Благодаря новым методам диагностики и лечения болезней печени стало возможным более точное определение расположения и характера опухоли. Новые технологии позволяют на ранней стадии выявить болезнь, а значит, дают возможность начать лечение как можно раньше.

В 2013 г. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – Центр по контролю и профилактике заболеваний – в связи с прогрессом в разработке антивирусных препаратов, появлением доступных диагностических тестов, а также трудностями дифференциальной диагностики обновил последние рекомендации в области диагностики HCV-инфекции. В руководство внесена схема последовательной диагностики персистирующей формы HCV-инфекции.

В руководство вошли новые термины: реактивный результат исследования и нереактивный. Нереактивным считается тест при отсутствии антител к HCV в сыворотке крови. Реактивным же называется тест с выявленными антителами, которые могут свидетельствовать о персистенции HCV-инфекции, перенесенной и уже разрешившейся HCV-инфекции, ложноположительном результате.

Согласно руководству CDC, при получении реактивного результата необходимо проведение генамплификационного исследования (NAT-тестирования) с целью выявления рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса в крови. Выявленная РНК HCV подтверждает персистенцию вируса, если же она не обнаружена, значит, заболевание уже разрешилось либо результат предыдущего исследования был ложным.

Первичное обследование для выявления антител к HCV рекомендуется проводить экспресс-тестом, одобренным Управлением по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США. Результаты теста оцениваются как реактивные или нереактивные. При этом используется специфический коэффициент позитивности, т. е. соотношения оптической плотности образца к критической оптической плотности. Результаты лабораторного исследования оцениваются так же, но без определения коэффициента.

Проверку РНК HCV в сыворотке или плазме крови нужно проводить пациентам с реактивным результатом теста на антитела к HCV. Для этого CDC рекомендует применять NAT-тестирование. Проведение генамплификационного исследования связано с выполнением ряда рекомендаций:

1. Если при проведении первичного обследования на наличие антител к HCV образец полученной крови расценен как реактивный, показан повторный забор крови для проведения NAT-тестирования с целью выявления РНК HCV.
2. При пункции вены образец крови помещают в отдельные пробирки: одна пробирка для проведения первичного тестирования на наличие антител к HCV, другая – для NAT-тестирования, если результат теста на антитела к HCV окажется реактивным.
3. Образец крови, применный ранее для первичного тестирования на наличие антител к HCV, может быть использован для проведения NAT-тестирования (если результат исследования на антитела признан реактивным) без повторного забора крови.
4. Если для первичного тестирования на наличие антител к HCV при помощи экспресс теста использовалась кровь из пальца, показано выполнение венепункции для проведения NAT-тестирования с целью выявления РНК HCV.

В последнее время в странах западной Европы, в США, Японии внедряется неинвазивный метод диагностики фиброза печени. Это метод статической эластографии или realtime elastography (RTE) – эластография в реальном времени. Изначально RTE в большей степени применялась для исследования плотности очаговых изменений в тканях поверхностно расположенных органов (щитовидной железы, молочной железы, предстательной железы, мочевого пузыря, женских половых органов), поскольку высокая плотность или жесткость новообразования свидетельствует о его злокачественности.

Эластографическое исследование происходит в реальном режиме времени с совмещенным режимом с выполнением последовательной компрессии и декомпрессии органов, которые расположены поверхностно. При этом специальный датчик оценивает изменения эластичности определенной ткани.

С помощью этого метода измеряется относительный коэффициент жесткости ткани, а также ее цветовой эквивалент в диапазоне от красного (жесткого) до синего (мягкого). Результаты RTE считаются важным дополнительным критерием оценки характера изменений в тканях различных органов. Этот метод дает высокую вероятность выявления опухоли или метастазов, а также позволяет более конкретно определить область для забора биоптата с целью морфологической верификации.

Относительно новым является применение RTE для исследования эластических свойств глубоко расположенных органов. В настоящее время методика получила широкое распространение в научных центрах США, Японии, Западной Европы. Появились методики определения состояния печени, поджелудочной железы и почек. С помощью RTE сравнивают относительную плотность нужной зоны с участком-эталоном, которым может послужить сосуд, расположенный рядом или неизмененная область самого органа. Поэтому методику RTE называют сравнительной мультифокусной компрессионной эластографией.

В отношении печени принцип RTE можно сравнить с пружиной. Когда пружина сжата, смещение в каждой точке пружины зависит от жесткости самой пружины. Известно, что опухоль становится пальпируемой вследствие повышенной жесткости по сравнению с окружающими тканями. Поэтому пальпация используется для определения размера, формы, плотности и злокачественности опухоли. Сначала полагали, что для исследования плотности ткани необходимо создать компрессию и декомпрессию ткани с по- мощью ультразвукового датчика, но впоследствии было доказано, что измерение жесткости печени можно проводить и без добавления давления от датчика, поскольку печень, как и другие внутренние органы, сама по себе подвергается ритмичным компрессионным воздействиям вследствие сократительной работы сердца и передаточной пульсовой волны в крупных артериальных сосудах. Отраженные эхосигналы дают возможность определить зону перемещения участка ткани печени и зоны распределения деформации.

В результате распределение деформации/эластичности рассчитывается и отображается сканером в виде цветового картирования, наложенного на обычное изображение В-режима.

Поскольку с помощью цветовой кодировки эластографии можно увидеть лишь относительную жесткость ткани, для количественного анализа жесткости ткани используется расчетный коэффициент упругости (elastic stran ratio – ЕSR). Этот коэффициент равен отношению распределения деформации в двух выбранных областях интереса (region of interest – ROI) (точки I, II, III, IV) участка паренхимы печени и расположенной рядом контрольной точки (V).

Для получения значения ESR нужно показатель elastic ratio печеночной ткани разделить на показатель elastic ratio венозного сосуда. Далее рассчитываются средние значения пяти измерений четырех ESR – между выбранными соответственно четырьмя участками паренхимы печени и точкой контроля. Затем на расстоянии 1 см от капсулы печени устанавливаются ROI паренхимы печени размером 2×1 см.

Ориентиры для точек исследования пациента устанавливаются в положении лежа на спине, кроме точки IV – лежа на боку. Точка I располагается в пятом межреберье на пересечении средней подмышечной линии. Точка II – в пятом межреберье на пересечении передней подмышечной линии. Точка III – в шестом межреберье на пересечении средней подмышечной линии. Точка IV – в пятом межреберье на пересечении средней под- мышечной линии. Контрольной точкой (V) является внутрипеченочный сосуд диаметром не менее 3 мм. ROI контрольной точки устанавливается обычно 0,3×0,5 см.

Для нахождения более подходящей точки в качестве контрольной были проведены исследования, в которых рассматривались две венозные структуры: печеночная и портальная. Метод с использованием печеночной вены оказался более специфичным и чувствительным (внутриклассовый коэффициент корреляции (ICC): 0,953 (95% доверительный интервал (CI): 0,903, 0,998) против 0,731 (95% CI: 0,649, 0,886; р=0,0006). В связи с этим печеночная вена и была выбрана в качестве контрольной. Также выбор в пользу значений печеночных вен был основан на том, что их эластичность не меняется с возрастом, вены не трансформируются даже при изменении плотности стенки, при болезни печени и даже если трансформируются ее паренхимы.

Методика RTE занимает 57 мин для выполнения всех измерений у пациента на выдохе или вдохе для обеспечения надлежащей визуализации печени. По мнению зарубежных ученых, методика RTE легко воспроизводима, не зависит от ограничений, присущих ТЕ и ARFI, по состоянию пациентов. И что наиболее ценно, показатели RTE имеют чет- кую корреляцию с морфологическими стадиями шкалы Metavir. Повышение уровня ЕSR позитивно коррелирует с повышением плотности печени по данным пункционной биопсии (r=0,82, р=0,001) и соотносится с распределением стадий фиброза по шкале Метаvir. Результаты соответствия данных RTE и степени фиброза по шкале Метаvir выглядят следующим образом: F1 – среднее значение 2,21 (диапазон: 1,942,70); F2 – среднее значение 2,69 (диапазон: 2,292,97); F3 – среднее значение 3,42 (диапазон: 3,073,65); и F4 – среднее значение 4,66 (диапазон: 4,404,93). Также цифры, полученные с помощью ЕSR, коррелируют с данными оценки фиброза с помощью исследования показателей гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, APRI-индекса (aspartate aminotrans ferasetoplatelet ratio index), FibroIndex, лабораторных методик Forns score и Hepascore, соответственно: 0,95, 0,32, 0,73, 0,76, 0,76, 0,87 и 0,70. При этом оценка стадии фиброза F1 методом RTE выявила большую чувствительность по сравнению с серологическим методом.

Таким образом, можно сказать, что соноэластография – уникальная методика диагностики опухолевого процесса, благодаря которой можно выявить опухоль на начальном этапе ее возникновения. Процедура соноэластографии схожа с ультразвуковым исследованием, проста, безвредна и точна.

Соноэластография позволяет четко визуализировать образования, которые плохо видны в режиме традиционного ультразвукового исследования, достоверно определить размер опухоли и дать оценку степени ее распространения в близлежащие ткани, а также определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Дарья Никитенко