М. Р. Мухамедов, д. м. н., профессор, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск

Рак гортани – самая большая категория среди всех опухолевых поражений головы и шеи. Перед хирургом, который занимается проблемой рака гортани, стоит дилемма: выполнить ларингэктомию или органосохраняющую операцию.

По статистике, чем лучше развита технология в том или ином лечебном учреждении, тем большее количество органосохраняющих операций в нем выполняется. В России соотношение органосохраняющих и органоудаляющих операций составляет примерно 1–3 к 6–8.

Основными причинами, по которым специалисты останавливают выбор на ларингэктомии, являются постлучевые изменения гортани, поражение хрящей, дефицит местных тканей, а также устойчивое мнение о неэффективности органосохраняющих операций. При выборе органосохраняющей операции, чтобы не дискредитировать саму идею выполнения данных вмешательств, необходимо проводить индивидуальный, очень тщательный отбор больных, выбирать адекватный объем резекции, выполнять правильную реконструкцию резецированных структур.

В настоящее время практикуют следующие способы реконструкции гортани:

— местные ткани;
— свободные, перемещенные лоскуты (лучевой, височно-париетальный и т. п.);
— различные аллотрансплантаты (силикон, резина, полиакриламидный гель, «аллоплант»);
— комбинированная реконструкция.

В своей практике мы используем материалы и имплантаты из сплавов на основе никелида титана. Эти материалы производятся в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска.

Имплантаты на основе никелида титана используются в различных областях медицины уже более 25 лет. Уникальные свойства никелида титана, такие как биологическая и биохимическая инертность, пористость, проницаемость и др., делают его использование весьма перспективным. Качества данного имплантационного материала позволяют ему сосуществовать с тканями организма пожизненно. Это подтверждают многие исследования, проведенные как в ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, так и в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы.

Первая попытка использовать никелид титана в реконструктивной хирургии гортани была предпринята в 80-х гг. XX в. Имплантат представлял собой четырехугольную перфорированную пластину из цельнолитого никелида титана, согнутую под углом 70–80°. Всего было выполнено 8 реконструкций гортани больным с местнораспространенным раком гортани. Трем из них произведена переднебоковая, пяти – субтотальная резекция гортани. Во всех случаях заживление послеоперационных ран происходило первичным натяжением. Четверо больных были деканюлированы. Троих больных деканюлировать не удалось из-за отторжения кожных лоскутов внутренней выстилки гортани от имплантата и сужения просвета гортани.

С 1998 г. в Томском НИИ онкологии начаты исследования по использованию пористого никелида титана в реконструктивной хирургии гортани. Его свойства позволяют интраоперационно моделировать размеры имплантата. В целях реконструкции использовались типовые эндопротезы из пористого никелида титана. Были прооперированы более 220 больных Т2-3N0-1M0, в том числе в 26 случаях – по поводу рецидива.

Одномоментная реконструкция гортани при помощи имплантата из пористого никелида титана проводится следующим образом: после удаления структур гортани, пораженных опухолью, выполняется интраоперационный контроль по линии резекции, затем, после подтверждения отсутствия опухолевых клеток по линии резекции, в полость устанавливается обтуратор, и в зависимости от дефекта, который необходимо восстановить в гортани, моделируется протез. В завершение операции гортань и, соответственно, рану зашивают наглухо. Никелид титана – рентгеноконтрастный материал, что позволяет хорошо рассмотреть положение гортани на рентгенограммах. Проведенное микроскопическое исследование фрагментов слизистой оболочки, взятых с поверхности эндопротезов в различные сроки, показало, что происходит постепенное наползание на протез по периферии и по очагам, и он полностью закрывается новообразованной тканью.

В то же время по мере набора клинического материала были отмечены определенные недостатки методики реконструкции гортани с помощью имплантата из пористого никелида титана: недостаточно надежная фиксации эндопротеза к окружающим тканям гортани; отсутствие адекватной внутренней выстилки реконструируемой стенки гортани; возможность возникновения воспалительных осложнений; хрупкость материала при значительных изгибах; невозможность обширной реконструкции.

По мере развития этого направления онкохирургии были усовершенствованы как подход к операции, так и непосредственно материал, дизайн имплантата, а также была разработана методика создания внутренней выстилки в зоне реконструкции.

С 2008 г. в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы было начато производство сверхэластичного тканевого материала из никелида титана, обладающего всеми свойствами никелида титана, но в виде ткани, на ощупь напоминающий нейлон.

Тканевые имплантанты из никелида титана обладают следующими свойствами:

— сверхэластичность, проявляющаяся в возврате формы при снятии нагрузки;
— деформационная циклостойкость (способность материала сохранять исходные свойства после знакопеременной деформации);
— пластичность и прочность (деформации в заданном диапазоне без разрушения);
— плотность, пористость, смачиваемость;
— сопротивляемость износу (сохранение формы и размера в условиях длительного функционирования).

Методика реконструкции имплантатами на основе сверхэластичной ткани из никелида титана включает два этапа:

1. Создание каркасной основы. На основании данных компьютерной томографии индивидуально для пациента изготавливается эндопротез. Для этого используется комбинированный имплантат: основа из тканевого никелида титана, зафиксированная на каркасе из фольги из никелида титана.
2. Создание внутренней выстилки (для исправления вышеупомянутого недостатка пористого никелида титана). Осуществляется при помощи лоскута из подкожной мышцы шеи (18 случаев) или при помощи префабрикации мышечного лоскута (15 случаев).

При реконструкции гортани с использованием префабрицированного мышечного лоскута эндопротез устанавливается в переднюю брюшную стенку (т.к. она хорошо кровоснабжается). Примерно через месяц, одномоментно с удалением опухоли гортани, уже проросший имплантат с помощью микрохирургов восстанавливается и подключается к регионарным сосудам. Этапы реконструкции гортани с помощью методики префабрикации показаны на рис. 1.Был проведен блок морфологических исследований, который показал этапы интеграции имплантата с тканями организма (рис. 2), спиральная компьютерная томография гортани. Также проводились исследования для оценки кровотока в зоне реконструкции: допплеровское исследование сосудов (сроки выполнения: до операции, в первые часы и сутки после операции, ранний динамический мониторинг) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, выполнявшаяся через 1 и 6 мес после операции. Как показывают результаты наблюдения, защитная, дыхательная и голосовая функции сохраняются у достаточно большого процента пациентов (рис. 3).Для выполнения данной операции требуется очень тщательный подбор пациентов. Так, для выполнения вмешательства с имплантатом с местными мышечными тканями показаниями являются сохранность задней стенки гортани, небольшой объем реконструкции у больных с рецидивами. Данная операция выполняется преимущественно у первичных больных, в плане комбинированного лечения. Достоинствами этого метода являются одноэтапность и относительная простота. Однако существует риск прорезывания имплантата сквозь лоскуты и возможность краевого некроза при выделении большого лоскута из-за отсутствия его адекватного питания.

Для реконструкции с использованием имплантата и префабрицированного мышечного лоскута существуют следующие показания: сохранность задней стенки гортани; большой объем реконструкции, даже у больных с рецидивами; отсроченная реконструкция при наличии ларингостомы. С помощью этой операции возможно реконструировать большие пострезекционые дефекты гортани. Недостатки метода: двухэтапность; дополнительный травматизм на этапах префабрикации; увеличение длительности операции (до 9 часов) за счет микрохирургического компонента.

С 2013 г. в реконструкции гортани используется последнее поколение имплантатов на основе сверхэластичной ткани из никелида титана, представляющих собой эндопротез из проволоки различной толщины из никелида титана.

Выводы:

1. Конструкция на основе сверхэластичной ткани из никелида титана способна адекватно восстановить каркасную функцию резецированных хрящей гортани.
2. В создании внутренней выстилки реконструируемой гортани возможно применение как местных, так и перемещенных (метод префабрикации) тканей.
3. Созданная методом префабрикации стенка реконструируемой гортани (neo-гортани) повторяет исходную анатомическую слоистость гортани с наличием внутренней слизистой выстилки.
4. Данная методика не утяжеляет и не удлиняет послеоперационный период.
5. Экономическая составляющая: имплантаты на основе никелида титана производятся в России по доступным ценам.