А. Ю. Майоров, д. м. н., заведующий отделением программного обучения и лечения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Самоконтроль был и остается краеугольным камнем структурированных программ обучения людей с сахарным диабетом (СД), рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения и адаптированных для наших стран. По данным нового «Атласа диабета» Международной диабетической федерации (IDF), в Казахстане насчитывается около 500 тыс. человек с СД. Расходы на человека с СД во многих странах увеличились по сравнению с 2011 г. Сейчас Казахстан занимает второе место после России по количеству выделяемых средств для лечения больных СД в странах СНГ, но далеко отстает от развитых стран Европы и США.

Клинические аспекты самоконтроля

Согласно руководству IDF от 2012 г., целью лечения должны являться уровень гликированного гемоглобина HbА1с менее 7%, уровень глюкозы плазмы перед едой – ниже 6,5 ммоль/л, после еды – ниже 9,0 ммоль/л. В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (Россия, 2013) выделено 4 целевых уровня HbA1c – от 6,5 до 8% в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риска тяжелой гипогликемии (табл. 1). Целевым уровням HbА1с соответствуют и целевые показатели уровня глюкозы плазмы при проведении самоконтроля (табл. 2). Важным моментом в настоящее время является нецелесообразность понятий компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов в связи с введением индивидуализированных целей терапии. Однако необходимо учитывать, что эти целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. В консенсусе РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» 2011 г. по лечению СД 2-го типа целевые показатели гликемии натощак составляют менее 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды – менее 7,8 ммоль/л, но также говорится и об индивидуализации подхода в этом вопросе.

Согласно новому международному консенсусу по диагностике и лечению гестационного СД, уже принятому в России, при беременности норма глюкозы плазмы должна составлять <5,1 ммоль/л. Таким образом, показатель 5,2 ммоль/л по лабораторным данным является основанием для постановки диагноза гестационный СД. Соответственно, этот же показатель является и целью лечения беременных женщин с любым типом СД: до еды глюкоза плазмы должна быть <5,1 ммоль/л. Обязателен самоконтроль через час после еды (допустимый уровень глюкозы плазмы – до 7 ммоль/л). HbА1с должен быть до 6%.

На конгрессе IDF в Мельбурне в 2013 г. появился новый документ – «Руководство по лечению сахарного диабета 2-го типа у пожилых», где были введены новые целевые уровни гликемического контроля в соответствии с функциональной категорией. В этом документе отмечается, что целевой показатель HbA1c может быть индивидуально повышен даже до 8,5% у пожилых людей, которые физически или ментально зависимы от других людей (например, при деменции). Если ожидаемая продолжительность жизни очень ограничена, целевые показатели гликемии и HbА1с вообще не применяются, надо лишь добиться отсутствия симптомов гипергликемии, ухудшающих качество жизни человека.

Достижение хорошего гликемического контроля – это основное условие профилактики и успешного лечения поздних осложнений СД. Можно долго спорить об эффективности тех или иных препаратов для лечения осложнений СД, однако необходимость хорошего гликемического контроля не должна вызывать сомнений. Знание патогенеза, генетических маркеров, существование большого количества препаратов для лечения осложнений пока несравнимо с важностью самоконтроля глюкозы крови самим пациентом.

Частота самоконтроля

Необходимость использования самоконтроля гликемии при лечении СД у больных, получающих инсулин, не подвергается сомнению. Что же касается больных на диете и таблетированных препаратах, ситуация не столь однозначна. Так, по мнению Американской диабетической ассоциации (ADA), у больных СД 2-го типа, не получающих инсулин, частота самоконтроля гликемии четко не определена; некоторые эксперты вовсе ставят под сомнение необходимость самоконтроля. Согласно другому мнению, самоконтроль играет ключевую роль в повышении приверженности человека к лечению и здоровому образу жизни. В российских алгоритмах 2013 г. увеличена частота самоконтроля для лиц с СД 1-го типа – теперь она составляет не менее 4 раз в сутки (именно эта цифра введена в стандарты Минздрава для обеспечения тест-полосками). При СД 2-го типа для лиц, применяющих таблетированные препараты и/или агонисты рецепторов ГПП-1 и/или базальный инсулин, установлена отдельная частота самоконтроля не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю (4 раза в сутки); готовые смеси инсулина – 2 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю. Беременным женщинам необходим самоконтроль не менее 7 раз в сутки: до и через час после еды, на ночь и, при необходимости, в 3 и 6 часов утра.

Дополнительный самоконтроль проводится при различных изменениях в жизни человека (заболевание, изменение терапии, изменение образа жизни, привычек питания). Эти на первый взгляд незначительные детали должны быть учтены для соответствующей коррекции лечения.

Технические аспекты самоконтроля гликемии

Для оценки гликемического контроля используют самоконтроль глюкозы крови с помощью глюкометров, а также непрерывное мониторирование гликемии. Для правильного выбора глюкометра необходимо владеть определенной технической информацией. Важно, чтобы глюкометр был не просто зарегистрирован в стране, но и соответствовал всем критериям качества. В наши дни широко развивается система непрерывного мониторирования. Недавно в Европе прошла конференция, где впервые был продемонстрирован сенсор, который работает 14 дней и не требует калибровки. Касательно перевода данных, структуризации самоконтроля, практически все современные глюкометры имеют возможность подключения к компьютеру. Для обработки этих данных были созданы специальные компьютерные программы, но этот процесс требует времени. Поэтому в России был разработан новый прибор – Глюкопринт, к которому с одной стороны подключается цветной принтер, а с другой – глюкометр. Это позволяет автоматически распечатывать лист отчета, куда входит доля гипер-, гипо-, нормогликемии, как минимум три гликемических профиля (если больной их провел).

Европейская ассоциация по изучению диабета в 2013 г. выпустила пресс-релиз под названием: «Избежать катастрофы с изделиями медицинского назначения в диабетологии», где была обозначена необходимость выработки четких критерии производства и применения таких изделий, как глюкометры и инсулиновые помпы. Не так давно проводилась оценка соответствия некоторых современных глюкометров ведущих фирм стандарту ISO 2003 г. Оказалось, что до 40% глюкометров не соответствуют стандартам. В мае 2013 г. были опубликованы новые стандарты, для перехода на которые отведено 3 года. Они стали еще более строгими.

Выделены некоторые характеристики глюкометров, на которые следует обращать внимание: потребительские (удобство), технические (принцип работы, способ калибровки, способ кодирования, размер капли крови, время измерения и т.д.), аналитические (точность, воспроизводимость) и клинические (безопасность). Точность, которая определяется в соответствии со стандартами ISO, – это способность глюкометра давать значения, максимально приближенные к эталону. Стандарт ISO 2013 г. допускает отклонения от лаборатории в измерениях глюкозы на глюкометре ±15% при уровне выше 5,6 ммоль/л. При уровнях глюкозы ниже 5,6 ммоль/л отклонения измеряются не в процентах, а в абсолютных значениях (±0,8 ммоль/л).

Есть такая характеристика глюкометров, как клиническая точность, то есть допустимая ошибка, которая не повлияет на состояние пациента. Это измеряется при помощи математической сетки с различными зонами безопасности. В стандартах ISO 2013 г. имеются добавления, что при СД 1-го типа 99% значений глюкозы, измеренной глюкометром, должны укладываться в зоны А и Б консенсусной сетки Паркса.

К дополнительным ошибкам в показаниях глюкометров могут привести: экзогенные примеси (прием некоторых лекарственных средств, пищевых добавок); эндогенные вещества (повышенный уровень каких-либо веществ в крови); ошибки пользователя (частицы глюкозы на пальцах, использование просроченных полосок, неправильно установленный код и пр.) и факторы внешней среды (температура и влажность воздуха, высота над уровнем моря (разрешенная – до 3 тыс. м)). До сих пор имеет место заблуждение о том, что в самолете глюкометром пользоваться нельзя, это неверно, поскольку содержание кислорода в самолете соответствует таковому на высоте не более 3 тыс. м., и об этом пациентов необходимо информировать. Также в обязанности врача входит ставить пациента в известность о том, что тест-полоски, в отличие от самого прибора, нельзя подвергать заморозке.

Останавливаясь на госпитальных глюкометрах, нужно сказать, что это новый класс приборов, используемый в лечебных учреждениях. Они отличаются от обычного глюкометра более высокой точностью предоставляемых результатов. Такие глюкометры могут анализировать капиллярную, артериальную, венозную, неонатальную кровь (что не позволяют сделать обычные глюкометры), лучше корректируют интерферирующие факторы, в том числе работают в большем диапазоне гематокрита, имеют много стандартных проверочных растворов и программное обеспечение для перевода данных в электронную историю болезни пациента. Формально пользоваться индивидуальными глюкометрами на потоке в лечебном учреждении запрещено, так как после каждого проведения анализа глюкометр должен быть полностью дезинфицирован. Обычные глюкометры для этого не предназначены. Госпитальный глюкометр можно обрабатывать обычными дезинфицирующими растворами.

Таким образом, качественный и соответствующий техническим стандартам глюкометр – важная составляющая эффективности лечения. Возвращаясь же к самоконтролю, можно добавить, что он является неотъемлемой частью прогресса в лечении больных СД, которая поможет ему прожить качественную и долгую жизнь. Об этом свидетельствуют люди, которым вручены международные медали за 50, 75 или 80 мужественных лет, прожитых с СД. Такие пациенты появились и в России.