По данным ВОЗ, Казахстан считается страной с высокой и средней эндемичностью по гепатиту В и с умеренной распространенностью гепатита С. С ростом благосостояния населения увеличивается число людей с избыточным весом и, соответственно, метаболическим поражением печени (жировая болезнь печени). Безусловно, актуальными остаются проблемы алкогольных и аутоиммунных поражений печени. О современных подходах к диагностике и лечению поражений печени мы попросили рассказать д. м. н. Гаухар Медеубаевну Курманову, профессора кафедры интернатуры и резидентуры по терапии № 1 КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова.

– Гаухар Медеубаевна, разработан ли алгоритм поэтапного клинико-лабораторного тестирования пациентов с длительным бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз в направлении от наиболее частых к более редким возможным нозологическим единицам?
– На самом деле такие алгоритмы существуют, и показанием к обследованию на маркерную диагностику вирусных гепатитов является повышение трансаминаз. Причем как на острые (А, Е), так и на хронические (В и С) гепатиты. Если выявляется В гепатит, то обследование проводят и на гепатит D.

К сожалению, многие лаборатории не закупают тест-системы на гепатит G. В Алматы всего 2 лаборатории, которые определяют гепатит Е.

Для Казахстана актуальной проблемой является необходимость установления инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. Это особенно актуально в связи с внедрением стационарзамещающих технологий. К сожалению, парентеральное заражение вирусами гепатитов В, С и D имеет место.

В ряде случаев (от 5 до 25%) повышение уровня активности трансаминаз связано с алкогольной патологией, аутоиммунными заболеваниями (первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит), врожденными аномалиями (болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит аминотрипсина), токсическим гепатитом (в результате приема цитостатиков, НПВС, противотуберкулезных препаратов) и т. д.

– Может ли эластометрия рассматриваться как альтернатива биопсии печени для определения стадии фиброза?
– Да, эластометрия в настоящее время может рассматриваться как альтернатива биопсии печени.

Эластометрия – современный неинвазивный высокоинформативный метод диагностики фиброза и цирроза печени. Эластометрия имеет высокую чувствительность и выявляет изоэхогенные очаговые образования, диагностика которых затруднена, независимо от степени их васкуляризации.

Еще одним преимуществом данного метода является то, что он менее затратный по сравнению с биопсией: необходим лишь аппарат и обученный персонал.

– Несколько лет назад наши соотечественники ездили в военный госпиталь Бишкека для обследования на «Фиброскане». Насколько доступна эластометрия в настоящее время в Казахстане?
–В Республике Казахстан установлено 16 аппаратов «Фиброскан» для эластографии печени. Только в Алматы их два.

– Средством выбора при необструктивном холестазе во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Каков профиль безопасности УДХК?
– УДХК – гидрофильная, нетоксичная, третичная желчная кислота, образующаяся в кишечнике и печени и составляющая 0,1–5% от общего пула желчных кислот. Безопасность применения УДХК и эффективность в отношении клинических и лабораторных симптомов холестаза доказаны. При лечении УДХК происходит смещение пропорций составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над остальными желчными кислотами. УДХК вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее действие на мембраны. Кроме того, УДХК способна встраиваться в мембраны гепатоцитов, оказывая цитопротективное действие (это показано в экспериментах на изолированных мембранах гепатоцитов, эритроцитов, клеток слизистой желудка), уменьшая продукцию на поверхности гепатоцитов антигенов HLA I класса, снижая риск развития аутоиммунных реакций (иммуномодулирующее действие). УДХК оказывает выраженное желчегонное действие.

– Насколько эффективна УДХК в предотвращении прогрессирования фиброза печени при первичном билиарном циррозе?
– Для лечения первичного билиарного цирроза УДХК является золотым стандартом: при легкой степени – монотерапия, при средней и тяжелой – в сочетании с иммунносупрессорами. УДХК ингибирует пролиферативную активность фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитов.

– Следует ли назначать гепатопротекторы во время противовирусной терапии?
– Современная программа лечения патологии печени включает этиотропную и патогенетическую терапию. Безусловно, элиминация этиологического фактора повреждения печени является основой успешного лечения. В то же время за последние годы достигнут значительный прогресс в раскрытии патогенетических механизмов поражения печени. В связи с этим существенное значение приобретают средства патогенетической терапии, действие которых направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устойчивости к повреждающим факторам, нормализацию функциональной активности, регрессию фиброза и стимуляцию процессов регенерации органа. Терапия для этой группы заболеваний должна оказывать влияние на устранение внутрипеченочного холестаза и реологию желчи, что обеспечивает стабилизацию пищеварительных процессов и устранение ряда диспепсических проявлений.

Одним из наиболее эффективных препаратов является УДХК, которая имеет несколько механизмов положительного влияния на гепатобилиарную систему. Эффективность УДХК в устранении холестаза, снижении цитолитического синдрома и замедлении развития фиброза подтверждена с позиций доказательной медицины в многочисленных клинических исследованиях. Так, показано, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом на фоне противовирусной терапии препарат Урсосан (производитель «PRO.MED.CS.Praha a.s.», Чехия) приводит к достоверному снижению уровня трансаминаз в сравнении с контрольной группой. В группе комплексного лечения в сочетании с интерферонотерапией УДХК способствовала снижению риска рецидива гепатита С по сравнению с таковыми показателями у пациентов, получавших только противовирусную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином. Таким образом, назначение противовирусной терапии в комбинации с УДХК дает возможность повысить эффективность лечения.

Только для одного препарата имеется доказательная база эффективности и целесообразности приема до, во время и после проведения противовирусной терапии – УДХК. Как элемент патогенетической терапии УДХК улучшает течение и исходы острых и хронических вирусных гепатитов. В случае сопутствующего холестаза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами доказана эффективность капсул Урсосана в дозе 500–1000 мг/сутки.

Такие препараты, как силимарин, адеметионин (Гептрал), артишок, могут применяться вне противовирусной терапии. У эссенциальных фосфолипидов отсутствует доказательная база применения в лечении вирусных гепатитов как вне, так и при противовирусной терапии.

– Нужно ли начинать противовирусную терапию при низкой активности гепатита?
– Это зависит от типа гепатита. При гепатите С Консенсус рекомендует противовирусную терапию независимо от активности. При гепатите В это зависит не столько от активности, сколько от вирусной нагрузки, от степени фиброза (2-я степень и выше), есть также определенные биохимические критерии.

– Выбор, длительность и смена противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите осуществляются на основании утвержденных протоколов или с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту, ведь пациенты с хроническим вирусным гепатитом часто имеют сопутствующие заболевания?
– Выбор препаратов и схемы лечения оговариваются Консенсусами.
Есть Европейский консенсус, есть Азиатский. Казахстану больше подходит Азиатский консенсус по лечению вирусного гепатита С (2007 г), который незначительно изменяется или дополняется год от года. Протоколы ежегодно актуализируются и совершенствуются на конференциях.

К сожалению, вопрос обеспечения двойной или тройной терапией в Казахстане до конца не решен. Государственная программа предполагает выделение финансирования на закупку противовирусных препаратов в рамках ГОМБП. Безусловно, лечение на таких условиях хотят получить все нуждающиеся в нем пациенты, однако на сегодняшний день ни одно государство в мире не может обеспечить лечением 100% больных хроническим вирусным гепатитом.

Что касается выбора двойной или тройной терапии: если государство обеспечит ограниченное количество пациентов тройной терапией, то большая часть пациентов вообще останется «за бортом», т. к. бюджет не безграничен, а количество нуждающихся в лечении, даже с F3–F4, достаточно большое. Естественно за это время заболевание может прогрессировать. Моя точка зрения – программа не до конца продумана. Необходимо тщательно проанализировать ситуацию и решить ряд организационных вопросов.

– Насколько доступна клинико-лабораторная диагностика аутоиммунного гепатита в регионах?
– Заболеваемость аутоиммунным гепатитом в Казахстане относительно низкая, поэтому достаточно иметь 2 диагностических центра в Алматы и Астане, где имеется полный перечень диагностических маркеров на аутоиммунный гепатит. Необходим алгоритм диагностики, утвержденный на уровне национальных стандартов. Проблема в другом, необходимо очень быстро идентифицировать аутоиммунный гепатит, т. к. не всегда возможно провести полноценную дифференциальную диагностику аутоиммунного гепатита и вирусного гепатита С. Это уровень высокоспециализированной медицинской помощи.

– Для пациентов пожилого возраста с хроническим гепатитом С наличие коморбидности, скорее правило, чем исключение. Кроме того, есть данные, что пожилой возраст является независимым фактором риска формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Актуален ли вопрос о целесообразности назначения противовирусной терапии пожилым пациентам?
– Когда начинали интерфероновую терапию, ограничивали возраст 60 годами. Сейчас возрастная планка поднята до 70 лет. Необходимо учитывать все сопутствующие патологии. Второй важный момент: возрастная инволюция иммунной системы у всех протекает по-разному, люди стареют по-разному. Цель терапии пожилого человека, наверное, не излечение от гепатита, а снижение вирусной нагрузки, улучшение качества жизни и т. д. Здесь как раз могут быть хороши безинтерфероновые схемы.

– Возможно ли поражение почек лекарственными средствами, применяющимися в лечении хронического вирусного гепатита за счет прямой нефротоксичности, развития интерферон-индуцированного гломерулонефрита и др.?
– Очень часто имеет место патология почек, связанная с вирусами гепатитов С и В. В мире существует такая тенденция: развитие хронической болезни почек в рамках системных проявлений вирусных гепатитов выходит на первое место по летальности больных с вирусом гепатита С, тесня гепатоцеллюлярную карциному. То есть почки могут пострадать в большей степени от вируса, нежели от противовирусной терапии. Поэтому одной из целей лечения хронического вирусного гепатита является сохранение функции почек.

– Какие рекомендации врач должен дать пациенту для ускорения нормализации метаболических нарушений после противовирусной терапии?
– После противовирусной терапии происходит нормализация метаболических процессов, снижается масса тела. Печень – единственный орган в организме, который обладает довольно высокой регенерационной способностью. Она замечательно восстанавливается примерно в течение года после проведенной противовирусной терапии.

А если кратко – не нагружать печень: соблюдать диету, режим, поддерживать физическую активность.

Подготовила Айгуль Рахметова

«Человек и Лекарство» № 6 (37), 2014