И. Семенова, д. м. н., профессор кафедры интернатуры и резидентуры
по терапии № 3 КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Последствия пневмонии у беременных могут быть достаточно серьезными как для матери, так и для плода. Внебольничная пневмония – наиболее частая причина смерти из всех инфекционных заболеваний. Именно поэтому одной из главных задач терапевта является выбор правильной, безопасной и эффективной терапии.

Пневмония – инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, возникшее во внебольничных условиях, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Основным проявлением пневмонии является кашель в сочетании с одним или более симптомами поражения дыхательных путей (лихорадка, мокрота, боль в грудной клетке, хрипы, одышка). Скорость выздоровления при этом заболевании зависит от общего состояния пациента (в среднем – 21 день, у лиц с высоким уровнем иммунитета – 10 дней, у лиц с иммунодефицитом – до 2–3 мес).

По данным исследований Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (2011 г.), на первом месте среди возбудителей респираторных инфекций стоят Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, внутриклеточными возбудителями являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia и др.

Пневмония классифицируется на приобретенную, бактериальную, вирусную, крупозную, бронхопневмонию, очаговую, интерстициальную, аспирационную, вторичную.

Диагноз «пневмония» ставится терапевтом, и «золотым стандартом» диагностирования этого заболевания являются следующие признаки: температура тела выше 38°С, кашель и продукция мокроты, лейкоцитоз или лейкопения.
Признаками тяжелой бактериальной пневмонии являются температурная реакция, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, центральный цианоз, нарушения в сфере сознания.

Известно, что цвет мокроты зависит от возбудителя пневмонии. Ржавый цвет мокроты вызван Str. Рneumonia; зеленый цвет – Pseudomonas, Haemophilus, Pneumococcal species; мокроту в виде желе цвета смородины (шоколада) вызывает Klebsiella species, а гнилостный запах мокроты – Anaerobic infections.

У беременных заболевание начинается с различных проявлений ОРВИ, гриппа, переохлаждения, на фоне которых могут возникнуть осложнения.

Одной из причин смерти беременных женщин от пневмонии является позднее обращение к врачу, несвоевременная диагностика и лечение. К сожалению, зачастую беременной женщине с повышенной температурой врачи назначают лечение народными средствами (различные чаи, жаропонижающие средства и т. д.), что отрицательно сказывается на исходе болезни вследствие задержки адекватного обследования и лечения. При подозрении на пневмонию лечение необходимо начинать в первые 4–6 ч. Эта болезнь не терпит задержки лечения. Если у пациентки наблюдается одышка, ее необходимо сразу госпитализировать.

В первый день для диагностирования пневмонии нужно провести клиническое обследование, оценить пульс, обязательно провести рентгенографию органов грудной клетки (даже у беременных, поскольку в настоящее время используется рентгенологическое оборудование, которое не влияет на плод). Далее следует провести анализ крови и мочи, и в течение первых 4–6 ч. назначить антибактериальную терапию. Также в первый день на основании критериев степени тяжести заболевания и фона сопутствующих заболеваний врач решает вопрос о месте лечения беременной: на дому, в терапевтическом стационаре, блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных.

При лабораторной диагностике определяется кислотно-щелочное состояние, проводится биохимический анализ крови, исследование сатурации венозной крови, полный анализ крови (с выведением формулы крови, в которой будет показан палочкоядерный сдвиг), а также определяется уровень лактата.

Для диагностики и лечения внебольничной пневмонии необходимо использовать исключительно апробированные, имеющие обширную доказательную базу технологии, современные методы диагностики и лекарственные препараты.

Внебольничная пневмония диагностируется на основании критериев доказательной медицины. Диагноз является определенным (уровень доказательности А) при рентгенологи- чески подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и двух клинических симптомах из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания, кашель с мокротой, данные физикального обследования, такие как укорочение перкуторного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, лейкоцитоз или палочкоядерный сдвиг. Диагноз внебольничной пневмонии является неточным/неопределенным при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки).

Диагноз «пневмония» становится маловероятным, если наличествуют симптомы, но отсутствуют рентгенологические доказательства. Причиной их отсутствия может быть слишком рано проведенное рентгенологическое обследование (на стадии прилива) или же позднее – во время стадии разрешения (в случае, если больная уже некоторое время получала лечение). Во избежание данных ошибок врачу необходимо знать длительность заболевания пациентки, тщательно собирать анамнез.

Сегодня для диагностики бактериальной пневмонии исследуются прокальцитонин и С-реактивный протеин в сыворотке крови. Уровень прокальцитонина в крови, равный 0,25–0,5 нг/мл, говорит о вероятном диагнозе бактериальной инфекции; уровень, превышающий 0,5 нг/мл, достоверно свидетельствует о присутствии бактериальной инфекции.

Рассматривая некоторые фенотипы данного заболевания, нельзя не остановиться на бронхопневмонии – особо тяжелой форме заболевания, которая характеризуется образованием перибронхиального воспалительного вала, выраженной дыхательной недостаточностью, признаками тяжелого сепсиса или септического шока, респираторным дистресс-синдромом взрослых, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью. При этом в патологический процесс часто вовлекается дистальный отдел дыхательного тракта. Данный вид заболевания характеризуется плохим прогнозом и требует проведения интенсивной терапии, часто осложняется развитием плеврита и эмпиемы плевры; наиболее типичным возбудителем бронхопневмонии является золотистый стафилококк.

При интерстициальной пневмонии в патологический процесс не вовлекается паренхиматозная ткань. Рентгенологически болезнь проявляется в виде отека интерстициальной ткани и кумуляции воспалительных клеток.

Выделяют две формы интерстициальной пневмонии: быстро прогрессирующая с признаками дыхательной недостаточности и пневмония с лимфатическим инфильтратом интерстициальной ткани.

Ранее были определены действия терапевта в первый день госпитализации, в течение которого должна быть проведена диагностика, анализы и т. д. На второй день госпитализации (начало лечения) очень важно оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Если она не эффективна (не привела к снижению температуры, улучшению общего состояния пациента, уменьшению локальной симптоматики, хрипов), необходимо провести ревизию диагноза, используя современные методы диагностики: компьютерную томографию, ДНК-диагностику, бронхоальвеолярный лаваж – и на основании полученных данных произвести корректировку терапии.

Чтобы избежать ошибки при постановке диагноза «пневмония» у беременной женщины (из-за схожести признаков с другими заболеваниями), необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения острого бронхита, обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), тромбоэмболии легочной артерии, рака легкого и туберкулеза.

Женщины, которые начали курить в возрасте 14–16 лет, более подвержены ХОБЛ, а пневмония у них сопровождается очень тяжелой обструкцией, поэтому таким пациенткам после выписки из роддома необходимо дальнейшее полное обследование: спирография, бронхоскопия.

Если на седьмой день терапии у беременной женщины с предполагаемой пневмонией не происходит разрешения инфильтративного процесса, необходимо провести дополнительное обследование на наличие туберкулеза и рака легких. В дальнейшем оценка состояния больной, перенесшей пневмонию, проводится по окончании первого месяца, трех месяцев, шести месяцев и года.

В настоящее время отсутствуют оптимальные рекомендации по терапии антибиотиками. Эксперты рекомендуют при выборе эмпирической антибактериальной терапии учитывать этиологию заболевания, форму его течения и возбудителей.

Наиболее часто при лечении пневмонии назначаются следующие антибактериальные препараты (АБП): азитромицин, амоксициллин. Реже назначаются котримоксазол, цефалексин, фторхинолоны, феноксиметилпенициллин, доксициклин.
Монотерапия антибиотиками проводится при легкой форме пневмонии с назначением амоксикава/клавуната, азитромицина, ровамицина, доксициклина, респираторных хинолонов.

Комбинированная терапия (при пневмонии средней тяжести и тяжелой пневмонии) состоит из нескольких вышеперечисленных препаратов.

При назначении пациентке АБП важно учитывать его способность проникать в бактериальный секрет, т. е. в слизистую. Если препарат не обладает данной способностью, в лечении пневмонии он будет бесполезен. При тяжелом течении болезни АБП назначают внутривенно, а через 3–5 дней можно переходить на пероральный прием.

По данным литературы, для лечения беременных женщин, больных пневмонией применяется антибактериальный препарат: азитромицин, который не проникает через плацентарный барьер, что очень важно для плода. В исследованиях in vitro было выявлено, что азитромицин и спирамицин, входящие в группу макролидов, не воздействуют на калиевые каналы, что делает их безопасными при беременности. Исследования же эритромицина, проведенные в Швеции, показали, что у беременных прием этого препарата приводит к таким побочным реакциям, как повышение риска возникновения врожденных аномалий развития ребенка, повышение частоты развития аномалий сердечно-сосудистой системы, повышение риска возникновения пилоростеноза. В Канаде было проведено проспективное исследование для оценки безопасности применения азитромицина при беременности с участием более 400 беременных женщин, которые были разделены на 3 группы. Женщины первой группы принимали азитромицин, второй группы – эритромицин (или кларитромицин, амоксициллин, клиндамицин), женщины третьей группы не получали АБП. В группе пациенток, принимавших азитромицин, наряду с группой, которая не принимала никаких АБП, побочные эффекты, такие как врожденные аномалии развития у новорожденных и др. неблагоприятные исходы беременности (спонтанные аборты и аборты по медицинским показаниям), не возникали. Чтобы не перегружать организм беременной женщины АБП и тем самым не навредить, необходимо помнить, что сохраняющиеся хрипы после полного курса лечения пневмонии не являются показанием к продлению антибактериальной терапии и увеличению времени нахождения в стационаре. В этом случае больной необходимо пройти глубокое обследование с применением компьютерной томографии, спирографии и других исследований; общий интоксикационный синдром может регрессировать в течение 5–7 дней; С-реактивный белок и прокальцитонин достигают физиологических показателей в течение 10 дней; аускультативные феномены пневмонии регрессируют в течение 3–4 недель и не являются показаниями к антибактериальной терапии. Восстановление рентгенологической картины происходит к 4–6-й неделе.?Для лечения беременных женщин применяются только лекарственные средства с установленной безопасностью. При назначении препаратов следует учитывать срок беременности – ранний или поздний. Особенно тщательно нужно подходить к лечению пневмонии и назначению антимикробных препаратов до 5 мес беременности – требуется особо тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия должна быть ранней, ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальной терапии зависит результат лечения.

Среди больных, прошедших активную в отношении атипичных возбудителей терапию, наблюдается более быстрое выздоровление и уменьшение летальности.

Диагностика и лечение пневмонии требуют высокой профессиональной подготовки врача. Строгое соблюдение инструкций по применению лекарственных препаратов является лучшей мерой предупреждения возможных лекарственных реакций у больных и гарантией юридической защищенности врача.