В данной статье медицинская газета «Здоровье Казахстана» предлагает своим читателям ознакомиться с материалами секции, посвященной злокачественным новообразованиям головы и шеи, прошедшей в рамках Съезда онкологов и радиологов (29–30 апреля, г. Алматы).

О загрудинных образованиях щитовидной железы рассказал д.м.н., профессор Галым Базенович Адильбаев (Казахский НИИ онкологии и радиологии, г. Алматы).

К данному виду образований относят рак в загрудинном зобе, рак щитовидной железы с ростом в средостение, рак щитовидной железы с метастазами в VII уровень метастазирования и более нижние отделы средостения.

Рак в загрудинном зобе может носить первичный характер (менее 1% всех случаев) или вторичный, который в основном встречается в переднем средостении (90–95% случаев), над нервом и антеро-латерально от трахеи. В 5–10% случаев наблюдается рост опухоли в заднее средостение, в 99% случаев она располагается справа.

До сих пор не существует общепринятого определения загрудинного зоба, поскольку некоторые специалисты считают, что с любым, даже минимальным распространением за грудину не менее 30% узла должно быть расположено в средостении. Мнение других заключается в том, что не менее 60% узла должно быть расположено в средостении или более половины узла должно располагаться загрудинно.

Удаление опухоли может проводиться с использованием шейного доступа, комбинированного шейно-торакотомного доступа, методом манубриотомии или стернотомии.

Для того чтобы ответить на следующие вопросы: насколько часто встречается рак в загрудинных образованиях щитовидной железы, как лечить загрудинный зоб, какой доступ необходим для удаления загрудинных образований, выше ли частота повреждения возвратного нерва — необходимо проведение мета-анализа, больших рандомизированных контролируемых исследований, нерандомизированных проспективных исследований, нужно проводить литературный обзор описания клинических случаев, а также приходить к профессиональному мнению, основываясь на собственном опыте. Центрами, занимающимися хирургией щитовидной железы, издано множество ретроспективных публикаций по загрудинному зобу или раку щитовидной железы. Было проведено несколько проспективных нерандомизированных исследований с III и IV уровнями доказательности.

Последний обзор был опубликован в 2008 г. Авторами были затронуты вопросы о частоте возникновения рака в загрудинном зобе и случаях необходимости оперирования бессимптомного загрудинного зоба. Согласно литературным данным, частота расположения опухоли в загрудинном зобе аналогична шейному расположению. В публикациях говорится, что хирургическое лечение опухоли в загрудинном зобе необходимо проводить комбинированным доступом. Естественно, в данном случае частота возникновения пареза возвратного нерва будет выше, чем при образовании, расположенном в области шеи. В некоторых случаях к категории загрудинного образования относят опухоль с распространением в средостение и метастазы в VII уровне и более нижних отделах средостения. По данным ретроспективного анализа, проведенного в Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии, был диагностирован 21 случай рака щитовидной железы с распространением в средостение, из них 14 случаев папиллярного, 6 — фолликулярного и 1 случай медуллярного рака, 20 загрудинных зобов. В практике специалистов Центра насчитываются следующие случаи хирургического лечения больных раком в загрудинном зобе: в 38 случаях опухоль располагалась в переднем средостении, у 17 больных доходила до уровня дуги аорты. У всех этих пациентов опухоль была удалена путем шейного доступа. У 3 больных опухоль располагалась в заднем средостении, доходя до уровня бифуркации трахеи. У 3 человек в средостении были обнаружены множественные метастазы в паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлах. В этих случаях опухоль и метастазы были удалены посредством комбинированного шейно-торакотомного доступа. У 9 больных был травматический односторонний парез возвратного нерва; гипопаратиреоз наблюдался также у 9 пациентов, был купирован медикаментозно. 95% опухолей щитовидной железы с распространением в переднее средостение были удалены при помощи шейного доступа, в некоторых случаях возникала необходимость в стернотомии. В случаях распространения опухоли в заднее средостение и при наличии множественных метастазов, в средостении необходимо применять комбинированный шейно-торакотомный доступ.

С докладом о новейших методах ультразвуковой диагностики при раке щитовидной железы выступил к. м. н. Асхат Сейтханович Култаев (НИИ онкологии
и радиологии, г. Алматы).

Первые данные об ультразвуковых исследованиях щитовидной железы в А и В режимах появились еще в 1967 г. В настоящее время УЗИ является наиболее широко применяемым методом диагностики патологии данного органа. Методика исследования включает: определение расположения, формы, размеров, контуров, структуры и эхогенности с расчетом объема ткани щитовидной железы (обязательное измерение длины, ширины и толщины долей и толщины перешейка в сагиттальных и аксиальных плоскостях).

Признаками очаговых изменений злокачественного характера в щитовидной железе являются солитарность образования, неправильная форма узла, бугристые границы, нечеткие контуры, гипоэхогенность узла, неоднородность структуры, наличие гиперэхогенных включений в виде микрокальцинатов, дорсальное ослабление эхо-сигналов; изменения в цветовых режимах.

Ценность ультразвукового исследования зависит от режима серой шкалы. Сегодня есть возможность визуализировать мельчайшие изменения и выявить узловые образования размером до 0,5 см. Кроме того, используются тканевые гармоники (методика более применима к образованиям размером более 3 см либо менее 0,5 см; позволяет выявлять изоэхогенные очаги, практически идентичные неизмененной ткани), адаптивный колорайзинг (метод не нашел широкого применения, также позволяет выявлять изоэхогенные очаги), цветовое допплеровское картирование (цветовые кодирования артерий и вен более 2 мм; регистрация скорости движения крови), панорамное сканирование, трехмерная реконструкция изображения, ультразвуковая эластография. На сегодняшний день компрессионная эластография уступает место сдвиговолновой эластографии, где очаги выявляются на основании движений поперечных волн.

На сегодняшний день одно из самых достоверных исследований проводится путем насыщения контрастности и позволяет выявить микрокальцинаты для дальнейшего проведения пункционной аспирационной тонкоигольной биопсии.

Комплексное использование всех ультразвуковых методик повышает диагностическую точность и эффективность метода в данном направлении.

К. м. н. Майра Азимхановна Кайназарова (НИИ онкологии и радиологии, г. Алматы) рассказала о роли офтальмолога в работе с онкологическими больными.

Новообразования глаза составляют 2–4,3% всех опухолей человека (опухоли век и конъюнктивы — 50–60%, внутриглазные опухоли — 25–33%, опухоли орбиты — 15–25%). Несмотря на визуальную локализацию, запущенные стадии рака кожи век (III–IV стадии) составляют 4–11,5%.

Разумеется, после удаления таких опухолей остаются большие косметические дефекты, которые требуют замещения кожными лоскутами, взятыми с соседних областей — височной, лобной, щечной. Традиционный способ реконструкции век кожно-фасциальным лоскутом сопряжен с рядом осложнений: отсутствие сводов конъюнктивы, симблефарон, стойкое слезотечение, нестабильное положение нижнего века (заворот/выворот), постоянный дискомфорт. Это послужило толчком к модификации данного способа, дополнению вторым лоскутом из обратной стороны верхнего века тарзоконъюнктивального лоскута и ротации его к месту дефекта. Затем оба лоскута сшиваются вместе. Это позволяет получить достаточную жесткость века и небольшой свод конъюнктивы.

Подобным способом прооперировано 52 пациента. Максимальный сквозной дефект, устраненный вышеописанным методом, имел размеры 50 мм по длине и 25 мм по высоте. За 7,5 года наблюдения местный рецидив был отмечен у 3 больных в зоне, прилегающей к рубцу, в медиальном углу глаза и был устранен повторной операцией. В 91% случаев приживление обоих лоскутов происходило без дистрофических потерь. Существенно улучшился косметический и функциональный результат. Значительно повысилось качество жизни пациентов.

Следующим аспектом деятельности офтальмолога является орбитальная хирургия. Операции на орбите технически трудны; из-за узости хирургического пространства, обилия сосудов, уязвимости нервов глазницы часты осложнения как в функциональном, так и в косметическом плане. Индивидуальное планирование операции с помощью данных КТ, МРТ, УЗИ, УЗДГ, применение микрохирургической техники, тщательный гемостаз позволяют снизить процент послеоперационных осложнений.

Одним из самых ответственных направлений деятельности офтальмолога является работа в детском отделении. Ежегодно в РК регистрируется 4–5 новых случаев ретинобластомы у детей (8-е место в структуре заболеваемости в детском возрасте).

Осмотр маленьких детей должен проводиться в условиях медикаментозного сна. Должны быть проведены биомикроскопия, офтальмоскопия по всем меридианам при максимально расширенных зрачках. При осмотре глазного дна на крайней периферии необходимо использовать склерокомпрессию. Данное исследование следует проводить при первичном осмотре для уточнении диагноза; для оценки результатов химиотерапии; при бинокулярной ретинобластоме; перед очередным этапом лечения; в конце лечения.

Признаками осложнения опухолевого процесса являются неоваскулярная глаукома (часто с болевым синдромом), увеит, гемофтальм, катаракта, гифема. Если процесс выходит за пределы сетчатки, особенно за пределы склеры, то офтальмолог совместно с детским онкологом принимает решение о проведении неоадъювантной полихимиотерапии. После уменьшения размеров опухоли и болевого синдрома проводится хирургическое лечение (энуклеация, экзентерация орбиты).

Эффективность терапии ретинобластомы зависит от стадии, гистологической структуры опухолевого процесса. Применение комплексной терапии способствует улучшению результатов лечения.

Таким образом, роль офтальмоонколога совместно со специалистами в области опухолей головы и шеи заключается в совершенствовании современных методов диагностики и лечения онкологических больных. Внедрение микрохирургических методов реконструкции век и послеопухолевых дефектов по авторской методике в 91% случаев обеспечивает хороший косметический и функциональный результат.

Использование органосохраняющей микрохирургической техники операций на орбите, глазном яблоке позволило сократить количество послеоперационных осложнений с 36–40 до 15%. Участие офтальмолога на различных этапах обследования и лечения необходимо для установки диагноза, выработки адекватной тактики лечения и улучшения качества жизни онкологических больных.

Подготовила Адема Муздабаева