Т. З. Сейсембеков, д. м. н., профессор, президент Ассоциации терапевтов РК,
АО «Медицинский университет Астана»

В настоящее время существуют достаточно эффективные методы лечения, позволяющие успешно бороться с различными заболеваниями, инвалидностью и летальностью больных. Вместе с тем имеет место заметный рост распространенности многих заболеваний, что связано не только с улучшением диагностики, истинным их ростом, но и с недостатками лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

В данное время сложилась такая ситуация, когда основное внимание уделяется новым инновационным технологиям лечения уже имеющихся заболеваний. Однако полагаться и ориентироваться на них как на выход из положения не следует. Эта тенденция отчетливо прослеживается среди болезней системы кровообращения (БСК). За 2003–2012 гг. показатели смертности от БСК в РК существенно снизились: с 539 до 251,6 на 100 тыс. населения. При этом показатели общих и впервые выявленных БСК возросли: с 7853 и 1754 до 12836 и 2453 соответственно.

Самой распространенной БСК остается артериальная гипертензия (АГ). За указанные годы (рис. 1) впервые выявленная АГ у взрослых (18 лет и старше) возросла с 596 до 1660 на 100 тыс. населения (в 2,8 раза). Скрининговые обследования населения, которые проводятся по программе «Саламатты Казакстан», приведут к еще большему росту впервые выявленной АГ. Диагностика АГ достаточно проста (тонометр), лечение общеизвестно, лекарств предостаточно, и в Казахстане они отпускаются бесплатно! И все же необходимо подчеркнуть: успехи в лечении АГ, основной причины серьезных сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта), весьма скромны.

Трудно говорить о достижениях медицины, если мы не справляемся с такой легко диагностируемой и вполне поддающейся адекватной терапии патологией как АГ. Закономерно возникает вопрос: почему? Причин несколько, но основные две:

1) не на должном уровне проводятся лечебные мероприятия, большинство больных не достигают целевого уровня артериального давления;
2) практически не проводится профилактика этого заболевания. Известно, что профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную, ни одна из них у нас в настоящее время не реализуется.

Важными составляющими тактики ведения и методологии лечебно-диагностического и профилактического процесса являются давно известные, оправданные многовековой практикой, но незаслуженно забытые каноны основ врачевания. Можно долго обсуждать все аспекты этой проблемы, но нельзя не рассмотреть самые актуальные из них.

Основное в жизни человека – это здоровье! Сохранить здоровье, предупредить болезнь – главные задачи в профессии любого врача. Однако в настоящее время проблеме профилактики во всех звеньях здравоохранения не уделяется должного внимания, не исключение и ПМСП. Профилактика была, есть и останется основой, фундаментом в здравоохранении, и ни одна сверхсовременная инновационная технология в медицине ее не заменит!

Еще в VI–V вв. до н.э. в древнекитайском трактате Лао Цзы было сказано: «Обычно врач лечит последствия болезни, только хороший врач пытается предотвратить болезнь, но главное во врачебном искусстве – умение сохранить здоровье!» Общеизвестна истина, что «любое заболевание легче предупредить, чем его лечить». Выдающийся терапевт, один из основателей Российской терапевтической школы М.Я. Мудров, будучи деканом медицинского факультета Московского университета, на своей первой лекции студентам подчеркивал: «Взять в свои руки людей здоровыми, предохранить их от болезней… предписать им надлежащий образ жизни есть честно для врача и спокойно. Ибо легче предохранить от болезней, нежели их лечить, и в сем состоит первая его обязанность!» Среди броских афоризмов английского художника и философа Френсиса Бекона обращает на себя внимание следующее изречение: «Первая обязанность медицины – сохранение здоровья, вторая – лечение болезней». Емко и кратко значимость профилактики отметил великий М.В. Ломоносов: «Несравненно легче настоящее здравие соблюсти, нежели потерянное возвратить». И наконец, следует вспомнить слова выдающего хирурга Н.И. Пирогова (1854): «Будущее принадлежит медицине предохранительной», т. е. профилактической! Надо полагать, этот период уже наступил?

Лицом к профилактике как к составной части лечебно-диагностического и реабилитационного процесса должны повернуться прежде всего клиницисты, особенно работники первичного звена (ПМСП) – участковые терапевты и педиатры, семейные врачи и работающий с ними средний медицинский персонал и, конечно, организаторы здравоохранения. Отдавая должное всем другим службам и специалистам, нисколько не умаляя значимость их работы в здравоохранении, необходимо отметить, что качество и эффективность деятельности системы здравоохранения прежде всего и в большей мере зависят от состояния амбулаторно-поликлинической помощи. Одна из основных функций ПМСП – наблюдение за здоровьем человека не только в период болезни, а в течение всей жизни. К сожалению, ни один из перечисленных видов профилактики на уровне ПМСП практически не реализуется.

Вряд ли найдется другая профессия, помимо медицины, где так много всевозможных правил, наставлений, инструкций, законов, определяющих особенности поведения врачей с больными, их родственниками, взаимодействия врачей между собой, требования к моральным, интеллектуальным, профессиональным и прочим качествам врача. В сочинениях отца медицины Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении» и др. определены необходимые требования к личности врача, которые остаются актуальными и в настоящее время.

Неумение врача общаться с пациентом является главным фактором, ведущим к неудовлетворенности пациента и его родственников проводимым лечением, к несчастным случаям и последующему судебному разбирательству. В этой связи следует вспомнить известное всем врачам со студенческих лет знаменитое изречение Сократа: «Нельзя лечить тело, не леча душу!» – и высказывание писателя, врача В.В. Вересаева: «Врач может обладать громадными распознавательными талантами, уметь улавливать тонкие детали своих назначений, и все же останется бесплодным, если у него нет способностей покорять и подчинять себе душу больного». Находить тропинку к душе больного было необходимо во все времена, а тем более в настоящее, и особенно в условиях ПМСП, где больной терапевтического профиля, как правило, наблюдается длительно, годами!

Следующий вопрос, на котором необходимо остановиться, – важные, но порой не соблюдаемые принципы индивидуального подхода как в диагностике, так и при про- ведении лечебно-оздоровительных мероприятий. Основа врачевания – индивидуальный подход! В настоящее время это положение становится обязательным как никогда. Так, проводя обследование, назначая лекарственную терапию и пр., врач зачастую не считает нужным индивидуализировать тактику ведения пациентов.

Индивидуальный подход – залог успеха лечебно-профилактических мероприятий при всех заболеваниях терапевтического профиля. Однако на практике это правило обычно не соблюдается. Одни и те тактические подходы, одна и та же доза препарата независимо от пола, возраста, профессии, уровня образования, длительности болезни, сопутствующих заболеваний, осложнений и т. д. Врачи используют единые тактические приемы ведения для всех пациентов, не корригируют дозы назначаемых препаратов в зависимости от вышеуказанных отличий; пациенты с массой тела в 100 и 50 кг получают одинаковую дозу препарата, рекомендации по двигательному режиму для рабочего и офисного служащего практически одинаковы. Нет индивидуального режима терапии, не определяются вместе с пациентом реальные, особенные для каждого больного цели в отношении изменения образа жизни и лечения и т. д.

Как писал физиолог У. Эбекке, «все жизненные отправления нашего организма – дыхание, кровообращение, деятельность нервных клеток – совершаются с определенной периодичностью и ритмичностью. Вся наша жизнь вообще представляет постоянную смену покоя и деятельности, усталости и отдыха, и в ней, подобно морским приливам и отливам, царит великий ритм, вытекающий из связи жизненных явлений с ритмом Вселенной!» У каждого человека свой индивидуальный циркадный ритм – внутренние биологические часы. Одна из важных биологических составляющих циркадного ритма – сон! «Сон – это золотая цепочка, которая связывает здоровье и наш и тела вместе» (T. Dekker). Сон – единственное состояние, обеспечивающее ежедневное восстановление функций человеческого организма, и просто жизненное удовольствие. Из 60 лет жизни человек 20 лет проводит во сне. Считается, что женщины живут дольше, потому что у них более глубокий сон. Но индивидуальные циркадные ритмы каждого пациента зачастую не принимаются во внимание при назначении лечения, равно как и типологические характеристики — холерик или меланхолик, сангвиник или флегматик.Есть определенный для каждого заболевания достаточно широкий диапазон клинических, лабораторных, функциональных и др. показателей, изменения которых в динамике наблюдения не выходят за пределы нормы. Однако в каждом случае к их интерпретации надо подходить индивидуально, учитывая все причины возможных колебаний и влияние конкретной ситуации на эти показатели. Рассмотрим, например, частоту сердечных сокращений (ЧСС). ЧСС является важным фактором, определяющим потребление миокардом кислорода, а также коронарную перфузию и, соответственно, развитие миокардиальной ишемии; повышенная ЧСС (рис. 2) – независимый фактор риска общей и сердечно-сосудистой смертности; снижение ЧСС является эффективным подходом к предупреждению ишемии и коррелирует со степенью снижения сердечно-сосудистой смертности.

Перед измерением ЧСС пациенту необходим физический покой по крайней мере в течение 5 минут при комнатной температуре. Измерение пульса осуществляется пальпаторно, с периодом не менее 30 секунд. Следует провести как минимум 2 измерения. Однако на практике врачи не придерживаются этих методических подходов. К примеру, если обследуемый пациент пришел в поликлинику и попал на прием к врачу после длительного ожидания, частота пульса одна, а если был принят сразу, то частота другая. Частота пульса у взрослого человека в норме колеблется от 60 до 80. Интерпретацию частоты пульса при динамическом наблюдении важно проводить с учетом ее колебаний в пределах нормы. Так, на приеме пациент, у которого частота пульса 74, а две недели назад на приеме у того же врача ЧСС была 64. В обоих случаях ЧСС в пределах нормы, что успокаивает врача. А если учесть, что за одно сокращение левый желудочек выбрасывает в аорту 60–70 мл крови, то полученная разница в 10 сокращений скажется дополнительной нагрузкой в 600–700 мл в минуту. Такое увеличение у больных с патологией сердца скажется значимо. Поэтому, несмотря на нормальную частоту пульса в обоих случаях, врач должен делать ответствующие выводы. При этом следует помнить, что миокард любой биологической модели, от крысы до человека, рассчитан примерно на одинаковое количество сокращений – от 3,5 до 4 млрд.Следующее положение, также известное с древних времен, объясняется старой притчей. Врач говорит больному: «Нас трое – я, ты и болезнь. Если мы объединимся против болезни – мы победим». Это положение остается основополагающим и не потеряло своего значения и в настоящее время.

Современный термин «сompliance» (согласие) – краеугольный камень хорошей медицинской практики – коммуникации «врач – пациент». Согласие – важнейшее звено в психологии лечебно-диагностического и профилактического процессов, в частности в приверженности больного к лечению, в том числе и к фармакотерапии. Последнее особенно актуально в настоящее время, когда постоянно растет количество препаратов, используемых при лечении многих заболеваний. Приверженность – это значит, насколько поведение пациента соответствует рекомендациям врача. Одна из самых серьезных и распространенных трудностей медицинской практики – то, что больные не придерживаются назначенного лечения. Большинство имеют частичное согласие принимать назначенные лекарства, 40–70 % из них не принимают от 10 до 40% назначенных для систематического приема препаратов. При хронических заболеваниях, а большинство терапевтических к ним и относится, приверженность к лечению снижается с течением времени. Это крайне важный вопрос: несмотря на то, что в Казахстане ряд лекарственных препаратов отпускается бесплатно, проблема приверженности отнюдь не снимается, а при увеличении числа дженериков, если таковое произойдет, еще больше усугубится. Как справедливо заметил Сервантес, «даже самое лучшее лекарство не поможет больному, если он не станет его принимать!» Вместе с тем, с учетом вышеизложенного, также справедливо высказывание Боткина: «Когда вы даете больному таблетку, он должен вылечиться не от нее, а от того, как вы это делаете!»

По-прежнему важным остается такой аспект известных с древности канонов врачевания, как рекомендации по диете и режиму. Древняя заповедь гласит: «Если ты заболел, измени образ жизни. Если это не помогает, измени питание. Если ни то, ни другое не помогает, тогда прибегай к лекарствам и врачам!»

Рекомендации по питанию общеизвестны. Не останавливаясь на них подробно, следует привести слова Сократа, руководствуясь которыми врач должен составлять программу диетотерапии: «Мы не для того живем, чтобы есть, а едим для того, чтобы жить!» По режиму также есть прекрасное высказывание древнегреческого философа Плутарха: «Движение кладовая жизни», и врача XVIII века Тиссо: «Движение как таковое может по своему действию заменить любое лекарство, но все лечебные средства мира не могут заменить действия движений!»

Рассматривая вопросы деятельности врача-терапевта, особенно на уровне ПМСП, нельзя не остановиться на проблемах этики и деонтологии во взаимоотношениях врача и больного. Проблемы этики и деонтологии врачебной деятельности достаточно хорошо изучены и настолько многогранны, что невозможно даже перечислить все их составляющие. Эти нормы и правила, основа которых остается незыблемой с древних времен, постоянно обновляются и дополняются с развитием и совершенствованием медицины. Новые методы диагностики и лечения, используемые в последние годы (УЗИ, компьютерная томография стентирование, аортокоронарное шунтирование, трансплантация органов и др.), вызывают появление новых этических и деонтологических аспектов врачевания.

Таким образом, можно констатировать, что практическое здравоохранение обогатилось новыми усовершенствованными, высокоинформативными инновационными методами и технологиями для диагностики и лечения самых различных заболеваний. Вместе с тем многие старые положения и принципы основ врачевания остаются незыблемыми и даже более востребованными, особенно в условиях ПМСП. В завершение своего выступления приведу слова Дмитрия Дмитриевича Плетнева: «Больше чем в другой своей отрасли, медицина в области терапии является искусством!» Всем вам, дорогие коллеги, желаю в должной мере владеть этим искусством!