О. Р. Хан, ассистент кафедры внутренних болезней НИИ КиВБ, г. Алматы

Анемия – это синдром, характеризующийся снижением содержания гемоглобина в объеме крови и количества эритроцитов (в большинстве случаев). Высокая частота анемий в популяции (по данным различных авторов анемией страдают свыше миллиарда человек), а также разнообразие этиологических факторов, приводящих к анемии, делает проблему диагностики и лечения анемий междисциплинарной. Для эффективного лечения подобных состояний необходимо разработать единый метод, подход к диагностике и терапии анемии.

Первоначальным этапом является определение патогенетического варианта анемии, т. е. выявление основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае.

Основными патогенетическими вариантами анемии являются:

— железодефицитные (наиболее часто встречающиеся);
— сидероахрестические (железонасыщенные);
— железоперераспределительные;
— В12-дефицитные;
— фолиеводефицитные;
— гемолитические;
— анемии при костномозговой недостаточности;
— анемии при уменьшении объема циркулирующей крови;
— анемии смешанных механизмов развития.

Следующим этапом является выявление патологического процесса, лежащего в основе развития анемического синдрома, т. е. причины анемии у конкретного больного. Для этого клиника должна быть оснащена оборудованием для проведения комплекса рутинных лабораторно-инструментальных исследований, который включает общий анализ крови (количество эритроцитов, ретикулоцитов), маркеры анемии (содержание железа в сыворотке, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки, фолаты, витамин В12); обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); исследование костного мозга (при наличии гематомы). При диагностике анемии могут также проводиться дополнительные исследования, определяющие количество сидеробластов в костном мозге, запасы железа с помощью десфералового теста, осмотическую резистентность эритроцитов, антиэритроцитарные антитела (прямая проба Кумбса), активность ферментов в эритроцитах, картину костного мозга в миелограмме и биоптате. Маркеры анемий представлены в табл. 1.

Наиболее часто в практике любого врача, а чаще всего терапевта, встречается железодефицитная анемия (ЖДА), в структуре всех анемий составляющая 80%. Из самого названия заболевания следует, что основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа — основного строительного материала для молекул гемоглобина. Женщины страдают этим заболеванием чаще, чем мужчины (по данным статистики развитых стран Европы, ЖДА встречается у 7–11% женщин детородного возраста, в Казахстане — у 30–70%).

Наиболее частыми причинами развития ЖДА являются: исходно низкое содержание железа в организме, нарушения со стороны ЖКТ, хронические кровопотери различной локализации; нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки); повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период, В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12, нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)); алиментарная недостаточность.

Выделяют факторы риска развития дефицита железа у женщин: больше 5 беременностей, перерыв между беременностями менее 3 лет, многоплодие, гестоз, обильные менструации, хронические инфекции, донорство, вегетарианство. Факторы риска ЖДА у детей: интенсивный рост в раннем и пубертатном возрасте, рахит, частые инфекции (острые кишечные инфекции, ОРВИ), дисбактериоз, занятия спортом, вегетарианство. Не потеряла своей актуальности классификация ЖДА, представленная в табл. 2.

В практической работе для правильной формулировки диагноза, необходимо указывать степень тяжести и этиологический фактор или комбинацию факторов.

Основными критериями диагностирования ЖДА являются:

— низкий цветовой показатель;
— гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
— снижение уровня сывороточного железа;
— повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки;
— снижение содержания ферритина в сыворотке.

Таким образом, основным лабораторным признаком ЖДА является низкий цветовой показатель. Наряду с подсчетом цветового показателя в настоящее время с помощью использования в лабораторной практике современных анализаторов возможно непосредственное определение содержания гемоглобина в эритроците, обозначающегося аббревиатурой МСН и выражающегося в пикограммах (в норме — 27±5 пг). Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и преобладание среди них микроцитов.

Необходимо помнить, что не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Например, гипохромная анемия может возникать при нарушении синтеза гемоглобина. Различать эти состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование содержания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов.

Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий.

Однако следует иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

Кроме проведения лабораторных методов исследования, крайне важен для успеха медикаментозной терапии поиск первопричины, приведшей к анемии. Ведь ЖДА, по сути, нельзя считать отдельной нозологической единицей, как правило, это проявление другого заболевания. Для поиска используются различные инструментальные методы. В данном случае на современном этапе врачи, и население обладают широким спектром диагностических методов.

Лечение анемии начинается с диеты. Необходимо сбалансированное питание, соблюдение частоты приема пищи, нормализация аппетита, причем основу диеты составляют продукты, богатые железом. В этом отношении увеличился процент развития пищевого дефицита железа у подростков, в связи с особенностями питания: чипсы и кола. При построении диеты необходимо учитывать научно доказанный факт, что лучше всего в желудочно-кишечном тракте усваивается гемовое железо (мясо), а хуже всего солевое железо (овощи и фрукты). В пищевом рационе необходимо повысить процент белковой пищи.

Патогенетическая медикаментозная коррекция данного состояния заключается в назначении препаратов железа (парентеральных и пероральных). В основном в консервативной терапии первоначально используются пероральные препараты, но при наличии патологии ЖКТ, в случае очень тяжелой анемии, выраженного анемического гипоксического синдрома большим подспорьем являются препараты парентеральные. Сейчас существуют трехвалентные препараты железа, обладающие высокой эффективностью. Кроме этого, парентеральные препараты железа показаны при таком явлении, как анемия при хронических заболеваниях. В какой-то мере последняя обусловлена повышением количества цитокинов. Одним из цитокинов, влияющим на всасывание железа, является интерлейкин-6, повышающий продукцию гепсидина. Если гепсидин повышается в сыворотке, он блокирует всасывание железа в тонком кишечнике. Соответственно, при высоком уровне гепсидина снижается всасывание железа, что и приводит к развитию железодефицита.

Если нет возможности компенсировать анемию таблетированными препаратами, нужно переходить на парентеральные. Очень часто даже длительное применение таблетированных препаратов не может привести к компенсации организма (более
2–3 мес), тогда как применение парентеральных препаратов позволяет добиться этого в течение 2–3 недель.

Сидероахрестические анемии — это группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина железо не используется для синтеза гема.

Название этих анемий происходит от слова «ахрезия» — неиспользование. Удельный вес их в структуре гипохромных анемий невелик.

Критериями диагностики сидероахрестических анемий являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов; повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке, нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки, нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке, повышенное количество сидеробластов в костном мозге.

Существуют следующие варианты сидероахрестических анемий:

— наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина);
— связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема);
— связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия). Эту группу целесообразно рассматривать в группе гемолитических анемий;
— приобретенные формы или обратимые (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, гипотермия, дефицит меди, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).

Таким образом, основу диагностики составляет обнаружение в костном мозге кольцевых сидеробластов. Для лечения наследственных и врожденных форм используется витамин В6, данный препарат неэффективен при приобретенных формах. В терапии применяются гемотрансфузии и комплексоны железа. При обратимых формах в случае устранения причины в большинстве случаев наблюдается нормализация показателей крови и костного мозга.

Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ) или железоперераспределительные анемии — группа анемий при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Данный вид анемии в последнее время стал чаще встречаться, что обусловлено во многом тяжелым течением как специфических, так и неспецифических воспалительных процессов, распространенным самолечением, поздним обращением пациентов, невыполнением стандартных протоколов терапии. Одним из основных патогенетических механизмов АХЗ считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина. Включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено.

Критериями железоперераспределительных анемий являются:

— нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии;
— нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа;
— нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
— повышение содержания ферритина в сыворотке;
— повышение количества сидеробластов в костном мозге;
— клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого).

К сожалению, диагноз АХЗ выставляется путем исключения других причин анемического синдрома, а это, как правило, требует определенного времени, хорошего контакта с пациентом, правильно собранного анамнеза. В лечении необходима терапия основной нозологической формы, как правило, терапия препаратами железа неэффективна, а при парентеральном введении даже вредна (приводит к развитию вторичного гемосидероза).

АХЗ развивается при различных инфекционных, воспалительных и опухолевых заболеваниях. Проявляется нормохромной анемией легкой и средней тяжести, имеются признаки основного заболевания, отмечается снижение сывороточного железа, трансферрина и повышение уровня ферритина. Лечение – терапия заболевания, приведшего к анемии, препараты железа использовать нецелесообразно, по лабораторным показаниям можно использовать рекомбинантный эритропоэтин, в некоторых случаях – фолиевую кислоту.

Еще одним видом анемий являются В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. Они чаще встречаются у пожилых людей. В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витамина В12 (реже – фолиевой кислоты), возникающий вследствие различных причин. Дефицит вызывает нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развитие неэффективного мегалобластического эритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов.

Ниже приведены основные причины развития В12-дефицитной анемии

1. Нарушение всасывания витамина В12: атрофический гастрит (наиболее частая причина, особенно у пожилых); рак желудка; операции на желудке (гастрэктомия), кишечнике (резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли»); энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд).
2. Повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).
3. Нарушение транспорта витамина В12: дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).
4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).
5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Критериями диагностики В12-дефицитной анемии являются: высокий цветовой показатель, макроцитоз, мегалоцитоз, эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения, повышение содержания железа в сыворотке, мегалобластическое кроветворение в костном мозге, неврологические нарушения и психические расстройства.

На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больного и др.) допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3–5 дней (не позже), приобретающее диагностическое значение.

Одним из диагностических методов распознавания дефицита витамина В12 является определение всасывания радиоактивно меченного витамина В12, вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга). В клиниках Казахстана этот метод пока не используется.

Лечение данного заболевания комплексное. Немаловажное значение имеет включение в рацион животного белка. Медикаментозная терапия заключается в применении оксикобаламина или цианкобаламина. Косвенным признаком правильного диагноза и лечения является развитие ретикулярного криза на 5–8-й день терапии витамином В12. После достижения нормализации гематологических показателей необходима поддерживающая терапия на протяжении всей оставшейся жизни. Кратность введения бывает разная: один раз в неделю или один раз в месяц, один раз в квартал (в зависимости от показателей общего анализа крови). При прекращении терапии неизбежно развитие рецидива заболевания.

Гемолитические анемии. Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической анемии (ГА) является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме — 100–120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин. ГА часто встречаются в гастроэнтерологии.

Критерии ГА: нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии); ретикулоцитоз; наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов); увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%); повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой; повышение содержания железа в сыворотке; наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом); повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе); увеличение селезенки (при некоторых формах).

Наследственные ГА в практике терапевта встречаются нечасто, они связаны с различными генетическими дефектами, в частности с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа, пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов. Такие пациенты выявляются на ранних стадиях заболевания, а взрослые очень редко доживают до 40–50 лет.

Основными формами приобретенных ГА являются аутоиммунные ГА (симптоматические и идиопатические). Симптоматические аутоиммунные ГА возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз и др.), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности вирусных, при приеме ряда медикаментов (альфа-метилдопа). Если причина аутоиммунного гемолиза не выявлена, говорят об идиопатических ГА. К приобретенным ГА относятся болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические ГА (гемолиз вследствие ДВС-синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, ГА при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк и др.).

При ГА выделяют 2 основных синдрома: анемический и гемолитический. Лабораторные признаки: нормохромная, реже гиперхромная анемия, ретикулоцитоз (может достигать 300–600%, в анализе мочи обнаруживается гемосидерин, реже – свободный гемоглобин, в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. В миелограмме – эритропоэз нормобластический, гиперплазия эритроидного ростка. Подход к лечению различных форм ГА отличается и должен проводиться гематологом.

Анемия при костно-мозговой недостаточности — один из самых сложных видов анемий. В основе данного патогенетического варианта анемий лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеется нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) и служит ориентиром в распознавании возможного механизма развития анемии.

Критерии анемии про костно-мозговой недостаточности:

— нормохромная (реже гиперхромная) анемия;
— ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах);
— лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения);
— тромбоцитопения различной степени выраженности; лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно-некротические поражения слизистых;
— геморрагический синдром;
— изменения картины костно-мозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).

Анемия при костно-мозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хронические лейкозы; метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокарциноз); замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин; замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин; изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия); миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одной из которых является так называемая рефрактерная анемия). К сожалению, в настоящее время не существует терапии, которая бы позволила получить стойкую ремиссию данного вида анемии. Сейчас используют иммуносупрессивную терапию и пересадку костного мозга, но эти методы лечения не приводят к длительной ремиссии, и пациенты обречены на пожизненное применение иммунодепрессантов.

В последнее время все чаще диагностируется миелодиспластический синдром (МДС) — гетерогенная группа нарушений дифференцировки стволовых клеток в результате приобретенного дефекта стволовой клетки-предшественницы миелопоэза. Его этиология неизвестна. Часто встречались анемии, которые не удавалось купировать ни витаминотерапией, ни железотерапией, ни иммунодепрессантами, ни цитостатиками. Все эти методы не приводили к улучшению состояния пациента. Основным признаком, позволяющим заподозрить МДС, является бедность периферической крови клетками в сочетании с высокой клеточностью костного мозга и признаками дисплазии всех ростков кроветворения.

МДС встречается только у больных пожилого и старческого возраста, характеризуется анемией, рефрактерной к лечению препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой; повышением в костном мозге эритроидных клеток, содержащих железо (рефрактерная анемия с сидеробластами).

У некоторых больных симптоматика отсутствует, диагноз устанавливают на основании случайных находок в крови. Лабораторными признаками являются проявления, соответствующие цитопениям и нарушениям функций клеток крови: анемия, инфекции, кровотечения, цитопении, макроцитоз у некоторых больных, структурные нарушения нейтрофилов, признаки дисплазии костного мозга, нарушения нейтрофилов и тромбоцитов, хромосомные аберрации в костном мозге.

Лечение данного состояния пока не разработано. У большинства больных специфическое и радикальное лечение неэффективно. У молодых пациентов можно провести аллогенную трансплантацию костного мозга. Наилучшая тактика у пожилых пациентов — наблюдение с активной поддерживающей терапией.

В последнее время врачи общего профиля, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты и гематологи встречаются с гематологическими осложнениями при циррозе печени и проведении противовирусной терапии хронического вирусного гепатита.
Среди ведущих факторов развития анемии у больных циррозом печени (ЦП) выделяют супрессивное действие вирусов гепатита В, С, D и алкоголя на эритроидный росток костного мозга, что является доказанным фактом. В частности, супрессивные эффекты вирусов гепатита В и С на предшественников эритропоэза не зависят от наличия ЦП и могут проявляться развитием апластической анемии. В то же время повышенный распад эритроцитов в увеличенной селезенке может не иметь существенного значения в развитии анемии при ЦП. Об этом свидетельствует незначительное влияние спленэктомии и портальной декомпрессии на уровень эритроцитов в крови у больных ЦП.

Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) с целью коррекции анемии позволило изменить тактику лечения анемического синдрома. Рекомбинантный эритропоэтин является гормоном роста и оказывает анаболическое действие, что важно у больных с повышенным катаболизмом (Clinical Policy Bulletin: Erythropoiesis Stimulating Agents, 2010).

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что анемии являются одной из актуальных проблем медицины, несмотря на длительную историю изучения данного вопроса. Правильная и своевременная диагностика позволяет проводить адекватную эффективную терапию данного синдрома. Анемический синдром является многогранной проблемой, требующей глубоких знаний у специалистов различных отраслей медицины, в то же время необходимо отметить социальные аспекты данной патологии. Решение совокупности социальных проблем, соблюдение мировых стандартов диагностики и лечения врачами, адекватного отношения пациентов к своему здоровью позволит эффективно решать данную задачу.