Рентгенэндоваскулярная хирургия — один из перспективных и быстроразвивающихся разделов медицины в Казахстане. Минимальная инвазивность, малая травматичность и высокая эффективность этих операций обеспечивают им приоритет перед традиционными способами хирургической коррекции патологии сердца и магистральных сосудов, органов грудной и брюшной полостей, малого таза и черепа. Специалисты утверждают, что XXI век станет «золотым веком» рентгенэндоваскулярной хирургии. Газета «Здоровье Казахстана» предлагает читателям беседу на тему «Эндоваскулярное хирургическое лечение: возможности и преимущества» с Бауыржаном Косжановичем Ормановым, эндоваскулярным хирургом, заместителем главного врача по хирургии Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова, г. Алматы.

– Эндоваскулярная хирургия относится к малоинвазивному оперативному вмешательству. Бауыржан Косжанович, расскажите, пожалуйста, о ее истории. Кому эта идея впервые пришла в голову, и кто является первопроходцем эндоваскулярной хирургии в Казахстане?
– В Казахстане эндоваскулярная хирургия зарождалась у нас в Центре, который тогда назывался Центром экспериментальной хирургии. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова впервые внутрисердечные и ангиокардиографические исследования были проведены у пациентов кардиохирургического профиля еще в 1965 г. Рентгенэндоваскулярные хирургические вмешательства (РЭХВ) стали использоваться в лечении сердечно-сосудистой патологии с 1971 г. К настоящему моменту в Центре накоплен опыт проведения более 10 тыс. РЭХВ.

Качественно новый этап в развитии сосудистой хирургии в нашей республике начался с организации сосудистого отделения в составе кардиохирургического отделения, возглавляемого заслуженным деятелем науки, профессором В.С. Сергиевским (Приказ МЗ СССР от 4 ноября 1971 г. № 802 «О мерах по дальнейшему улучшению хирургической помощи больным с сосудистой патологией» и Приказ МЗ КазССР от 10 июля 1972 г. № 361 «Об организации сосудистого отделения в КазНИИ клинической и экспериментальной хирургии»).

Заведование новым клиническим подразделением института было поручено одному из первых кардиохирургов Казахстана, кандидату медицинских наук А. К. Измуханову. Трудно недооценить вклад в развитие сосудистой хирургии профессора
В. А. Джакупова, а у истоков развития эндоваскулярной хирургии стояли мои учителя доктор медицинских наук Д. Д. Поцелуев и кандидат медицинских наук А. А. Омаров.

С того периода наши специалисты проводили различные эндоваскулярные вмешательства: транскатетерная склероэмболизация варикоцеле, рентгенэндоваскулярная окклюзия при врожденных сосудистых заболеваниях, чрескатетерная деструкция надпочечника при супраренальной артериальной гипертензии, имплантация кавафильтра при ТЭЛА, баллонная вульвопластика при различных сосудистых патологиях, имплантация окклюдеров и другие.

Наш Центр старается быть лидером в эндоваскулярной хирургии. Недавно мы имплантировали аортальные биоклапаны 2 пациентам.

Интересна история мировой ангиохирургии. Вначале катетеры использовались только для диагностики. После случайного проведения диагностики – ангиографии пациенту с критической ишемией ноги, пациент почувствовал (после бужирования катетером сосуда), что состояние ноги улучшилось. Далее были придуманы специальные баллоны, предназначенные для восстановления проходимости сосудов.

Суть современной медицины сводится к тому, чтобы сделать операцию или лечебную манипуляцию менее болезненной, нанести как можно меньше травм, следовательно, причинить меньше боли, чтобы можно было провести эти вмешательства без наркоза. Всем указанным требованиям отвечает эндоваскулярная и интервенционная хирургия.

Вообще в истории развития медицины можно выделить несколько этапов развития. Первый – эпоха шаманизма (лечение обрядами и т. д.); второй – эра хирургии, изобретение наркоза ускорило ее развитие. Начальный этап развития хирургии можно назвать «органоудаляющей» эпохой медицины. Следующий период – «органозамещающая» эра, когда при хирургических вмешательствах органы или их части заменялись донорскими органами или протезами. Сейчас мы живем в «органосохраняющую» эпоху: с помощью малоинвазивной (эндоваскулярной) хирургии стараемся восстановить функцию органа для сохранения целостности организма.

Следующий этап связывают с клонированием: современной медицине осталось преодолеть морально-этическую сторону этого вопроса и научиться управлять ростом стволовых клеток. В свете последних открытий (Нобелевская премия 2013 г. в области физиологии) близок тот день, когда поврежденные органы будут заменяться органами, выращенными из собственных клеток пациента, взятых при рождении или до заболевания. Этот этап можно назвать эрой «органовыращивания».

История малоинвазивного оперативного вмешательства берет начало в глубокой древности. Еще за 3000 лет до н. э. египтяне выполняли катетеризацию мочевого пузыря, используя металлические трубки. В 1711 г. голландский физиолог H. Hales выполнил первую катетеризацию полости сердца у овцы с помощью трубок из латуни, стекла и гусиной трахеи. В 1844 г. французский физиолог E. Bernard проводил зондирование камер сердца у животных с записью внутрисердечного давления. В 1895 г. W. Roentgen открыл ранее неизвестные лучи, которые назвал Х-лучами. В 1896 г. русский ученый В.М. Бехтерев отметил: «Раз известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и отфотографированы in situ». Однако понадобилось более 30 лет, чтобы смелые предложения ученого были реализованы на практике.

Годом возникновения интервенционной кардиологии можно считать 1929 г., когда врач-интерн медицинского университета W. Frossman провел эксперимент на себе. Он ввел мочеточниковый катетер через локтевую вену в полость правого предсердия, а через 2 года описал первую в истории ангиографию, выполненную на самом себе. За эти дерзкие опыты он был уволен из клиники в городе Эберсвальд (Германия) и на всю жизнь лишился возможности заниматься кардиологией. По иронии судьбы после смерти W. Frossman в 1979 г. клиника в Эберсвальде близ Берлина стала называться его именем.

Ученые из США A. Courmand и D. Richards в 1941 г. впервые использовали сердечный катетер как диагностический инструмент. И в 1956 г., спустя 27 лет после эксперимента W. Frossman, они были номинированы на Нобелевскую премию за открытие: «Катетеризация сердца при патологических изменениях в системе кровообращения». Ученые предложили Нобелевскому комитету включить в список соискателей своего немецкого коллегу, отметив, что начали исследования под влиянием его работ, проведенных в 20–30-х гг. Предложение было принято комитетом. На церемонии вручения премии A. Courmand сказал слова, ставшие крылатой фразой: «Сердечный катетер был ключом в замке».

История эндоваскулярной хирургии насчитывает множество интересных биографических фактов, событий, часть из них стала просто историей, а другие привели к достижениям сегодняшнего дня.

В ближайшие годы мы можем ожидать совершенствования конструкции и технологии интервенционного оборудования. Катетерная техника достигла высокого уровня развития. Практически ежегодно возникают высокотехнологичные новшества, но только клинический опыт сможет определить место каждого метода в эндоваскулярной хирургии.

За последнее десятилетие коронарное стентирование стало ведущим стандартом в эндоваскулярном лечении ИБС. Однако успеху коронарного стентирования препятствует развитие рестеноза внутри стента в отдаленном периоде. Это основная проблема современной интервенционной кардиологии, поскольку увеличивается количество рестенотических поражений коронарных артерий. Лечение таких поражений параллельно устойчивому росту количества процедур стентирования в мире усложняет стентирование и ведет к значительному увлечению общей стоимости лечения пациентов.

– Эндоваскулярные вмешательства требуют совершенно новых навыков. Существуют ли виртуальные тренажеры для их закрепления? Насколько ситуации, которые моделируются на подобных тренажерах, сопоставимы с реальными условиями?
– Такие центры есть во всех медицинских центрах за рубежом. У нас такой центр расположен только в Астане. Содержание клиники и обслуживающего персонала требует больших затрат. В основном эндоваскулярные хирурги вынуждены обучаться за рубежом. У себя в Центре мы проводим мастер-классы по новым технологиям эндоваскулярной хирургии, а также обучаем молодых специалистов.

– Какие существуют методы эндоваскулярного вмешательства и от чего зависит выбор того или иного метода?
– Суть эндоваскулярной хирургии – это максимальное минимизирование агрессивности вмешательства. Например, если сравнить аортокоронарное шунтирование и чрескожное стентирование коронарной артерии, то в первом случае требуется стернотомия (разрез грудной клетки), подключение аппарата искусственного кровообращения, выделение вен из голени для формирования шунтов. Эта работа требует участия бригады кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов, младшего медицинского персонала и т. д.

При стентировании требуется один интервенционный кардиолог и младший медицинский персонал. Анестезиологи нужны при возникновении внештатных ситуаций. При обычных вмешательствах работа сводится только к назначению пациенту седативных препаратов. Имплантация стента проводится под местной анестезией, через пункцию бедренной или лучевой артерии. Сам стент подводится в место пораженного участка сосуда с помощью предварительно проведенного в сосуд проводника и специального катетера.

Такая же технология используется при стентировании периферических артерий. Стент – это сплав металлов, выполненный в виде сосудистого протеза, соответствующего внутреннему диаметру сосуда.

В настоящее время главным ограничивающим фактором для эндоваскулярных вмешательств является диаметр сосуда, через который доставляется то или иное устройство. Но с развитием новых технологий это перестанет быть преградой. Уже эндоваскулярно имплантируют биоклапаны в позиции аортального, легочного клапанов, эндопротезы в аорты при аневризмах – стент-графты. Эндоваскулярная хирургия универсальна: сосуды в организме есть везде, а значит, с помощью катетеров мы можем добраться до любого органа и устранить нарушения. Нет области хирургии, где в настоящее время не применялись бы эндоваскулярные вмешательства.

– Расскажите, пожалуйста, о показаниях и противопоказаниях к имплантации сосудистых стентов в периферических сосудах.
– Показания к стентированию периферийных сосудов по известным заболеваниям периферических артерий являются такими же, как для открытого вмешательства. В случае с нижними конечностями – это серьезная хромота, ишемия, сопровождающаяся болью в покое, незаживающие язвы нижних конечностей ишемического генеза и др. В случае с верхними конечностями – обмороки и головокружения с признаками подключичного стеноза (подключичный синдром обкрадывания) и ретроградного позвоночного оттока и др. Показания к имплантации сосудистых стентов в висцеральные артерии: брыжеечная ишемия (боли в животе после приема пищи, потеря веса, «пищевой страх») и стеноз более 70% верхней брыжеечной артерии; стеноз более 60% почечной артерии; трудно контролируемая гипертония при приеме 3 и более препаратов с/без повышения уровня креатинина и др. Что касается сонной артерии: большинство процедур стентирования сонной артерии проводятся в рамках клинических испытаний. Стент-терапия сонных артерий проводится пациентам с высоким операционным риском.

В соответствии с классификацией TASC II (Трансатлантический консенсус, 2007 г.) современная лечебная стратегия предполагает все более широкое использование эндоваскулярной хирургии периферических сосудов и на основе характера повреждения установлены рекомендации по методам их лечения.

– На каком уровне (сегменте) происходит изменение сосудов при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей? Какая нога чаще страдает этим недугом?
– Строгой закономерности нет. Тем не менее чаще страдает правая нога, видимо, это объясняется большей нагрузкой, приходящей на нее. Чаще поражается бедренная часть артерии. Также часто бывают поражены подвздошные артерии.

– В литературе отмечают стремительное внедрение метода эмболизации маточных артерий при миоме матки. При каких формах миомы наилучших результатов можно достичь с помощью эмболизации? Какие препараты для этого используются?
– Для эмболизации маточных артерий используют поливинилалкоголь. Это крошечные микросферы диаметром 700–900 μм.

– Насколько безопасен этот метод, не утечет ли крошечная сфера, эмбол, по кровотоку и не застрянет ли где-то в просвете сосуда как тромб? Как это предотвратить?
– Все зависит от ангиоархитектоники маточных артерий и опыта хирурга. Бывают случаи, когда из маточных артерий получают кровоснабжение и яичники, в таких ситуациях нужно стараться не закрыть эти артерии. В противном случае это может привести к некрозу яичника. Подавляющее большинство эмболов с током крови отправляются в сторону крупных сосудов, питающих миоматозные узлы, и прекращают кровоток там. Часть эмболов все же нарушает поступление крови из маточных артерий в сосудистую сеть матки (плотина), но сосудистая сеть матки остается свободной (так как эмболы в диаметре больше и не могут ее запломбировать). Эта сеть заполняется кровью из других источников (яичниковая артерия, широкая связка матки), а через несколько недель восстанавливается кровоснабжение маточной артерии (в обход плотины). В миоматозных узлах такое восстановление невозможно, так как их система кровоснабжения порочна и не имеет механизмов восстановления собственной сосудистой сетью. Однако мы должны учитывать, что при любой операции, будь то большая или малая хирургия, всегда есть вероятность получить те или иные осложнения. Но следует понимать, что причины осложнений бывают разные:
1) неопытность оперирующего хирурга;
2) анатомо-физиологические особенности организма пациента;
3) осложнения, которые поддаются медикаментозной коррекции.

Все мифы о том, что ЭМА (эмболизация маточных артерий) – небезопасная операция, распространяют либо те, кто никогда не видел и не понял суть данной методики лечения миомы матки, либо те коллеги, которые до сих пор орудуют скальпелем, удаляя миому и часть матки. В последнем случае женщина подвергается огромному риску оказаться бесплодной.

В 2011 г. появились дополнительные доказательства безопасности ЭМА для функции яичников. Американские коллеги из Клиники университета Джорджтауна на большом клиническом опыте убедительно доказали отсутствие признаков нарушения функции яичников в случае даже полной эмболизации яичниковых артерий.

С 2007 г. в нашем Центре выполнено более 200 ЭМА и не было случаев некроза матки или яичника, каких-либо других осложнений, которые привели бы к негативным последствиям.

– Как больные переносят указанные эндоваскулярные вмешательства?
– В некоторых случаях после операции больной даже не понимает, какую сложную и объемную операцию ему провели. Ему кажется, что ничего не сделано. Как мне сказал один пациент: «Что вы сделали? Поковыряли, и это все?» Он не понял, что с помощью катетера, который ввели в бедренную артерию, мы добрались до сосудов сердца, открыли закупоренную артерию и установили стент. Или взять установку окклюдеров: пациенты также не чувствуют их.

В некоторых случаях, в особенности в экстренных ситуациях, например, при остром коронарном синдроме, когда происходит ишемия миокарда (тромб в просвете коронарного сосуда), после тромбэкстракции и восстановления его проходимости пациент сразу чувствует облегчение и отмечает уменьшение или даже исчезновение болей за грудиной. То же самое происходит при стентировании сосудов нижних конечностей. Представьте пациента с критической ишемией ноги, все врачи в районах предлагают ампутировать ногу. Из-за невыносимой боли он не спит ночами, ему больно ходить, больно лежать. Обезболивающие препараты дают временный эффект, а иногда боль купируется только с помощью наркотических анальгетиков. Пациент, измученный болью и страхом лишиться ноги, после стентирования артерии на следующий день благодарит врача. Это особенная благодарность, которую невозможно описать словами, нужно услышать собственными ушами, почувствовать ее глубину. В такие особенные минуты убеждаешься в том, что выбрал правильный путь в жизни, гордишься своей профессией.

В отличие от стентирования, при эмболизации, наоборот, послеоперационный период болезненный, но с помощью обезболивающих можно облегчить состояние больного, интенсивность боли в течение 2 суток снижается и боль проходит.

– Скажите, пожалуйста, что такое окклюдер.
– Окклюдер – это специальное устройство, предназначенное для закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца. Окклюдеры делают из проволоки никель-титанового сплава с памятью формы. Каждый окклюдер состоит из нитиноловой проволочной сетки (никель-титановый сплав) в форме двух плоских дисков, соединенных перешейком. Диаметр соответствует размеру дефекта межпредсердной перегородки, они имеют полиэфирные тканевые вставки и разработаны так, чтобы закрыть отверстие и чтобы после размещения они служили основой для роста ткани через окклюдер.

– Если при миоме матки происходит разрастание патологических сосудов, то при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей происходят патологические изменения в самих сосудах. Скажите, пожалуйста, контрастируя сосуд, сталкивались ли с индивидуальными вариациями разветвления артерии?
– Во-первых, есть вариации норм в разветвлении артерии, в особенности в вариациях отхождения ветвей дуги аорты. В патологических ситуациях, когда идет окклюзия основной артерии, организм пытается компенсировать нехватку кровотока в органе (конечности) увеличением ангиогенеза, то есть образованием новых сосудов, так называемых коллатералей. В нормальном состоянии коллатерали спавшиеся и не развитые, но как только закрывается основной сосуд, это становится сигналом к открытию и развитию коллатералей.

– Какова длительность реабилитационного периода и критерии успешности операции?
– Длительность реабилитации минимальна. Обычно уже в первые сутки после восстановления проходимости артерии конечности можно ходить и возвращаться к привычной жизни. Главное – соблюдать режим, в особенности принимать антикоагулянты. В случае диабетической стопы многое зависит от эндокринолога и хирурга, которые в дальнейшем будут реабилитировать пациента. Язва на стопе после стентирования сосуда при хорошем уходе может зажить в течение месяца.

– Бауыржан Косжанович, пациенты после эндоваскулярных операций регулярно принимают антикоагулянты. Как врач-стоматолог хочу спросить: если потребуется удаление зуба, нужны ли какие-то специальные подготовительные мероприятия? Каково влияние антикоагулянтной терапии на организм в долгосрочной перспективе?
– Прием двойной антикоагулятной терапии после стентирования коронарных артерий крайне важен для безопасности пациента. Особенно первые 3 месяца, когда стент еще выделяет лекарства и долго остается голым в просвете сосуда. Выделение лекарства стентом постепенно уменьшается, и примерно к 6-му месяцу он зарастает неоинтимой. При отмене антиагрегантов всегда есть вероятность острого тромбоза ранее установленного стента. Так, при луночковом кровотечении можно справиться, используя дополнительные методы гемостаза, а тромбоз стента может привести летальному исходу. Поэтому я категорически против отмены плавикса и аспирина при удалении зуба. Не отменяйте препараты, от которых зависит жизнь пациента, лучше уделить больше внимания гемостазу лунки зуба.

– Бауыржан Косжанович, недавно Вас назначили заместителем главного врача ННЦХ по хирургии, мы желаем всегда сохранять свежесть мыслей и чуткость, с которой Вы воспринимаете человеческий переживания, и, конечно, прекрасных перспектив в избранном направлении!

Подготовила Нурзада Масалина