Д. Т. Арыбжанов, Н. К. Орманов, кафедра хирургических дисциплин факультета непрерывного профессионального образования ЮКГФА, отделение химиотерапии
и эндоваскулярной онкологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, г. Шымкент

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает примерно 5-е место в структуре всех злокачественных опухолей, а среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится до90%. Поданным 2011 г., заболеваемость ГЦК в Казахстане составляет 5,6 на 100 тыс. населения (до 850 новых случаев в год). Прогноз при данном заболевании весьма неблагоприятный: излечение и выживаемость очень низкие, около 15–20%.

Оснащение клиник Казахстана аппаратами КТ, МРТ, современной УЗИ-аппаратурой за последние 5–7 лет привело к более детальному изучению патологии печени. В связи с введением скрининга на злокачественные новообразования среди лиц с фиброзом/циррозом печени в ближайшее время следует ожидать увеличение количества вновь выявленных случаев рака печени.

Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при ГЦК, является хирургическая резекция или трансплантация печени. К сожалению, по данным онкологического диспансера ЮКО, количество больных с опухолями, поддающимися хирургическому лечению, очень мало: к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5–15% больных, остальные пациенты подлежат паллиативному лечению. Вероятность развития рецидива опухоли в течение 3–5 лет после радикальной резекции печени очень высока – до 70–90%. Из этого числа пациентов повторную резекцию удается выполнить не более чем в 10% случаев. Таким образом, в настоящее время очевидно, что паллиативная противоопухолевая терапия требуется более чем 80% больных с первичной ГЦК.

Принятая Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL) Барселонская классификация по определению стадий и принципов лечения ГЦК представлена на рис. 1. В данной статье рассмотрены аспекты такого действенного, малоинвазивного и эффективного метода локальной терапии при неоперабельной ГЦК, как трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ). Метод состоит во введении химиопрепарата с эмболизирующим материалом и в устранении притока крови к опухоли путем эмболизации питающего ее кровеносного сосуда. По результатам клинических исследований, уменьшение размеров опухоли после проведения данной процедуры наблюдается у 35–40% пациентов.

Вопрос о количестве процедур ТАСЕ в каждом конкретном случае весьма дискутабелен. Эта проблема обсуждалась, в частности, на одном из недавних конгрессов Европейской ассоциации по изучению печени, и многие авторы склоняются к мнению, что ТАСЕ в процессе лечения больного должна проводиться не менее 3 раз. После проведения первой процедуры проводится оценка онкомаркеров, и при падении их уровня ведется наблюдение за изменениями размера очага при помощи КТ с контрастным усилением. Изменение опухоли в размерах – сигнал для повторного проведения ТАСЕ. Время между процедурами – весьма индивидуальный показатель и зависит от течения заболевания и состояния пациента, в среднем 8 недель.

Основными целями проведения ТАСЕ у больных с ГЦК являются:

— паллиативная терапия злокачественной опухоли с целью продлить жизнь больного;
— улучшение качества жизни пациента: купирование болевого синдрома и других симптомов (гормональных кризов, карциноидного синдрома), связанных с новообразованием;
— экстренная эмболизация, когда опухоль осложняется разрывом и кровотечением;
— лечение резектабельного рака у больных, не операбельных в связи с тяжелой сопутствующей патологией;
— химиоэмболизация с целью временного торможения роста опухоли (достижение стабилизации) для продления времени в листе ожидания при подготовке пациента к трасплантации печени.

Противопоказаниями для проведения ТАСЕ являются отсутствие морфологического подтверждения злокачественного поражения, генерализованное распространение опухоли, недостаточные функциональные резервы печени, почек (объем опухоли по данным КТ составляет более 50–70% объема органа, рак на фоне тяжелого сопутствующего цирроза, тромбоз ствола или основных ветвей воротной вены, асцит, желтуха, высокий уровень щелочной фосфатазы и др.).

Все эндоваскулярные вмешательства при лечении новообразований печени делятся на 2 группы: применяемые в комбинации с хирургическим лечением и паллиативные (рис. 2).

ХИПА – химиоинфузия печеночной артерии
ХЭПА – химиоэмболизация печеночной артерии
ХЭВВ – химиоэмболизация воротной вены
ПХЭПА – предоперационная химиоэмболизация печеночной артерии
ПЭВВ – предоперационная эмболизация воротной вены
МХЭПА – масляная химиоэмболизация печеночной артерии
МХЭВВ – масляная химиоэмболизация воротной вены

Метод ХИПА используется для создания кратковременной высокой концентрации химиопрепарата в опухоли с одновременным снижением системной токсичности.

ХЭПА применяется для создания пролонгированной высокой концентрации химиопрепарата и эффекта ишемии в зоне опухоли.

Метод ХЭВВ является дополнением к ХЭПА при необходимости усиления противоопухолевого эффекта.

На сегодняшний день при проведении эндоваскулярных вмешательств хирурги используют 2 основных типа доступа: катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру или же доступ через плечевую артерию (рис. 3).

Эмболизирующих материалов существует огромное множество: используют частицы поливинилалкоголя, гемостатическую губку, металлические спирали, липиодол (линойодол), эмбосферы, радиоэмболизацию иттрием-90, различные химиопрепараты. Сегодня широко распространено применение самонасыщаемых гепасфер, имеющих ряд преимуществ при эмболизации: в отличие от масла, которое рассасывается в течение 45 дней, они рассасываются 60–70 дней, обеспечивая пролонгированный эффект от процедуры.

Варианты проведения процедур:

— ХИПА, затем ЭПА;
— смесь химиопрепарата с эмболизатом;
— включение цитостатика в микросферы;
— МХЭПА.

На рис. 4 представлена КТ-картина результатов ТАСЕ. Использование контраста вместе с химиоэмболизатором позволяет длительное время отслеживать размер опухоли. Стойкое невымывание контраста в опухоли является маркером эффективности и точности проведенной химиоэмболизации.

По данным различных авторов, осложнения ХЭПА встречаются примерно в 3–11% случаев. К внутрипеченочным осложнениям процедуры относятся:

— печеночная и мультиорганная недостаточность;
— нагноение опухоли;
— абсцесс печени;
— острый холангит;
— острый холецистит.

Внепеченочными осложнениями являются:

— гастродуоденит;
— панкреатит;?
— окклюзия печеночной артерии;
— инфаркт селезенки.

Частота развития перечисленных осложнений зависит от квалификации, подготовленности и мастерства хирурга: при четких действиях и соблюдении верной технологии осложнения, как правило, не возникают. Гораздо чаще встречается другое осложнение – постэмболизационый синдром, проявляющийся характерным симптомокомплексом: боль в области эмболизации первые 2 суток за счет ишемии, гипертермия и интоксикация вследствие некроза опухоли. Данные симптомы лечатся симптоматически, инфузионной терапией, и в течение 3–5 дней купируются на 100%.

При метастазах колоректального рака наиболее целесообразным и эффективным считается сочетанное использование методов ХЭПА и ХЭВВ, дополняющих друг друга за счет особенностей кровообращения (питания опухоли через воротную вену). Процедура проводится в 2 этапа: венозная эмболизация проводится через 2 недели после артериальной. Доступ к воротной вене осуществляется под контролем УЗИ. Результаты сочетанной терапии представлены на рис. 5, 6.

Обоснование адъювантной (послеоперационной) химиотерапии

Адъювантное лечение оправданно в случаях, если на 1 гепатоцеллюлярный очаг приходится 2 невыявленных субклинических очага либо на 1 метастатический узел колоректального рака – 5 невыявленных. Внутрипеченочное прогрессирование наблюдается в 40–60% случаев в течение 3 лет при ГЦК более 5 см; при метастазах колоректального рака – в 60–78% в течение 3 лет и до 90% – в течение 5 лет. Термины «радикальность» и «курабельность» для больных ГЦК, особенно при метастазах в печень относительно условны.

Наиболее эффективным методом регионарной терапии при ГЦК и нейроэндокринных метастазах считается МХЭПА, при метастазах колоректального рака – длительная ХИПА и ХЭПА + ХЭВВ, при метастазах рака желудка – ХИПА, ХЭПА.

Среди эффективных методов комбинированного лечения – ПЭВВ как подготовка к радикальной правосторонней гемигепатэктомии и адъювантная химиоэмболизация после радикальных операций с целью повышения выживаемости.

Результаты лечения больных раком печени в Областном онкологическом диспансере ЮКО

За 5 лет (2008–2013 гг.) в нашей клинике с применением ТАСЕ пролечено более 250 пациентов с ГЦК III–IV стадии в возрасте от 32 до 76 лет. Из них проанализированы результаты у 92 больных (пролеченных в 2008–2011 гг.). ТАСЕ проводили стандартно с использованием липиодола и доксорубицина 50–100 мг. Интервал между курсами ТАСЕ составлял 1,5–2 мес.

Частичная регрессия опухоли после 3–6 курсов ХЭПА наблюдалась у 26% пациентов, стабилизация опухоли – в 46% случаев. Прогрессирование ГЦК в процессе лечения с летальным исходом (в течение 6–8 мес) зафиксировано в 28% наблюдений.
Показатели 12-месячной выживаемости больных (все пациенты) составили 60,5%. Показатели 3-летней выживаемости больных класса В по Child-Pugh, стадия А–В по Барселонской классификации, составили 36,9%, класса С по Child–Pugh (ранняя стадия С) – 21,7% (р<0,05). Медиана выживаемости больных на стадии А–В по Барселонской классификации составила 21±1,2 мес (р<0,05), на стадии
С – 13±3 мес (р<0,05).

Клинический случай

Пациентка С., 54 года. ГЦК, мультифокальное поражение, начало терапии в 2008 г. (рис. 7). В течение 2 лет проведено 8 процедур химиоэмболизации. Последующие ангиограммы показали полную облитеризацию печеночной артерии (рис. 8).

На контрольном КТ печени (декабрь 2012 г.): очаг стабилен (рис. 9). Пациентка чувствует себя хорошо.

Последнее КТ – сентябрь 2013 г. (рис. 10): очаги сохраняются, при 3D-реконструкции сосудов чревного ствола видно отсутствие печеночной артерии. Пациентка находится под наблюдением.

Выводы

Таким образом, за 10 лет в нашей клинике удалось снизить годичную летальность (рис. 11); также снижаются показатели смертности (рис. 12).

Трансартериальная химиоэмболизация занимает основное место в лечении пациентов с неоперабельным раком печени (класс А, В и ранний класс С по Барселонской классификации). Широкое применение методики TACE для лечения ГЦК улучшает результаты лечения, увеличивает выживаемость и повышает качество жизни больных.