продемонстрировано в целом ряде недавно опубликованных сообщении?. В настоящем сообщении представлены данные проспективного открытого клинического исследования, целью которого было сравнить результаты сочетанного титрования ивабрадина (Кораксана) + ББ (n=36) и изолированного титрования ББ (n=33) у постинфарктных больных с ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом.

У всех пациентов, вошедших в исследование, отмечалась ХСН II–III функционального класса (ФК) по NYHA, фракция изгнания ЛЖ у всех была менее 40% при ЧСС ≥70 уд/мин. До включения в исследование все пациенты по различным причинам в течение не менее 2 мес не получали ББ. В группе пациентов, где использовалось сочетанное титрование Кораксана (ивабрадина) и ББ, с 1–2-го дня начала титрования ББ к лечению добавлялся Кораксан в начальнои? дозе по 5 мг 2 раза в день, в последующем, через 1 мес, при сохранении ЧСС ≥70 уд/мин дозу Кораксана увеличивали до 7,5 мг 2 раза в день (то есть 15 мг/сут). Продолжительность наблюдения составила 5 мес.

Были достигнуты следующие результаты:

• Сочетанное титрование Кораксана привело к более существенному достоверному снижению ЧСС, а также приросту дистанции 6-минутной ходьбы и увеличению фракции изгнания ЛЖ (все p<0,05).
• Большее количество пациентов, принимавших комбинацию Кораксана с ББ (58%), достигли улучшения функционального состояния как минимум на один функциональный класс NYHA по сравнению с больными, у которых ББ титровался изолированно (36%) (p<0,05).
• Период титрования ББ составил 1,9±0,4 мес в группе Кораксан + ББ и 2,8±0,6 мес в группе изолированного титрования ББ (p<0,05). Причем пациенты, получавшие Кораксан + ББ, достигли более высокой дозы карведилола к концу наблюдения (37,8±16,3 мг/сут) по сравнению с больными, которым титровали только карведилол (30,9±15,3 мг/сут). Несмотря на более низкую достигнутую дозу карведилола у пациентов, которым титровали только карведилол, к концу наблюдения систолическое артериальное давление в этой группе было достоверно ниже, чем в группе участников, получавших Кораксан + ББ (p<0,05).
• Переносимость ББ: в 6 случаях пациенты отмечали мышечную или общую слабость и в 2 случаях – преходящую обструкцию бронхов, эти побочные эффекты были выражены незначительно и не потребовали отмены препарата.
• Переносимость терапии Кораксан + ББ: в 3 случаях отмечалось снижение ЧСС покоя до уровня 40–50 уд./мин, которые не сопровождались развитием синкопе или изменений проводимости. Этот эффект был преходящим и не потребовал отмены ивабрадина ни у одного из пациентов.

Данное исследование имеет несомненные ограничения, главными из которых являются его открытый протокол (без рандомизации), а также небольшое количество участников. Безусловно, требуется дальнейшее изучение такого лечебного подхода в более крупных и продолжительных исследованиях.

Несмотря на эти ограничения, по всей вероятности изучавшийся вариант лечебной тактики (с практически одновременным назначением ББ и Кораксана с последующим их совместным титрованием) позволяет получить ряд достаточно важных преимуществ в сравнении с изолированным титрованием ББ, которые будут ценными в условиях повседневной клинической практики. Такой подход позволит:

• обеспечить более ранний, но в то же время плавный и безопасный контроль ЧСС, что даст возможность на более раннем этапе улучшить гемодинамические условия функционирования ЛЖ, а это, в свою очередь, обеспечит более значительное улучшение переносимости физической нагрузки, а также уменьшение выраженности клинических проявлении ХСН;
• улучшить качество титрования ББ с сокращением периода титрования и достижением более высокой дозы ББ.

Статья печатается в сокращении
«Здоровье Украины», кардиовыпуск № 1, 2014

*В Казахстане ивабрадин зарегистрирован под торговым названием Кораксан®