А. Х. Бабаджанов, к. м.н., старший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского специализированного центра хирургии им. академика В. Вахидова, г. Ташкент

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) является одним из тяжелых осложнений цирроза печени и портальной гипертензии и сопровождается высокими показателями смертности. На сегодняшний день Республиканский специализированный центр хирургии им. академика В. Вахидова (Узбекистан) располагает обширнейшим опытом в традиционной профилактике и выполнении декомпрессивных вмешательств у больных с кровотечением из ВРВПЖ.

В большинстве стран заболеваемость циррозом печени составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения. Для стран Центрально-Азиатского региона этот показатель значительно выше, в частности в Республике Узбекистан он достигает 47,8 случаев на 100 тыс. населения (2010 г.). По прогнозам ВОЗ, в ближайшие десятилетия число больных циррозом печени увеличится более чем на 60%, что обусловлено не только широким распространением вирусных поражений печени, но и ростом таких проблем, как первичные опухоли печени, лекарственные поражения печени и т. д.

За последние два десятилетия шагом к конструктивному решению радикального лечения цирроза печени стало широкое внедрение в ряде стран трансплантации печени. Однако трансплантация печени – это не только потенциальная возможность радикального лечения этих больных, но и необходимость решения ряда сложных правовых, медико-социальных и организационных проблем, как со стороны государства (юридическая и законодательная база), так и со стороны практического здравоохранения (оснащение клиники, кадровый потенциал и т. д.). Эти проблемы особенно актуальны для стран Центрально-Азиатского региона. И следует отметить, что даже в развитых странах в листе ожидания трансплантации печени летальность составляет в среднем 25%, из которых треть больных умирает от пищеводных и желудочных кровотечений при невыполнении своевременной профилактики. Так, в Республике Узбекистан в различные стационары ежегодно госпитализируется более 2 тыс. больных с кровотечением из ВРВПЖ.

Сегодня на этапе развития трансплантационной гепатологии или же в условиях ее отсутствия риск развития кровотечений из ВРВПЖ обусловливает необходимость проведения профилактических мер, среди которых декомпрессивные и разобщающие вмешательства остаются в ряду приоритетных направлений.

Портосистемное шунтирование (ПСШ) является приоритетным направлением работы Республиканского центра хирургии им. академика В. Вахидова. Проведение работ в данном направлении началось еще в 1976 г., в 1992 г. ввиду большого количества больных с циррозом печени с портальной гипертензией было открыто единственное в Средней Азии подразделение хирургии портальной гипертензии.

Сравнение ПСШ и альтернативных методик

На сегодняшний день можно констатировать, что во всем мире интерес к традиционному ПСШ несколько снизился. С одной стороны, это обусловлено широким внедрением альтернативных малоинвазивных технологий, среди которых приоритетными направлениями являются эндоваскулярные вмешательства и эндоскопические методики. С другой стороны, определенное влияние на востребованность ПСШ оказало внедрение радикального лечения цирроза печени.

Тем не менее анализ литературных данных показывает, что при соблюдении стандартов, тщательном отборе больных (операции проводятся только компенсированным или субкомпенсированным больным) традиционное ПСШ оказывается эффективней, благоприятней для больных, чем любые другие альтернативные, даже малоинвазивные, методики.

По результатам межштатных архивных данных в США были выделены следующие причины предпочтения трансвенозного внутрипеченочного ПСШ (ТВПСШ) (Zervos E.E. et al., 2010 г.). Во-первых, за 4 года наблюдения во втором по населенности штате – Флориде – было выполнено только 165 ПСШ. Тогда как из 1486 человек, включенных в это исследование, ТВПСШ было проведено 1321 пациенту, что почти в 10 раз больше. Во-вторых, число центров, предлагающих ТВПСШ, было также в 10 раз больше (более 100). В целом смертность после этих вмешательств была почти одинакова (11% – ТВПСШ, 12,7% – ПСШ), а стоимость ТВПСШ была значимо меньше (62 тыс. против 107 тыс. $). При этом смертность при ТВПСШ была обусловлена тяжестью состояния пациентов и не зависела от уровня хирургического стационара, а показатель летальности после традиционного ПСШ зависел как от уровня медицинского центра, так и от опыта хирурга. И несмотря на преимущества ТВПСШ, авторы резюмируют, что при долгосрочном наблюдении традиционное ПСШ дает более убедительные перспективы на выживание. Так, по наблюдениям Rosemurgy A.S. et al. (2012 г.), для больных функциональных классов А и В хирургическое шунтирование предпочтительнее, чем ТВПСШ, и оставляет для этой методики только случаи с исходно тяжелым (класс С) состоянием больных.

Широкое применение ТВПСШ продолжается на фоне отсутствия прямых доказательств их большей эффективности перед хирургическим шунтированием. По результатам 18-летнего наблюдения в проспективном рандомизированном исследовании выживаемость пациентов оказалась значительно большей после традиционного ПСШ как для пациентов класса А (91 против 19 мес), так и для больных класса В (63 против 21 мес). Проходимость шунтов оставалась адекватной после ПСШ в среднем 45 мес, тогда как после ТВПСШ – только 22 мес.

Эндоскопические методики, безусловно, должны использоваться в любом хирургическом отделении, особенно в экстренной хирургии. В нашем Центре они применяются в плановой хирургии, когда нет возможности выполнить традиционное ПСШ. По результатам наблюдений за более чем 1000 больных, адекватная эндоскопическая профилактика кровотечений осуществляется примерно у трети пациентов. Для больных функциональных классов А и В ПСШ позволяет добиться лучших показателей выживаемости, чем эндоскопические методики.

Эндоскопическая профилактика кровотечений из ВРВПЖ отличается минимальным риском, однако не всегда позволяет достигать устойчивых отдаленных результатов. В связи с этим при компенсированном циррозе печени ПСШ предпочтительней других методик.

Выживаемость пациентов после ПСШ в различные периоды наблюдения выше, чем при эндоскопическом лигировании (табл. 1), т. е. риск развития рецидива кровотечения при эндоскопическом вмешательстве остается выше, соответственно, очередное кровотечение повысит риск развития печеночной недостаточности, вызовет ухудшение функционального статуса больного и быструю декомпенсацию с гибелью этих пациентов.

ПСШ и трансплантация печени

Трансплантация печени остается единственным радикальным методом лечения цирроза печени. Но нужно отметить, что трансплантации печени подвергаются пациенты именно с декомпенсированной функцией печени, тогда как у 80% больных, подверженных риску развития кровотечения, печень может прослужить еще 5–10 лет. Следовательно, при снижении риска кровотечения становится возможным проведение противовирусной терапии, способной затормозить вирусную активность, стабилизировать состояние печени, что в свою очередь позволит в ряде случаев снизить потребность в трансплантации.

Средние значения баллов по шкалам MELD и Child-Pugh у больных перед трансплантацией печени и ПСШ представлены на рис. 1.

ПСШ подвергаются пациенты с компенсированной функцией печени, которым не требуется пересадка, но при этом риск летальности от геморрагического синдрома может достигать 30–80%. Результаты наблюдения за пациентами, которым было выполнено ПСШ, в течение первого года после операции представлены в таблице 2.

Полученная годовая выживаемость после ПСШ составила 96,9%, однако если учесть, что в одном случае была выполнена пересадка печени и еще в одном случае на фоне тромбоза анастомоза больной был повторно оперирован (выполнено ТРГЭК — тотальное разобщение гастроэзофагеального коллектора), истинная выживаемость после ПСШ составила 90,6%.

Значение MELD через год после операции у 29 пациентов изменилось с 10,86±0,22 до 11,79±0,32 балла (Р<0,05). Значение MELD выше 15 баллов выявлено только у 3 (10,3% из 29 больных) пациентов, составив в целом общую группу с необходимостью пересадки печени – 5 пациентов (15,6%).

Актуальность проблемы выполнения ПСШ

Для профилактики развития кровотечений из ВРВПЖ ПСШ по-прежнему должно рассматриваться в качестве варианта выбора способа портальной декомпрессии, особенно у больных с неэффективным фармакологическим и эндоскопическим лечением, а также при отсутствии показаний или возможности для трансплантации печени. При соблюдении определенных показаний, ПСШ эффективней других альтернативных методик как в плане профилактики кровотечений из ВРВПЖ, так и в отношении сроков выживаемости пациентов с циррозом печени (Puhl G. et al., 2011 г.; Orloff M.J. et al., 2012 г.). Отсутствие угрозы геморрагического синдрома, медленное нарастание функциональной недостаточности печени, а нередко и длительное стабильное течение диффузного процесса позволяют не только снизить напряжение в ожидании донорской печени, но и в отдельных группах больных, перенесших традиционное ПСШ, поднять вопросы о целесообразности гепатотрансплантации.

В Республиканском специализированном центре хирургии им. академика В. Вахидова за период с 1976 по 2014 гг. было выполнено 874 декомпрессивных вмешательства у больных с портальной гипертензией. 94,3% из них составляют больные циррозом печени (n=824), 5,7% (n=50) – это пациенты с внепеченочной портальной гипертензией. Динамика роста количества шунтирующих операций за 1976–2014 гг. позволяет прогнозировать, что к 2015 г. количество ПСШ за 10-летний период достигнет 450–500.

Анализ структуры всех выполненных вмешательств больным циррозом печени, которые были госпитализированы с угрозой кровотечения из ВРВПЖ, за весь период, т. е. за последние 15 лет, показывает, что ПСШ проводилось в 58,9% случаев, разобщающие операции – в 7,9%, эндоскопические вмешательства выполнялись в 33,2% случаев. Основными причинами невозможности выполнения ПСШ являются тяжесть состояния и возраст пациента (29,8% случаев), особенности ангиоархитектоники сосудов системы воротной (6,7% случаев) и левой почечной вен (0,3% случаев), выраженные изменения портальной гемодинамики и функционального резерва гепатоцитов (1,5% случаев).

Частота летальности у больных циррозом печени в зависимости от типа шунтирования показана на рис. 2, динамика летальности после ПСШ
за 1976–2012 гг. (n=800) – рис. 3.

Учитывая важность данного направления хирургии портальной гипертензии для практической гепатологии, а также то, что законодательство Узбекистана пока не позволяет выполнять трансплантации печени, специалисты нашего Центра продолжают развивать прогностические критерии по ПСШ, чтобы более адекватно отбирать группы больных, которым показано данное вмешательство. Так, нами разработана многофакторная электронная программа индивидуальной оценки возможности выполнения ПСШ, риска развития специфических осложнений, летальности и прогноза выживаемости.

Первоначально была создана компьютерная база данных, основанная на результатах ПСШ у 272 больных циррозом печени с портальной гипертензией, включающая параметры изменения гемодинамики и ангиоархитектоники портального бассейна. Затем создана математическая модель факторного влияния на состояние, послеоперационное течение и исход у больных с портальной гипертензией; проведен анализ данных по результатам ПСШ на этапе современного развития хирургии портальной гипертензии, анализ выживаемости после ПСШ. Стратифицированы факторы, определяющие вероятный исход ПСШ; оптимизированы факторы возможности выполнения ПСШ; определены факторы, влияющие на прогноз ПСШ.

В основу программы было положено 24 ведущих фактора, включающих и персональные, и клинико-инструментальные данные, и ангиоархитектонику и гемодинамику в системе воротной вены. Всего в программу было включено 115 критериев оценки и изучено 2277 расчетных показателей.

В попытке унифицировать данные ангиографии для программного анализа была разработана классификация степеней редукции гепатопортального кровотока. Так, при 1-й степени распространение контрастно, происходит плавно, левая желудочная вена либо не контрастируется, либо визуализируется слабо; при этом сосуды печени хорошо прослеживаются, но периферия печени обеднена, т. е. это компенсированный цирроз. В данной ситуации дефицит общего печеночного кровотока не превышает 20%. При 2-й степени распространение и заброс контраста в левую желудочную вену отмечается одновременно с распространением по воротной вене; интенсивность контрастирования либо слабее, либо соответствует таковой воротной вены; сосуды печени прослеживаются только до 4–5-го порядка, далее они обрываются, деформируются, резко суживаются, и отмечается резкое обеднение периферии органа. Дефицит общего печеночного кровотока у таких пациентов, как правило, не превышает 40%. При 3-й степени фактически 2/3 контраста поступают левую желудочную вену, это пациенты с критическим риском кровотечения. Печень контрастируется слабо, зона контрастирования отсутствует даже ближе к центру органа, дефицит общего печеночного кровотока у этих больных значительно превышает 40%.

Помимо степеней редукции в программу включены такие параметры, как диаметр селезеночной воротной вены, уровень прохождения и форма селезеночной вены, а также место впадения левой желудочной вены.

Таким образом была создана первичная матрица для программного обеспечения, в которую были включены все данные, полученные в течение многолетнего наблюдения, для обеспечения расчета риска и селективного, и центрального шунтирования. Для удобства использования выходные параметры программы объединены с данными о различных осложнениях, а также показывают вероятность выполнения шунтирования, наложения различных видов шунтирования, рекомендуемый тип шунтирования, риск кровотечения, постшунтовых осложнений, летального исхода, прогноз выживаемости после шунтирующих операций. Также в про- грамму включены фотоснимки спленопортограммы, возможность экспорта данных в формат программы Excel.

Помимо этого, нами широко используется оценка качества жизни больных циррозом печени после ПСШ, так как именно этот показатель становится главенствующим для этих пациентов после операции. Также по качеству жизни, по состоянию функции печени мы оцениваем степень и скорость декомпенсации функции гепатоцитов. Качество жизни оценивается по специальному опроснику, который предложил Younossi Z.M. et al. в 1999 г. – CLDQ (The Chronic Liver Disease Questionnaire). CLDQ – первый специальный специфический документ для оценки качества жизни, который включает 29 пунктов, распределенных на 6 доменов:

— абдоминальные симптомы;
— усталость;
— системные симптомы;
— активность;
— эмоциональное состояние;
— беспокойство.

Вопросы оцениваются по балльной системе (от 1 до 7). Максимальный показатель суммы баллов – 196. Показатель качества жизни у больных циррозом печени до и после ПСШ, а также средний балл по всем вопросам CLDQ в различные сроки наблюдения по отношению к контролю представлены на рис. 4 и в табл. 3 соответственно. Частота осложнений после ПСШ и ее соответствие расчетным значениям по данным разработанной программы представлены в табл. 4.

Заключение

Высокая частота первичного или рецидивного кровотечения из ВРВПЖ в условиях компенсаторного резерва функции печени оставляет хирургические вмешательства, направленные на профилактику геморрагического синдрома, в разряде актуальных. Даже при развитой трансплантационной службе риск кровотечений из ВРВПЖ требует своевременных профилактических мер, среди которых ПСШ остается операцией выбора. С одной стороны, при отсутствии возможности для проведения трансплантации печени ПСШ является одним из оптимальных способов коррекции портальной гипертензии, а с другой стороны, при компенсаторном течении цирроза печени позволит снизить потребность в радикальных хирургических вмешательствах.