И. З. Гладчук, д. м. н., профессор, О. Я. Назаренко, Р. С. Вастьянов,
Одесский национальный медицинский университет,
Военно-медицинский клинический центр Южного региона Одессы, Украина

В гинекологической практике апоплексия яичника (АЯ) (apoplexia ovarii) занимает второе место среди причин внутрибрюшных кровоизлияний у женщин, уступая лишь случаям внематочной беременности [2].

Вместе с внедрением новых медицинских технологий в течение последних лет изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника в плане широкого применения малоинвазивных эндоскопических методов. Тем не менее применение диагностических лапароскопических вмешательств нельзя считать абсолютным решением вопроса диагностики и лечения этого заболевания. Это связано, в первую очередь, с тем, что не все клинические случаи яичниковых кровоизлияний требуют оперативного вмешательства.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) широко используется для оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, характеризует соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (ВНС) [3, 4]. Сегодня анализ ВСР – это интегральный метод оценки состояния механизмов регуляции в организме человека, он демонстрирует степень их напряжения, возникающего в ответ на альтерационное стрессорное влияние [5]. В литературе отсутствуют данные о применении анализа ВСР у пациенток с внутрибрюшными кровотечениями. Это побудило нас к проведению данного исследования.

Цель работы – анализ ВСР у пациенток с АЯ в зависимости от объема внутрибрюшного кровоизлияния для разработки дополнительных диагностических показаний относительно выбора того или иного метода лечения с учетом степени напряжения регуляторных систем организма.

Материалы и методы исследования

В работе проведен ретроспективный анализ диагностических мероприятий в условиях интраоперационно подтвержденной АЯ у 70 пациенток. Лапароскопию выполняли по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием моно- и биполярной электрохирургической техники. Клинические наблюдения проводили в клинике гинекологии Военно-медицинского клинического центра Южного региона Одессы (Украина) (ВМКЦ ЮР).

Средний возраст пациенток составлял 30±4 года – от 17 до 45 лет. С учетом объема внутрибрюшного кровоизлияния было выделено 3 группы больных: І группу составили 30 пациенток, объем внутрибрюшного кровоизлияния у которых не превышал 150 мл; ІІ группу – 20 пациенток с объемом гемоперитонеума от 150 до 500 мл; ІІІ группу – 20 больных с АЯ, объем кровоизлияния у которых превышал 500 мл. У 20 здоровых женщин в возрасте от 17 до 45 лет, проходивших диспансеризацию в ВМКЦ ЮР, определяли ВСР с помощью метода кардиоинтервалометрии (КИМ).

Анализ изменений ВСР у пациенток с АЯ проводили также с помощью этого метода [1, 3] по стандартной методике разработчиков программы (АОЗТ «Сольвейг», Украина). Использовали компьютерную программу «Система суточного мониторинга и анализа вариабельности сердечного ритма». Регистратор ритма ЭКС РР/24 фиксировали с помощью трех электродов к грудной клетке пациенток (I электрод – во втором межреберье, II электрод – под мечевидным отростком, ІІІ – на верхушке сердца). Как правило, измерения проводили в течение первых 2 ч. с момента поступления пациенток в клинику. Средняя продолжительность измерений составляла 2 мин, что, согласно регламентирующим методическим указаниям, является достаточным для получения объективных данных. После проведения измерений полученные данные обрабатывались на компьютере.

Для анализа измерений ВСР использовали такие показатели:

– SDNN – показатель суммарной вариабельности, характеризующий степень адаптивности ВНС;
– RMSSD – показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, рассчитывается по динамическому ряду расхождений значений последовательных пар кардиоинтервалов и не содержит медленноволновых составляющих сердечного ритма. Он определяет активность автономного контура регуляции, которая характеризуется высокочастотными колебаниями;
– LF – мощность симпатических волн (высокочастотной составляющей спектра);
– HF – мощность парасимпатических волн (низкочастотной составляющей спектра);
– LF/HF – индекс соотношения симпатических волн с парасимпатическими;
– ИБ (индекс Баевского) – показатель степени напряжения систем регуляции, который характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регуляции и рассчитывается на основании анализа графика распределения кардиоинтервалов – вариационной пульсограммы [5].

Все полученные данные были обработаны с помощью общепринятых в медикобиологических исследованиях параметрических и непараметрических методов статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Изменения основных параметров ВРС приведены в таблице. Видно, что у женщин с АЯ отмечается снижение показателя SDNN. Так, исследуемый показатель у женщин І группы был на 40% меньше контрольного (р<0,05). У пациенток ІІ и ІІІ групп этот показатель был соответственно в 2 и 2,7 раза меньше по сравнению с аналогичным у условно здоровых женщин (р<0,001, см. табл.). Очевидны существенные межгрупповые расхождения указанного показателя у пациенток с различными объемами кровопотери, которые наиболее выражены у пациенток ІІІ группы (р<0,05).

С помощью анализа ВСР мы в состоянии оценить степень напряжения компенсаторно-адаптационных механизмов у обследованного контингента пациенток. Зарегистрированные изменения основных параметров ВСР, а именно: снижение показателя суммарной вариабельности (SDNN), повышение мощности симпатических волн (высокочастотной составляющей спектра) и показателя степени напряжения систем регуляции (индекса Баевского) свидетельствуют об усилении в различной степени выраженности ак- тивности симпатического регуляторного звена ВНС с реципрокным ослаблением активности парасимпатического отдела регуляции.

По классификации Р.М. Баевского, на основании полученных данных мы имеем возможность оценить степень напряжения регуляторных систем, которая у пациенток І группы характеризуется как «умеренная», а у пациенток ІІ и ІІІ групп – как «выраженная» [1]. Меньшие абсолютные показатели ИБ у пациенток ІІІ группы, вместе с выявленным у них снижением показателя SDNN и повышением LF, могут свидетельствовать о начальных проявлениях состояния перенапряжения регуляторных систем, для которого характерной является недостаточность защитно-приспособительных механизмов, их невозможность обеспечить адекватную реакцию организма на внутрибрюшную кровопотерю. Подобная дизрегуляция регуляторных систем у пациенток этой группы является физиологическим обоснованием начала процессов декомпенсации, что требует немедленного оперативного лечения.

Итак, анализ данных относительно изменений ВСР у женщин с АЯ с различными объемами внутрибрюшной кровопотери сможет помочь в обосновании выбора дальнейшей тактики ведения этих пациенток. Умеренно выраженная степень активации защитных механизмов у пациенток І группы позволяет врачу осуществлять динамическое наблюдение и проводить консервативное лечение. Данные о выраженной степени активации адаптационно-компенсаторных механизмов (у большинства пациенток ІІ и ІІІ групп) должны побуждать врачей к активной тактике – осуществлять диагностические и лечебные мероприятия с применением видеолапароскопии.

Резюмируя, обратим внимание на клиническую эффективность применения метода анализа ВСР с помощью КИМ у больных с АЯ с дополнительной диагностической целью, а также для выяснения компенсаторных возможностей организма. Применение метода анализа ВСР, физиологической и клинической интерпретации полученных данных в аспекте удачного решения диагностических и прогностических задач, оценки функциональных состояний, контроля эффективности лечебно-профилактических мероприятий требует дальнейших клинических наблюдений.

Литература
1. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. С. 205–214.
2. Запорожан В. Н. Акушерство и гинекология // Гинекология: учебник. К.: Здоров’я, 2001. 328 с.
3. Клецкин С. З. Математический анализ ритма сердца. М.: ВНИИМИ, 1979. 116 с.
4. Малиани А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма (HRV) // Вестник аритмологии. 1998. Вып. 9.
С. 32–33.

5. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use // Eur. Heart J. 1996. No 17. P. 354–381.

«Русский медицинский журнал», № 1, январь 2014