Прошедший в апреле V Конгресс хирургов Казахстана с международным участием «Инновационные технологии в хирургии» собрал в г. Алматы более 200 хирургов-практиков. В данной статье медицинская газета «Здоровье Казахстана» предлагает своим читателям ознакомиться с материалами секций, посвященных трансплантации печени, гепатопанкреатобилиарной хирургии, хирургии пищевода и желудочно-кишечного тракта.

О перспективах развития трансплантации печени в Республике Казахстан рассказал
к. м. н. Данияр Сапарович Токсанбаев (Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова, г. Алматы).

Сегодня трансплантация печени является второй по частоте выполнения трансплантационной операцией. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно выполняется более 100 тыс. трансплантаций органов, из них более 25 тыс. – пересадка печени. Выполнение трансплантации печени позволяет не только снизить смертность и продлить жизнь пациентам, но и существенно улучшить ее качество и вернуть к полноценной жизни большое количество людей. В Казахстане в трансплантации печени нуждаются около 1000 пациентов с острыми и хроническими заболеваниями органа.

Первая в Казахстане гетеротопическая трансплантация донорской печени была проведена в 1996 г. под руководством академика М.А. Алиева (ННЦХ им. А.Н. Сызганова). После, вплоть до 2000 г., в свете определенных трудностей развитие трансплантологии в нашей стране было приостановлено.

Основным фактором, ограничивающим в настоящее время количество трансплантаций в стране, является дефицит донорских органов. Кроме того, связи с действующим законодательством РК, в течение последних 5 лет в стране было приостановлено посмертное донорство, что послужило пусковым механизмом для развития прижизненного донорства.

Прижизненная родственная трансплантация печени является самостоятельным направлением в трансплантологии. Впервые в Казахстане подобная операция была проведена в декабре 2012 г. пациентке 33 лет, донором для которой стала ее сестра. Последующие трансплантации выполнялись при содействии коллег из клиники Нагасакского университета (Япония), под руководством профессора С. Эгучи.

Преимуществами трансплантации печени от прижизненного донора являются возможности проведения планового обследования донора, планирования операции в зависимости от состояния реципиента (коррекции сопутствующих заболеваний), независимость от системы обеспечения трупными органами, а также минимальное ишемическое повреждение донорского органа.

В июне 2013 г. в нашей стране под руководством профессора Т. А. Султаналиева была проведена первая ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора.

Несомненна экономическая выгода широкого внедрения трансплантационной хирургии в республике: затраты на проведение одной трансплантации печени в Казахстане составляют 35–45 тыс. у. е., тогда как для проведения подобной операции за рубежом требуется 120–150 тыс. у. е.

Условием для успешного развития и совершенствования трансплантации печени в Республике Казахстан является мультидисциплинарный подход в организации отбора пациентов, их предоперационной подготовки и дальнейшей реабилитации. Необходимо проведение операций в специализированных учреждениях, оснащенных соответствующей материально-технической базой, специалистами, имеющими значительный опыт выполнения хирургических вмешательств на гепатобилиарной зоне и трансплантаций печени.

К. м. н. Нариман Камильевич Садыков, врач-хирург отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ННЦХ им. А.Н. Сызганова, выступил с докладом «Расширенные резекции при очаговых поражениях печени».

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, уже на протяжении нескольких десятилетий количество взрослого населения, страдающего той или иной патологией печени, не уменьшается и составляет 30% от общей популяции. Немалая часть из них обращается за медицинской помощью с заболеваниями в крайне запущенных, тяжелых стадиях.

Докладчик отметил, что Казахстан является эндемичным регионом по паразитарным заболеваниям печени. Кроме того, в стране наблюдается рост заболеваемости метастатическим раком печени, циррозом печени. В 2012 г. Ассоциацией гепатологов Казахстана запущена скрининговая программа по выявлению гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозами печени.

Долгое время отделение в ННЦХ было единственным, занимающимся хирургией печени. Сегодня отделение гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени функционирует также в Городской клинической больнице № 7 г. Алматы. Большим минусом, по мнению докладчика, является расположение обоих специализированных отделений в одном городе республики. Помимо этих двух отделений, об успешной трансплантации печени заявляют еще несколько клиник Казахстана.

Анализ историй болезни пациентов, прооперированных в отделении ННЦХ за последние 7 лет, показал, что основными патологиями печени, требующими хирургического вмешательства, являются эхинококкозы, гемангиома печени, метастатический рак печени.

Трудности хирургических вмешательств на печени обусловлены в первую очередь размерами органа и сложностью его анатомической структуры, что требует обширных разрезов при проведении операции. Зачастую именно это является причиной неудачных хирургических вмешательств в этой зоне. В настоящее время есть возможность уменьшить доступ путем применения видеоэндоскопической техники, но данный метод в Казахстане пока не развит.

Другая сложность связана с обширными кровопотерями во время операции. Использование современных инструментов позволяет проводить вмешательства на печени практически бескровно. Если ранее стандартной кровопотерей при проведении гемигепатэктомии считалось 3,5–4 л, то сейчас подобную операцию можно проводить с кровопотерей всего около 30 мл. Кроме того, среди прочих современных возможностей докладчик отметил проведение резекции печени полностью лапароскопическим путем, но этот метод требует тщательного отбора пациентов.

Врач высшей категории Назиля Исмаиловна Мамедова-Шерметова (отдел лучевых методов исследования ННЦХ им. А. Н. Сызганова) рассказала о первом опыте динамического эхографического мониторинга при трансплантации печени.

В отделении лучевой диагностики проводилось обследование реципиентов с циррозом печени, ожидающих родственную трансплантацию, и их доноров, а также обследование потенциальных доноров в клиниках города. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости проводился детальный осмотр печени: оценка ее размера, эхоструктуры, эхогенности паренхимы, обнаружение патологических структур, выявление и определение степени стеатоза и фиброза, а также мониторинг билиарного и сосудистого трактов.

Трансплантация печени была выполнена 11 пациентам, из них 9 женщин и 2 мужчин. Возраст пациентов — 17–51 год. С 2011 г. в ННЦХ было проведено 10 родственных пересадок печени и одна от посмертного донора.

Для ортотопической трансплантации родственной донорской печени были отобраны пациенты с циррозом печени, развившимся на фоне вирусных гепатитов В (2), С (2), В и D (2), В, С, D (1), аутоиммунного гепатита (1), циррозом криптогенной этиологии (1), первичным (1) и вторичным (1) билиарным циррозом.

Следующий УЗ-контроль осуществляли уже интраоперационно при наложении анастомоза на воротной вене с обязательной регистрацией допплеровской кривой, подтверждающей проходимость сосудистого анастомоза. При наложении анастомоза на печеночной артерии добивались регистрации характерной допплеровской кривой.

В раннем послеоперационном периоде УЗ-контроль выполнялся:

— 1-е сутки – каждые 6 часов;?- 5–7 дней – каждые 12 часов;
— до 28-го дня наблюдения – 2 раза в неделю при относительно удовлетворительном состоянии реципиентов;
— после выписки – 1 раз в месяц.

Динамическое эхографическое наблюдение за трансплантатом печени позволило определить структуру графта и наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, малом тазу, плевральной полости и по контуру трансплантата.

Одним из ответственных моментов для исследователя был осмотр сосудистых анастомозов с качественной и количественной оценкой допплеровского спектра, определением наличия или отсутствия тромбов в просвете сосудов, оценкой их проходимости.

В одном из случаев на 2-е сутки после трансплантации не визуализировалась собственная печеночная артерия, в связи с чем была выполнена селективная ангиография. По результатам была выявлена окклюзия левой печеночной артерии в месте наложения анастомоза. Была выполнена релапаротомия и реконструкция артериального анастомоза после тромбоза. У одного пациента на 5-е сутки были выявлены пристеночные изоэхогенные образования в просвете сосуда.

При больших скоплениях жидкости в плевральных полостях выполнялась их пункция под УЗ-наблюдением. В 3 случаях при подозрении на криз отторжения была проведена тонкоигольная пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата. Подозрение на криз отторжения трансплантата появилось при определении гипоэхогенных очагов по периферии органа.

Динамический УЗ-контроль в послеоперационном периоде позволял отслеживать состояние паренхимы трансплантата печени, выявлять незначительные его изменения в виде повышения и понижения эхогенности. Таким образом, эхографический мониторинг трансплантатов в ранний послеоперационный период является важным звеном в оценке состояния паренхимы трансплантата, выявлении осложнений со стороны сосудистых анастомозов, ранних признаков криза отторжения.

Муса Мендыбаевич Сахипов (отделение плановой хирургии с центром гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени, Городская клиническая больница № 7, г. Алматы) в своем выступлении осветил технические аспекты резекционных вмешательств при очаговых поражениях печени.

Очаговыми называются разные по происхождению поражения печени, объединенные между собой общим признаком – замещением печеночной действующей паренхимы одним или несколькими патологическими образованиями. Среди всего многообразия очаговых поражений печени резекционного вмешательства требуют первичный рак, метастатический рак, холангиоцеллюлярный рак, а также доброкачественные опухоли и паразитарные заболевания печени (альвеококкоз, эхинококкоз).

Наибофлее распространенной среди доброкачественных опухолей печени является гемангиома, которая, по данным В.А. Вишневского (2009), составляет 84,6% от всех доброкачественных новообразований данного органа. Наибольшее количество заболеваний приходится на возраст от 36 до 55 лет.

Гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак в свою очередь является самым распространенным злокачественным заболеванием печени, занимая в общей структуре злокачественных новообразований органа до 90%. В 85% случаев заболевание развивается на фоне цирроза печени безотносительно причины его возникновения (вирусный, алкогольный).

Холангиоцеллюлярный рак характеризуется наличием опухоли, исходящей из эпителия желчных протоков. Это достаточно редкое заболевание, встречающееся с частотой не более 2% от всех видов рака и наблюдающееся в 3 раза реже, чем гепатоцеллюлярный рак.

Метастатический рак печени – также довольно часто встречающаяся форма опухоли печени (практически у каждого третьего онкологического больного). Характерным признаком для вторичного опухолевого поражения печени является множественность метастатических узлов с вовлечением в опухолевый процесс большого объема печеночной паренхимы. Тотальное поражение регистрируется в 75% наблюдений, единичные метастазы – в 16% случаев, солитарные – у 9% больных.

В целом, по данным ВОЗ, ежегодно от злокачественных опухолей печени в мире погибает около 750 тыс. человек.

Единственным и общепризнанным в хирургической гепатологии радикальным способом лечения очаговых поражений является резекция печени. Для хирургического лечения ОПП применяются 2 основных вида операций:

1. Атипичные (неанатомические) резекции печени, выполняемые без учета анатомических внутрипеченочных структур (периопухолевая резекция печени, энуклеация, перицистэктомия).
2. Типичные (анатомические) резекции печени, выполняемые с учетом архитектоники внутрипеченочных трубчатых систем и их сегментарного деления (правосторонняя гемигепатэктомия, латеральная правосторонняя лобэктомия, левосторонняя кавальная лобэктомия).

В настоящее время операцией выбора является анатомическая резекция печени, атипичная резекция применяется все реже. Резекции печени также бывают экономные (преимущественно паренхимосохраняющие) и обширные (с удалением более 40–50% паренхимы).

Наиболее часто используемыми методами анатомической резекции печени являются расширенная правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомии, реже применяется правосторонняя передняя секционэктомия.

На сегодняшний день операции выполняются с применением современных специфических технологий:

— клип-аппликаторы (в том числе для эндовидеоопераций);
— атравматичные монофиламентные шовные нити;
— биологические способы гемостаза;
— высокочастотная коагуляция;
— аргоновая коагуляция;
— ультразвуковой дезинтегратор;
— аппараты кровосбережения.

До последнего времени широко применяемым в хирургии печени был прием Прингла (пережатие гепатодуоденальной связки). В последние годы он используется избирательно при той или иной сегментарной резекции. Сейчас при наличии достаточного технического оснащения и отработанной технике диссекции ткани печени выполнение обширных анатомических резекций печени возможно без применения приема Прингла. Однако этот прием остается необходимым при расширенных резекциях печени, энуклеации гемангиом, периопухолевых и комбинированных резекциях.

Особую проблему для хирургов представляет лечение паразитарных заболеваний печени. В частности, альвеококк имеет свойство, прорастая в стенки сосудов, протоков, замещать сосудисто-секреторные структуры печени. Учитывая медленный рост альвеококка, необходимо расширять показания к резекциям печени несмотря на инвазию паразита в ствол и ветви воротной вены, печеночную артерию, нижнюю полую вену, правый и левый долевые протоки. В данных ситуациях возможно проведение расширенных гемигепатэктомий с резекцией сосудов и наложением билиодигестивных анастомозов. Низкие показатели операбельности обусловлены ростом паразита в магистральные сосуды печени, а также поздним обращением больных за медицинской помощью.

Открытым вопросом в случае другого паразитарного поражения печени – эхинококкоза – остается выбор тактики хирургического лечения (перицистэктомия, эхинококкэктомия). При обширных, распространенных поражениях печени эхинококкового генеза проводятся сочетанные вмешательства. Показаниями к радикальным резекционным вмешательствам при данной патологии являются первичный эхинококкоз печени, множественные цистобилиарные свищи, краевое расположение кисты, кальцинированный эхинококкоз.

По словам докладчика, частота послеоперационных осложнений при экономных резекциях составляет 15,8%, при обширных резекциях – 20,9%. Общая послеоперационная летальность при обширных резекциях составляет 0,86%, основной причиной летальных исходов является острая печеночная недостаточность. Отработанное техническое исполнение операций с элементами прецизионной техники и применение современного технического оснащения и средств гемостаза позволяют добиться снижения интраоперационной кровопотери и низкого процента непосредственной послеоперационной летальности.

«Аборальная резервуарная реконструкция после гастрэктомии при хирургии рака желудка»: с докладом на эту тему выступил к.м.н. Гагик Ашотович Амбарцумян, заведующий отделением абдоминальной онкологии Национального Центра онкологии им. В. А. Фанарджяна, Армения.

Внедрение расширенных и расширенно комбинированных операций, развитие анестезиологии привело к повышению уровня выживаемости пациентов с раком желудка. Известно, что гастрэктомия влечет за собой потерю секреторной, механической, резервуарной функций желудка. Постгастрэктомическими синдромами являются: демпинг-синдром, нарушение кишечного переваривания, изменение всасывания жиров, углеводов, белков. Необходимость уменьшения постгастрэктомических осложнений подтолкнула хирургов к поиску новых методов реконструкции.

Реконструкции после гастрэктомии можно разделить на 2 вида. К первому относятся реконструкция по Ру, или петлевая эзофагоеюностомия, Ру-эзофагоеюностомия с резервуаром. Ко второму виду относятся тонкокишечная интерпозиция и тонкокишечная интерпозиция с резервуаром.

Докладчик рассказал о методологии резервуарной реконструкции, применяющейся в клинике Армении. Первым шагом является формирование «заглушки» на приводящей петле кисетным швом. После этого устанавливается антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз, далее устанавливается анастомоз между 12-перстной кишкой и отводящей петлей, после чего ниже данного анастамоза формируется вторая заглушка, обеспечивая таким образом пассаж пищи по 12-перстной кишке. После этого, рассекая связку, формируется тонкокишечный резервуарный анастомоз длиной 12–15 см.

Функциональные результаты данной операции оценивались рентгенологическим исследованием. Через 30 мин наблюдения было выявлено, что часть бариевой массы, поступившей через 12-перстную кишку в резервуар, все-таки задерживается и дальнейшее опорожнение является порционным. Результаты относительно возникновения постгастрэктомического демпинг-синдрома (был выявлен у 3 больных из 40 прооперированных) после резервуарной реконструкции были лучше в сравнении с результатами после проведенной петлевой реконструкции. Рефлюкс-эзофагит также был выявлен у 3 больных из 40, что тоже является лучшим результатом в сравнении с петлевой реконструкцией. Копрологическое исследование перевариваемости основных ингредиентов пищи в разные сроки (до 6 мес, 1 год, до 2 лет) после резервуарной реконструкции показало улучшение этих данных с течением времени.

Таким образом, сравнительный анализ результатов исследования позволяет выделить еюнопластические операции, восстанавливающие пассаж пищи по 12-перстной кишке с аборальной резервуарной реконструкцией, в разряд более функционально полноценных после гастрэктомии. Эта операция ставит пищеварительный процесс в значительно лучшие условия, позволяющие уже в ранние сроки после операции достигнуть компенсации кишечного переваривания. Гастрэктомия с аборальной резервуарной реконструкцией характеризуется низкой частотой и степенью выраженности рефлюкс-эзофагита. Включение в пассаж пищи 12-перстной кишки при аборальной резервуарной реконструкции способствует уменьшению частоты развития и степени выраженности демпинг-синдрома (7,5±4,2%).

Применение аборальной резервуарной реконструкции при гастрэктомии способствует улучшению качества жизни оперированных пациентов за счет уменьшения частоты и тяжести послеоперационных патологических синдромов.

Дмитрий Михайлович Красильников, заведующий кафедрой хирургии № 1 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», представил доклад на тему «Реконструктивно-восстановительные операции при послеоперационных осложнениях у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта».

Оперативное лечение послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта остается одной из самых сложных проблем в современной хирургии.

В связи с тем, что существует большое количество болезней органов желудочно-кишечного тракта, наибольший интерес вызывает анализ результатов хирургического лечения пациентов с часто встречающимися патологиями, сопровождающимися значительным количеством осложнений, – с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, поражениями тонкой кишки при острой кишечной непроходимости и ущемленных вентральных грыжах.

При осложнениях, возникающих после хирургического лечения больных с этими патологиями, необходимо проводить сложные реконструктивно-восстановительные операции, разрабатывать и внедрять новые оперативные методики.

Для выявления причин развития послеоперационных осложнений, а также для разработки и внедрения новых хирургических методов в лечении возникших осложнений в клинике г. Казани были проанализированы все случаи осложнений. Данные этого анализа показали, что несостоятельность швов у больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта развивается в 0,5–20% наблюдений. Летальность достигает 50–80%. Пептические язвы оперированного желудка возникают у 0,5–15% оперированных больных. Чаще всего возникают множественные язвы, кровотечения, перфорации, пенетрации, происходит образование желудочного подвздошного свища, пептических язв, которые очень трудно поддаются консервативной терапии, а предпринимаемые хирургические вмешательства отличаются сложностью, травматичностью и высокой летальностью.

Факторами, приводящими к несостоятельности швов и образованию пептических язв оперированного желудка, чаще всего являются технические ошибки, которые допускает хирург (неадекватный выбор метода операции, несвоевременная диагностика и др.).

Решающую роль в профилактике рецидива заболевания имеет выбор оптимального метода первичного хирургического вмешательства. Хирургу необходимо устранить высокий уровень кислотообразования, удалить язву и нормализовать пассаж пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Невыполнение этих условий приводит к возникновению у больных пептических язв. В дальнейшем детальное выявление причин рецидива заболевания будет способствовать выбору адекватного метода повторной операции. Для улучшения результатов хирургического лечения больных требуются как усовершенствование программы своевременной диагностики послеоперационных осложнений, так и разработка новых методов хирургических вмешательств.

Факторами развития несостоятельности швов у больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта в 67,8% случаев являются общие причины (гипопротеинемия, водно-электролитные нарушения, анемия, пожилой возраст), в 72,2% случаев – местные причины (воспалительный инфильтрат, большие размеры язвы, пенетрация, постбульбарные язвы), в 87,8% – технические причины (неправильный выбор метода первичной операции, травматичность вмешательства).

К причинам возникновения рецидива относятся: высокий тонус блуждающего нерва, неполная и неадекватная ваготомия, гастростаз, оставление слизистой антрального отдела желудка при выполнении резекции на «выключение» язвы, синдром Золлингера–Эллисона, инфицирование слизистой желудка и анастомоза Helicobacter pylori, в некоторых случаях – сочетание нескольких причин.

Исходя из выявленных причин рецидива заболевания, выполняются различные методы реконструктивных оперативных вмешательств: ререзекция желудка по Брауну, по Ру, по Бильроту, гастрэктомия, а также методы, разработанные и запатентованные специалистами клиники г. Казани. Все ререзекции желудка дополняются селективной ваготомией для предупреждения возникновения повторного рецидива заболевания.

Разработанные в клинике г. Казани методы профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов, заключающиеся в реконструктивных вмешательствах с формированием дуоденоеюноанастомоза, экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза позволили снизить послеоперационную летальность у больных с осложненной язвенной болезнью на 16±0,87%, при некрозе тонкой кишки у пациентов с острой кишечной непроходимостью, ущемленными грыжами – на 27±1,07%.

О достижениях открытого в г. Астане Центра амбулаторной колопроктологии рассказал к. м. н., врач-колопроктолог высшей категории Леонид Владимирович Тян.

Известно, что Министерством здравоохранения Республики Казахстан взят курс на развитие стационарзамещающих технологий. В 2014 г. вышел приказ, в котором определяется перечень тех нозологий, при которых оперативные вмешательства проводятся преимущественно в условиях дневного стационара. На основании этого приказа Управлением здравоохранения г. Астаны на базе 1-й городской больницы был создан Центр амбулаторной колопроктологии (ЦАК). Центр состоит из 2 палат (мужская и женская), приемной, операционной и смотрового кабинета.

В течение 2014 г. в центре прошли осмотр 2186 пациентов. Прием проводится как на бюджетной, так и на платной основе. Подавляющее большинство операций: геморроидэктомия (30,3%), лигирование (12,9%), иссечение свищей (14,4%), иссечение хронической анальной трещины (18,9%), полипэктомия (9,5), кондиломэктомия (7,5%), пластика анального канала (2%), иссечение копчиковых кист (4,5).

Для качественного лечения больных с данными заболеваниями на основе дневного стационара необходимо применение передовых технологий. Так, с 2009 г. геморроидэктомия проводится с помощью диссектора, оснащенного ультразвуковой насадкой. В настоящий момент технология проведения операции модернизируется, разрабатываются и используются более легкие и удобные приборы.

За время работы ЦАК была успешно была выполнена 201 проктологическая операция; выявлены пациенты с колоректальными заболеваниями, получившие либо консервативное лечение, либо направление в стационар.

Данный опыт показывает, что проведение операций вышеуказанной категории больных может с успехом проводиться в амбулаторных условиях, это наглядно демонстрируют результаты работы специалистов ЦАК. Подобное лечение, по словам докладчика, является не только более комфортным для пациента, но и экономически более выгодным. Но хирургическое лечение пациентов с проктологическими заболеваниями в дневном стационаре должно проводится только опытными врачами-колопроктологами в специализированных центрах.

Об опыте и перспективах хирургии пищевода в ННЦХ им. А. Н. Сызганова сделал доклад Адиль Абаевич Шокебаев (врач-хирург высшей категории отделения хирургии пищевода, желудка и органов средостения ННЦХ им. А. Н. Сызганова).

Отдел хирургии желудочно-кишечного тракта был основан в 1975 г. С 80-х гг. прошлого столетия начали активно развиваться реконструктивные вмешательства при ожогах и опухолях пищевода. На данный момент развитие хирургии пищевода продолжается, чему немало способствует программа «Саламатты Казакстан», одной из целей которой является снижение показателей смертности от хирургических заболеваний пищевода.

В структуре доброкачественных заболеваний основную долю (более 40%) занимают рубцовые сужения пищевода, грыжи, кардиоспазмы и т. д. В отделении Центра проводится лечение пациентов с послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода. В общей сложности на сегодняшний день пролечено более 500 пациентов.

Ежегодно в Казахстане регистрируется более 700 случаев свежих ожогов пищевода в результате химической травмы. Более 90% подобных пациентов составляют лица молодого, трудоспособного возраста. Отмечен высокий процент летальности при свежих ожогах пищевода (до 45%). Эффективность консервативного лечения последствий ожога составляет 70–85%. Но при рубцовом сужении, не поддающемся консервативному лечению, показана операция, исход которой зависит от многих факторов.

К методам лечения, которые применяются в ННЦХ, относятся бужирование пищевода (консервативный этап) и реконструктивно-восстановительные вмешательства: на первом этапе проводится гастростомия, на втором этапе – пластика пищевода.
Показаниями к консервативному лечению являются короткие неполные стриктуры пищевода и предоперационная подготовка к пластике пищевода с целью создания условий для наложения анастомоза. Также сейчас развивается метод баллонной эндоскопической дилатации (предпочтение отдается применению бужирования с использованием рентгенконтрастных полых бужей по струне-проводнику).

Показаниями к хирургическому лечению являются протяженные рубцовые стрик- туры, сочетанные стриктуры, рецидивы после бужирования, наличие органических изменений в пищеводе.

В настоящее время при реконструктивном вмешательстве (пластике пищевода) специалисты Центра используют 3 метода. Первый – формирование желудочной трубки с проведением гастротрансплантата в заднем средостении (трансплантат формируется по известной методике с экстирпацией пищевода). Следующий метод довольно новый, применяется недавно и заключается в формировании желудка без экстирпации пищевода с проведением гастротрансплантата в переднем средостении. К преимуществам этого метода относятся сокращение времени операции, уменьшение травматизма. На сегодняшний день данный способ использован для лечения около 20% пациентов, отдаленные результаты еще не известны. И третий способ – пластика из толстой кишки на питающей средней артерии, гастротрансплантат проводится позадигрудинно.

По статистике, смертность составила 1,7% от общего количества пролеченных случаев, включая консервативный метод, осложнения – не более 7%, 93% пациентов вернулись к полноценной жизни.

При травме пищевода первичным этапом лечения является пересечение пищевода в шейном и абдоминальном отделах с формированием эзофагостомии, гастростомии для купирования острых гнойных воспалительных процессов. В дальнейшем пациенту предстоит второй этап – реконструкция пищевода толстой кишкой. При перфорациях пищевода также известной методикой является двустороння шейная медиастинотомия с дренированием средостений.

Было пролечено 188 больных с кардиоспазмом. При лечении данного заболевания используются 2 метода лечения: консервативный и оперативный. На данный момент 115 пациентам проведена пневмокардиодилатация, отдаленные результаты изучены у 93% больных, прооперировано 39% пациентов. Используемые методики: эзофагокардиомиотомия, а также, ввиду развития малоинвазивных вмешательств, проводится кардиомиотомия с использованием лапароскопии и наложение эзофагофундоанастомозов. Отдаленные результаты удовлетворительны (изучены у 73 пациентов).

На основании всех пролеченных случаев специалисты Центра пришли к заключению, что при I, II стадиях заболевания пищевода показано применение баллонной пневмокардиодилатации. Показаниями к оперативному лечению являются ближайший рецидив или неэффективность кардиодилатациии, а также все случаи III–IV стадий заболевания.

Дивертикулы пищевода в зависимости от расположения подразделяются на:

1. Глоточно-пищеводные 62%, (ценкеровские).
2. Эпибронхиальные 17% (бифуркационные, среднепищеводные).
3. Эпифренальные 21% (наддиафрагмальные).

Оперативным лечением при данном заболевании является торакотомия, дивертикулэктомия (при расположении в грудном отделе пищевода), устранение дивертикула Ценкера, также развивается видеоэндоскопическая дивертикулэктомия с использованием современных сшивающих аппаратов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также довольно распространенное заболевание (более 20%). Для лечения этого заболевания в Центре применяется лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

В Казахстане рак пищевода стоит на 7-м месте в структуре заболеваемости и на 4-м – среди причин смертности. Причинами высоких показателей смертности являются: низкая доля расширенных радикальных вмешательств, низкая резектабельность (около 30%).

Среди проблем построения качественной хирургической помощи пациентам с патологией пищевода в РК – нехватка квалифицированных хирургов, владеющих хирургией пищевода; неэффективная работа по раннему выявлению рака пищевода; недостаточное число квалифицированных эндоскопистов и морфологов, анестезиологов; отсутствие единых стандартов лечения. Путями решения данных проблем являются подготовка специалистов в ННЦХ им. А. Н. Сызганова; принятие единых стандартов лечения; проведение мастер-классов, тематических усовершенствований, телеконференций; дооснащение современным оборудованием и инструментарием; улучшение количественных и качественных параметров хирургической службы. Ожидается, что данные меры приведут к снижению смертности. В перспективе планируется развитие малоинвазивной и эндоскопической хирургии пищевода, увеличение количества радикальных оперативных вмешательств при раке пищевода.

Подготовили Адема Муздабаева, Дарья Никитенко