В. Ю. Богачев, д. м. н., профессор. исполнительный секретарь Ассоциации флебологов России, член Международного компрессионного клуба,
Американской венозной академии, Европейского общества
сосудистых хирургов и ангиологов и Международного союза флебологов

Хирургическое вмешательство в различных модификациях служит наиболее радикальным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) это, как правило, комбинированная флебэктомия. В рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) и платной флебологической помощи, напротив, преимущественно используется облитерация варикозных вен in situ.

Одной из главных задач врача, проводящего подготовку пациента с ВБВНК к хирургическому вмешательству, должно быть снижение класса хронического заболевания вен (ХЗВ), а также адаптация венозной и лимфатической систем к предстоящей операционной травме.

Актуальность предоперационной подготовки подтверждают результаты многочисленных эпидемиологических исследований, согласно которым более половины российских пациентов на момент хирургического вмешательства имеют декомпенсированные и осложненные формы варикозной болезни. Хирургический «героизм» в таких условиях оборачивается для больного гнойно- некротическими осложнениями, лимфореей, косметическими и функциональными потерями.

Очевидно, что целенаправленная, патогенетически обоснованная флеботропная терапия позволяет не только снизить выраженность хронической венозной недостаточности (ХВН), но и сократить частоту послеоперационных осложнений.

Справедливость этого положения подтверждает ряд клинических исследований. Одно из первых исследований, посвященных периоперационной флеботропной терапии, проведено в Чешской Республике, когда в 15 медицинских центрах 181 пациенту в возрасте от 18 до 60 лет был выполнен стриппинг большой подкожной вены бедра на одной нижней конечности. После рандомизации 92 пациента за 14 дней до и в течение 14 дней после флебэктомии получали микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в суточной дозе 1000 мг (1 таблетка 2 р./сут). 89 пациентов составили контрольную группу. На 4-е сут послеоперационного периода в основной группе 96% пациентов не нуждались в приеме анальгетиков, в то время как в группе контроля 12,5% больных продолжали получать обезболивающие препараты. Кроме того, у пациентов, получавших МОФФ (Детралекс), на 7-е сут послеоперационного периода площадь кровоизлияний (экхимозов) в зоне хирургического вмешательства была достоверно меньше (110 против 131 см2, p<0,001), а интегральный показатель качества жизни, определяемый с помощью болезнь-специфического опросника CIVIQ, оказался на 18% выше (62% в основной группе против 44% в контрольной группе).

В 2006 г. в Российской Федерации было проведено схожее по дизайну мультицентровое рандомизированное исследование, получившее название ДЕФАНС (ДЕтралекс – оценка эФфективности и безопАсНоСти при комбинированной флебэктомии). В исследование ДЕФАНС вошли 245 женщин в возрасте от 25 до 60 лет, перенесших стриппинг большой подкожной вены на бедре по поводу варикозной болезни одной из нижних конечностей, соответствующей клиническому классу С2S (S – наличие субъективных жалоб) международной классификации СЕАР.

200 пациенток, рандомизированных в основную группу, получали МОФФ (500 мг 2 р./сут) за 2 нед до операции и в течение 4 нед после нее. В контрольной группе (n=45) флеботропные средства не использовали вообще.

При обработке результатов исследования оказалось, что при схожих показателях качества жизни у всех пациенток, включенных в исследование, площадь послеоперационных кровоизлияний у получавших МОФФ на 7-е, 14-е и 30-е сут послеоперационного периода была достоверно меньше (p<0,05). Максимальные различия, составившие 70% в пользу основной группы, были зафиксированы на 30-е сут после операции (см. рис.).

Еще одним важным показателем, характеризующим комфортность послеоперационного периода, служит болевой синдром. На 7-е сут после флебэктомии его интенсивность у пациентов основной группы составила 2,9±0,2 балла против 3,5±0,1 балла в группе контроля (p<0,05). При дальнейшем наблюдении – к 14-м сут – болевой синдром постепенно уменьшался и к концу наблюдения практически полностью исчез.

Интересно, что пациенты, получавшие МОФФ, демонстрировали более высокую толерантность к статическим нагрузкам, меньшую выраженность послеоперационного отека и дискомфорта в оперированной конечности.

А. А. Шульц и соавт. обобщили результаты хирургического лечения 65 пациентов с варикозной болезнью, у которых были отмечены наличие продолжительного рефлюкса по стволу большой подкожной вены и выраженный варикозный синдром. Авторы разделили больных на 3 группы: контрольная (n=20), в которой флебопротекторы не назначались; 1-я основная группа (n=22), где в периоперационном периоде была назначена МОФФ в стандартной дозировке (1000 мг/сут) и 2-я основная группа (n=23), пациенты которой в послеоперационном периоде первые 7 сут получали 3000 мг/сут, а затем – 1000 мг/сут МОФФ.

После обработки результатов у пациентов 1-й и 2-й основных групп были зафиксированы значимые позитивные отличия от больных из группы контроля. При этом отмечено, что респонденты, получавшие «ударную» дозу МОФФ, невзирая на значимо большую операционную травму, уже к 5-м сут не испытывали дискомфорта, ограничивающего их бытовую и социальную активность. В этой же группе по данным УЗИ были зафиксированы минимальные отек и воспалительные изменения в подкожно-жировой клетчатке.

Авторы сделали вывод о полезности назначения МОФФ в послеоперационном периоде, подчеркивая, что в стандартной дозировке (1000 мг/сут) МОФФ уменьшает нежелательные проявления послеоперационного периода, но, тем не менее, достоверно не влияет на сроки реабилитации пациентов. В то же время, прием «ударной» суточной дозы (3000 мг) МОФФ в течение 7 дней значимо улучшает течение послеоперационного периода и обеспечивает быстрейшую реабилитацию.

Следует отметить, что флеботропная терапия в пред- и послеоперационном периоде постепенно становится modus operandi в практике специализированных европейских флебологических клиник.

Так, Р. Pitalluga – основоположник нового направления в хирургическом лечении варикозной болезни, получившего название ASVAL (Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Local anesthesia) – рекомендует назначать МОФФ в течение 3–6 мес послеоперационного периода. Р. Pitalluga считает, что благодаря ряду специфических и плейотропных терапевтических эффектов МОФФ не только нивелирует последствия операционной травмы, но и благодаря доказанному венотонизирующему эффекту способствует уменьшению диаметра и восстановлению дееспособности сохраненных в результате ASVAL поверхностных вен.

Из клинической фармакологии известно понятие «синергизм лекарственных веществ», подразумевающее одновременное действие в одном направлении двух или нескольких веществ, обеспечивающее более высокий общий эффект, чем действие каждого из них в отдельности. В последние годы понятие синергизм стали использовать по отношению к разнородным лечебным методикам.

Так, F. Allaert и соавт. на примере 2862 пациентов с ВБВНК С1S–С3S клинических классов по CEAP, пролеченных в 2 флебологических центрах Франции, продемонстрировали выраженный синергизм флебосклерозирующего и флеботропного лечения (МОФФ 1000 мг/сут в течение месяца) в отношении основных симптомов ХЗВ.

Еще одним подтверждением целесообразности периоперационной флеботропной терапии при ВБВНК служит исследование DECISION, которое было проведено в 8 клинических центрах РФ в период с 27.01 по 21.09.2011. В исследование были включены 230 пациентов (52 мужчины и 178 женщин) в возрасте от 20 до 62 лет (43,1±10,7) с показаниями для эндоваскулярного лечения варикозной болезни одной нижней конечности (C2–4sEpPr по CEAP), давшие информированное согласие на участие в исследовании. Принципиальным критерием включения служило наличие не менее трех симптомов, связанных с ХЗВ.

Дизайн исследования предполагал на первом визите к врачу (В1) регламентированное протоколом клиническое обследование пациента и его рандомизацию в основную или контрольную группу. Второй (В2) и третий (В3) визиты планировались соответственно через 2 и 4 нед после проведения эндоваскулярного лечения.

Все 230 пациентов, включенных в исследование, были разделены на 2 группы. В основную группу, Д+, вошло 126 человек, которым в качестве средства фармакологической защиты за 2 нед до предполагаемого эндоваскулярного вмешательства и в течение 4 нед после него была назначена МОФФ в стандартной суточной дозировке 1000 мг. 104 больных были рандомизированы в контрольную группу, Д–, где осуществлялось стандартное послеоперационное ведение – бандажирование оперированной конечности с помощью компрессионных бинтов или медицинского трикотажа.

Клиническая шкала тяжести ХЗВ – VCSS – служит неотъемлемой частью классификации СЕАР и предназначена для динамической оценки течения заболевания.

Исходные средние значения VCSS для пациентов, рандомизированных в МОФФ+ и МОФФ–, составили 4,2±2,1 и 4,0±2,1 соответственно (р=0,55), что свидетельствует об отсутствии значимых различий между основной и контрольной группами.

Сравниваемые группы пациентов МОФФ+ и МОФФ– не имели значимых различий по конституциональным признакам, факторам риска, характеру и тяжести заболевания, а также использованным методам эндоваскулярного лечения.

При оценке динамики суммы баллов по шкале VCSS отмечено ее статистически значимое снижение через первые 2 нед после эндоваскулярного лечения (визит В2) как во всей популяции в целом (p<0,00001), так и отдельно в группе МОФФ+ (p<0,00001), но не в группе МОФФ– (p=0,15).

Через 4 нед (В3) после эндоваскулярного вмешательства сумма баллов по шкале VCSS статистически достоверно снизилась как во всей популяции в целом (p<0,00001), так и отдельно в группах МОФФ+ (p<0,00001) и МОФФ– (p<0,00001). Уменьшение разницы по показателю VCSS вполне логично и легкообъяснимо. Это связано с естественной адаптацией пациентов контрольной группы и постепенным размыванием различий с пациентами МОФФ+ по критериям VCSS.

Что касается динамики глобального индекса качества жизни, то тут ситуация оказалась более сложной. При 2-м и 3-м визитах не было зафиксировано значимых различий в группах МОФФ+ и МОФФ–, хотя на графиках отмечается четкая дивергенция в пользу пациентов основной группы. В связи с этим можно предположить, что для получения статистически достоверных различий необходимо было увеличить либо число респондентов, либо длительность наблюдения.

Исследование DECISION было интересно и тем, что в нем впервые в российской практике была проведена сравнительная оценка ожиданий пациента и его удовлетворенности исходом лечения. Для этого был использован опросник Дарваля (Darvall), согласно которому респонденты на 1-м визите должны были в баллах оценить свои ожидания по исчезновению различных проявлений ВБВНК, а на 2-м и 3-м визитах зафиксировать достигнутый эффект. Например, на 3-м визите 95% пациентов основной группы были удовлетворены достигнутым эстетическим результатом. В контрольной группе этот показатель составил 82%.

Таким образом, исследование DECISION продемонстрировало, что прием МОФФ в периоперационном периоде достоверно снижает степень клинической тяжести заболевания (VCSS), а также оказывает синергическое с эндоваскулярным вмешательством действие на основные симптомы варикозной болезни. Важно, что и удовлетворенность пациентов результатами лечения значимо выше в группе, где был назначен флеботропный препарат.

С. И. Ларин и соавт. на основании результатов динамической компьютерной термографии продемонстрировали более быструю нормализацию температуры кожи и менее выраженный болевой синдром после эндовазальной лазерной облитерации у пациентов, получавших в течение 60 сут МОФФ, в сравнении с больными у которых использовали только компрессионную терапию. Авторы делают вывод о том, что МОФФ приводит к статистически значимому улучшению физического благополучия, что связано с уменьшением уровня воспалительных явлений в проекции облитерированных вен.

МОФФ является единственным флеботропным лекарственным препаратом, ускоряющим заживление венозных трофических язв. В связи с этим прием МОФФ рекомендован в рамках предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с тяжелыми формами ХВН, осложненными венозными язвами, которым планируется эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени.

Таким образом, представленный обзор и анализ клинических исследований убедительно демонстрирует, что периоперационная флеботропная терапия на примере микронизированной очищенной фракции флавоноидов (Детралекса) позволяет улучшать результаты как традиционных, так и эндоваскулярных методов лечения самой распространенной сосудистой патологии – ВБВНК.

Статья печатается в сокращении

Список литературы находится в редакции
«Русский медицинский журнал», № 36, декабрь 2012.