Продолжая освещать программу Конгресса хирургов, прошедшего 21–25 апреля в г. Алматы, газета «Здоровье Казахстана» представляет вниманию читателей основные мысли представленных докладов, затрагивающих современные проблемы диагностики, подготовки пациентов к пересадке органов и другие немаловажные темы.

О значении психологической подготовки реципиента к пересадке сердца напомнила психолог Ирина Геннадьевна Соколова (Национальный научный центр хирургии
им. А. Н. Сызганова, г. Алматы).

Психологическая подготовка реципиента, донора, а также их родственников к процедуре трансплантации сердца очень важна, поскольку процесс связан с сильным стрессом. Трансплантация – это метод лечения, показанный при тяжелых, необратимых поражениях органов, при которых другие методы лечения невозможны, а ожидаемая продолжительность жизни без трансплантации крайне невелика. Данная операция является достаточно тяжелым в психологическом плане шагом не только для самого пациента, но и для членов его семьи. Именно поэтому в трансплантационную команду в обязательном порядке входит психолог. Подготовка к пересадке, мысли о ней приводят к появлению у человека чувства страха, связанного не только с предстоящей операцией, но и с будущим в целом. Основная цель психолога – подготовить реципиента к трансплантации психологически, вселить в него надежду на продолжение жизни и помочь преодолеть страх. Таким образом, деятельность психолога на стадии подготовки к трансплантации органа заключается в работе с реципиентом, с родственниками донора, а в последующем — с пациентом с уже пересаженным органом. Несмотря на то, что пересадка жизненно важных органов является хирургическим методом лечения, успех ее выполнения зависит от объединенных усилий врачей разных специальностей, отношения самого пациента и правильного послеоперационного ведения.

Работа психолога начинается с определения степени информированности реципиента о тяжести его состояния. Если имеет место неадекватная оценка, задача психолога скорректировать ее так, чтобы пациент понял, насколько необходима данная операция, от которой зависит его жизнь. Важно установить с больным полностью доверительные отношения, исключающие малейшие сомнения в искреннем желании психолога и других врачей помочь ему. Необходимо изучить все его психологические проблемы и обсудить каждую в отдельности. В конечном итоге нужно вселить в пациента надежду на успех предстоящей операции.

Родственники потенциального донора всегда вправе отказать в заборе органов своего близкого для трансплантации. Причины этого могут быть разными – нежелание смириться с фактом смерти любимого человека (при смерти мозга), недоверие к врачам, религиозные мотивы, требующие, к примеру, чтобы тело было целым при захоронении и т. д. Нужно объяснить им, что при смерти мозга, даже при искусственном жизнеобеспечении, фактически наступает биологическая смерть. Необходимо добиться того, чтобы у родственников было четкое понимание значения смерти мозга, что приведет к адекватной реакции и положительному ответу с их стороны на трансплантацию.

Психологический аспект реабилитации больных после трансплантации сердца имеет ряд особенностей, обусловленных перенесенной операцией. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих пациентов. Ранний послеоперационный период является наиболее сложным и ответственным при адаптации донорского сердца к новым условиям функционирования. Эта фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясным и затуманенным сознанием. В этом случае задачами психолога являются формирование адекватного отношения пациента к своему состоянию, обучение способам психической саморегуляции, разъяснение лечебных перспектив и моделирование активных личностных позиций. На этом этапе особое место следует отвести «рассудочной» психотерапии и мотивированному внушению, помогая освоиться в новой ситуации.

О возможностях современной эхокардиографии в диагностике пороков сердца рассказала Анара Болатбековна Альжанова (ННЦХ им. А. Н. Сызганова, г. Алматы).

Развитие кардиохирургии пороков сердца в нашей стране категорически требует повышения профессионального уровня не только специалистов, непосредственно участвующих в хирургическом лечении пациентов с пороками сердца, но и врачей на всех этапах оказания специализированной высокотехнологической помощи таким пациентам. Необходимо определить методику отбора больных для своевременного хирургического лечения. Ведущим методом диагностики, позволяющим обеспечить отбор больных для операций и наблюдение после операции, является эхокардиография (ЭхоКГ). Современная ЭхоКГ является ведущим исследованием при диагностике пороков сердца. Примерно в 70–80% случаев ЭхоКГ достаточно для определения тактики хирургической коррекции порока. Но метод оказывается недостаточно информативным в случае наличия сложных сосудистых аномалий (экстракардиальных) у взрослых пациентов при врожденных пороках сердца (ВПС) с плохой визуализацией. У таких пациентов всегда оказывается полезной чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ).

Очень важна роль ЭхоКГ при критических ВПС. Например, при простой D-транспозиции магистральных сосудов (D-ТМС), помимо анатомии порока, с ее помощью оцениваются состояние коронарных артерий, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), что влияет на тактику лечения.

Возможности современной ЭхоКГ в диагностике пороков сердца определяются появлением на рынке новых аппаратов УЗИ с широким спектром диагностических методик и внедрением новых методов хирургического лечения.

Тактику лечения больных панкреонекрозом предложил Российский профессор Виктор Александрович Горский (Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва).

Тактика лечения должна исходить из патогенеза заболевания и быть направлена на устранение патогенетических основ патологического процесса. В первом периоде панкреонекроза (ПН) оперативное вмешательство может причинить только вред. Наблюдения показывают, что все показатели после раннего оперативного вмешательства изменяются достоверно в худшую сторону. Рекомендациями Европейской кардиологической ассоциации 2002г.определенсрок проведения операций — не раньше 14-го дня после обнаружения заболевания, если нет специальных показаний (например, гнойные осложнения), к которым относится безысходная ситуация, когда человек практически погибает, а консервативные меры не принесли результата. Но все же оперативные вмешательства на данном этапе болезни связаны с низкой частотой выживаемости. Поэтому в раннем периоде показаны только лапароскопические манипуляции. В выборе терапии сейчас весь мир обратился к теории врожденного иммунитета, согласно которой, в клетке есть так называемые толл-рецепторы — основные рецепторы, которые отвечают за врожденный и адаптивный иммунитеты. У человека имеется 12 типов толл-рецепторов. Лиганды, которые на них воздействуют, делятся на 2 группы: экзогенные (пептидогликан, липотейхоевые кислоты и др.) и эндогенные (эластаза, гиалуронат, гепаран сульфат). Для активации толл-рецепторов была предложена терапия «обрыва» (далее антимедиаторная терапия) при помощи нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) группы оксикамов. Терапия проводится не позднее 70 часов от начала заболевания, иначе она неэффективна. Для оценки эффективности антимедиаторной терапии у больных ПН было проведено исследование с участием 334 пациентов. 88 из них составили основную группу, 246 вошли в группу сравнения. При обследовании оценивалась поверхностная экспрессия толл-подобного рецептора 2 (TLR2), толл-подобного рецептора 4 (TLR4), внутриклеточная экспрессия, уровень цитокинов, тяжесть течения ПН, частота осложнений фазы панкреатогенной токсемии, частота гнойно-деструктивных осложнений и летальность. Основная группа получала антимедиаторную терапию. Исследование показало, что поверхностная экспрессия мало изменялась в обеих группах, не происходило подавления интерлейкинов, развитие гнойных деструктивных осложнений реже наблюдалось в группе, получавшей антимедиаторную терапию, по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию. Оперативных вмешательств было также меньше в первой группе. Считается, что антимедиаторная терапия в лечении ПН патогенетически обоснована, приводит к уменьшению частоты развития системных осложнений и летальности почти в 3 раза.

В период гнойных деструктивных осложнений основную роль играют традиционные (открытые дренирующие) и санирующие вмешательства. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является секвестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям. Возможен смешанный вариант лечения: сначала декомпрессия за счет дренирования, т. е. снимается интоксикация, а затем уже проводится открытая операция. Данный метод приводит к снижению летальности.

Ранние операции вредны, поздние необходимы. Кардинальный прорыв снижения летальности возможен при исследовании внутриклеточных механизмов развития заболевания и подборе или синтезе средств, прерывающих патологический процесс.

Подготовила Дарья Никитенко