Ведение пациентов с симптомами стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) — один из наиболее важных вопросов в практике кардиологов и терапевтов, которые посвящают значительную часть рабочего времени тому, чтобы правильно выбрать и откорректировать терапию этих больных. Как изменились представления о патогенезе ИБС и оптимальных подходах к лечению этого заболевания за последние 7 лет, на какие критерии следует ориентироваться при выборе оптимальной терапевтической стратегии и как повысить эффективность лечения наших пациентов — эти и другие вопросы обсуждались в ходе конференции, которая состоялась в конце февраля в г. Киеве с участием ведущих ученых-кардиологов Украины.

Член-корреспондент НАМН Украины, вице-президент Ассоциации кардиологов Украины, руководитель рабочей группы по неотложной кардиологии, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии
им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, д. м. н., профессор Александр Николаевич Пархоменко рассказал о современных представлениях о патогенезе ИБС и оптимальных подходах к лечению этого заболевания в свете новых европейских рекомендаций:

— В 2013 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в г. Амстердаме (Нидерланды) были представлены новые рекомендации по лечению стабильной ИБС. По сравнению с предыдущей версией (2006) в новом руководстве в определенной степени пересмотрены современные представления о клинических проявлениях коронарного атеросклероза и патогенетических основах ИБС, что повлекло существенные изменения в рекомендациях, касающихся методов диагностики и подходов к лечению пациентов с этим заболеванием.

В соответствии с руководством ESC по лечению ИБС (2006), в фокусе внимания находились гемодинамически значимые стенозирующие атеросклеротические изменения в коронарных артериях, на уменьшение выраженности которых и была направлена терапия. Главной причиной симптомов ишемии миокарда у пациентов с ИБС считали обструкцию коронарной артерии атеросклеротической бляшкой и связанное с ней нарушение коронарного кровотока. Однако известно, что даже у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий, симптомы ишемии в той или иной степени сохраняются, что диктует необходимость постоянного приема антиангинальных препаратов.

В связи с этим возник вопрос: в чем причина возникновения ишемии миокарда в условиях восстановленного коронарного кровотока? Поиску ответа на этот вопрос были посвящены многочисленные научные работы последних 7 лет, результаты которых позволили сделать простой вывод: атеросклеротическая обструкция коронарных артерий не единственная причина ишемии при ИБС. Другими механизмами возникновения ишемии миокарда могут быть локальный или диффузный вазоспазм и микрососудистая дисфункция. Выявить ведущий механизм ишемии у каждого конкретного больного ИБС достаточно сложно, однако неоспоримой сегодня является установка, что в фокусе терапевтического вмешательства должен находиться миокард. Эта позиция и новое понимание патогенеза стабильной ИБС отражены в рекомендациях ESC (2013), в которых четко указывается, что каковы бы ни были причины ишемии, клинические симптомы заболевания начинают развиваться с кардиомиоцита. Недостаточное поступление кислорода в кардиомиоцит всегда приводит к дефициту энергии, т. е. снижению синтеза АТФ. Между тем АТФ играет важную роль в обеспечении сократительной функции миокарда, работы электрофизиологических механизмов поддержания гомеостаза, включая функцию энергозависимых ионных каналов, регулирующих трансмембранный ток кальция, натрия и калия. Именно дефицит энергии ведет к нарушению работы ионных каналов клетки, избыточному накоплению и перегрузке кардиомиоцитов ионами кальция, накоплению недоокисленных продуктов и свободных радикалов, ацидозу и повреждению внутриклеточных мембран. Эти патологические изменения в кардиомиоцитах обусловливают симптомы, которые хорошо знакомы врачам: боль, снижение сократительной функции мио- карда, нарушения сердечного ритма.

Для устранения дефицита энергии в миокарде существует два пути. Первый — снижение потребности миокарда в АТФ за счет уменьшения работы сердца. Этот механизм свойственен β-адреноблокаторам и блокаторам кальциевых каналов (БКК), которые снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают постнагрузку. Второй путь — увеличение синтеза АТФ непосредственно в кардиомиоцитах. Этим механизмом обладает триметазидин MR*, который, действуя непосредственно на кардиомиоцит, оптимизирует терапию ИБС. Для уменьшения ишемии и достижения оптимального контроля стенокардии важны оба подхода, и последние Европейские рекомендации по лечению ИБС призывают нас к их одновременному использованию.

Установлено, что монотерапия оригинальным триметазидином способствует уменьшению частоты приступов стенокардии так же эффективно, как терапия β-адреноблокатором. Исследование с участием 149 пациентов со стабильной стенокардией, в котором сравнивали антиангинальную эффективность монотерапии триметазидином и пропранололом в дозе 120 мг/сут, уже стало классическим. Результаты исследования пока- зали, что применение оригинального триметазидина в качестве монотерапии способствует эффективному снижению частоты приступов стенокардии уже с первых недель терапии. При этом эффективность триметазидина в уменьшении симптомов была сопоставима с таковой β-адреноблокатора
(M. Detry et al., 1994).

Подводя итоги, необходимо помнить, что ишемия миокарда — это результат действия нескольких патогенетических механизмов, ведущими из которых, кроме выраженности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, являются фокальный или диффузный вазоспазм, микрососудистая дисфункция, активация провоспалительных механизмов. Ввиду сложности выявления ведущего механизма ишемии миокарда у каждого конкретного больного в фокусе терапевтического вмешательства должен быть миокард. В интересах пациента с самого начала лечения ИБС необходимо назначение максимально эффективной комплексной терапии для уменьшения симптомов и улучшения прогноза. В соответствии с новыми Европейскими рекомендациями (2013) по лечению стабильной ИБС, триметазидин рассматривается как необходимый компонент эффективной терапии ИБС.

Д. м. н, профессор Елена Геннадьевна Несукай (отдел некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины) посвятила свой доклад практическим аспектам оптимизации терапии ИБС в Украине.

Под руководством профессора Е. Г. Несукай было спланировано и проведено всеукраинское проспективное многоцентровое исследование КЛАССИКА (наиболее эффеКтивная комбинация антиангинаЛьных препАратов в лечении пациентов Со СтабИльной стеноКАрдией), нацеленное на выявление наиболее эффективных медикаментозных подходов для уменьшения симптомов стенокардии, доступных практическому врачу в реальной амбулаторной практике. В исследовании приняли участие 144 врача-кардиолога и 1423 пациента из 34 центров Украины. Результаты анкетирования пациентов показали, что 97% пациентов со стабильной стенокардией в повседневной клинической практике принимают β-адреноблокаторы, 72% больных получают нитраты, 24% — БКК, другие препараты рекомендуются в 23% случаев. Таким образом, спектр назначаемой антиангинальной терапии достаточно широк. Несмотря на это, пациенты обращались к врачу с симптомами стенокардии даже на фоне комбинированной терапии несколькими антиангинальными препаратами: у 9 из 10 пациентов отмечено ≥3 ангинозных приступов в неделю (в 33% случаев частота приступов достигала ≥7).

Первые данные о преимуществе комбинированного применения оригинального триметазидина c β-адреноблокатором продемонстрированы в исследовании, проведенном еще в 1997 г. Пациентам со стабильной стенокардией, у которых на фоне приема β-адреноблокатора сохранялись симптомы заболевания, добавляли оригинальный триметазидин или нитроглицерин длительного действия (НДД). Через 2 мес лечения у больных, принимавших оригинальный триметазидин, удалось снизить частоту приступов стенокардии на 63% (p<0,01), в то время как у пациентов, получавших комбинацию β-адреноблокатора и НДД — только на 31% (p<0,01) (MichaelidesA.P.etal., 1997). Не менее важными и интересными являются данные этого же исследования, которые демонстрируют, что добавление оригинального триметазидина к терапии β-адреноблокатором приводит к достоверному увеличению времени до наступления депрессии сегмента SТ (на 81 с, p<0,001). В то же время при добавлении НДД этот показатель достоверно не изменился (р>0,05).

Эффекты оригинального триметазидина MR изучены при лечении отдельных категорий пациентов с ИБС. Так, доказана способность этого препарата достоверно уменьшать число и продолжительность эпизодов безболевой ишемии, которая характерна в том числе для пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, зачастую не имеющих классических приступов стенокардии. В исследовании с участием пациентов с ИБС и СД 2-го типа с помощью суточного мониторирования ЭКГ оценивали эффективность стандартного лечения с плацебо и терапии с применением триметазидина MR на протяжении 6 мес лечения. Терапия с оригинальным триметазидином MR в этом исследовании уменьшала количество эпизодов безболевой ишемии на 42%, а общую продолжительность ишемии — на 28% по сравнению с исходными данными (р<0,01) (Rosano G. et al., 2007). Для пациентов со стабильной ИБС и СД 2-го типа триметазидин рекомендован в качестве препарата первой линии терапии в рекомендациях ESC 2013.

Все вышеперечисленные преимущества послужили причиной того, что именно Предуктал® МR был выбран для оптимизации антиангинальной терапии у пациентов, которые были включены в клиническую часть исследования КЛАССИКА. 1213 пациентов, которые в течение не менее месяца принимали оптимальную медикаментозную терапию: ацетилсалициловую кислоту, статин и β-адреноблокатор (1-я группа, n=400) или β-адреноблокатор + НДД (2-я группа, n=691) или β-адреноблокатор + БКК (3-я группа, n=122) — и имели 3 и более эпизодов стенокардии в неделю, были включены в исследование. В ходе первого визита всем пациентам был назначен Предуктал® МR, который они принимали в течение двух месяцев (второй визит). Во время визитов врачи оценивали клинический статус пациентов, количество приступов стенокардии в неделю и потребление нитратов короткого действия.

В среднем количество приступов стенокардии уменьшилось в три раза через два месяца после добавления к терапии Предуктала® MR. При этом во всех группах больных была продемонстрирована эффективность добавления к стандартной терапии Предуктала® MR. Максимальная эффективность наблюдалась у пациентов с ≥7 приступами стенокардии напряжения (СН) в неделю, которые принимали комбинацию β-адреноблокатор + Предуктал® MR.

Влияние терапии с использованием оригинального триметазидина на прогноз пациентов с ИБС и СН оценивали в недавно завершенном многоцентровом ретроспективном когортном исследовании, результаты которого были представлены на последнем конгрессе ESC (Fragasso et al., 2013). Терапия с включением оригинального триметазидина позволила снизить риск кардиоваскулярной смерти на 8% (p=0,05) и высоко достоверно снизить риск смерти от всех причин — на 11% (p=0,01).

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что Предуктал® МR благодаря механизму действия, направленному на оптимизацию синтеза энергии в миокарде, повышает эффективность любой комбинации антиангинальных препаратов. Назначение Предуктала® MR позволяет уменьшить не только болевые проявления ИБС — приступы стенокардии, но и защитить пациента от ишемического повреждения миокарда, которое не сопровождается проявлениями типичной стенокардии.

Имеются данные, что оригинальный триметазидин MR улучшает сократительную функцию сердца и прогноз у больных ИБС и СН. Таким образом, терапия оригинальным триметазидином MR не только помогает устранить симптомы ИБС, но и предоставляет реальный шанс больным ИБС жить дольше.

Статья печатается в сокращении

Подготовила Наталья Очеретяная
«Здоровье Украины», № 6, март 2014

*оригинальный триметазидин зарегистрирован в Казахстане под торговым названием Предуктал® МR