М.Н. Мамедов, д.м.н., профессор, Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины, г. Москва

В 50–60-х гг. XX в. основными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являлись курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия (АГ). В наши дни к этим факторам присоединяется еще одна масштабная проблема — так называемые метаболические факторы риска, к которым относят ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет (СД). В данной статье рассмотрены возможности профилактики и коррекции метаболических факторов с точки зрения последних европейских и американских рекомендаций.

Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2015 г. ожидается увеличение распространенности ожирения на 75%, избыточной массы тела на 44%, СД на 114%, АГ на 56%. Немаловажной проблемой является и то, что большинство пациентов имеют сочетанные факторы риска:
— среди пациентов с АГ 65% имеют дислипидемию, 16% страдают СД 2-го типа, 45% имеют повышенный индекс массы тела (ИМТ) и ожирение;
— 48% пациентов с дислипидемией страдают АГ, 14% — СД 2-го типа, у 35% — повышенный ИМТ или ожирение;
— 60% пациентов с СД 2-го типа страдают АГ и дислипидемией, 90% имеют избыточную массу тела и ожирение.

Избыточная масса тела и ожирение

Ожирение не новое явление в современном мире. В средние века избыточный вес ассоциировался с достатком и обеспеченностью, однако только в наши дни это явление приобретает пандемический характер.

Особое значение в последние годы придается такому фактору, как абдоминальное ожирение. Наличие абдоминального ожирения влечет за собой увеличение инсулинорезистентности и риска тромбоза, нарушение липидного обмена, усиление воспалительных факторов.

Дискуссии по поводу диагностических критериев абдоминального ожирения не угасают по сей день. Причиной этого является непринятие США европейских критериев, поскольку в силу национальных особенностей питания и образа жизни ожирение в Америке имеет весьма распространенный характер, и использование европейских критериев абдоминального ожирения в разы увеличит число больных, что, соответственно, приведет к большим расходам со стороны социального страхования. В табл. 1 представлены диагностические критерии абдоминального ожирения для разных этнических групп.

Ожирение, как правило, является следствием образа жизни. Существует весьма небольшая группа пациентов, у которых данная патология обусловлена генетически или какими-то другими причинами. В частности, распространенности ожирения способствует повальная увлеченность фаст-фудом. Употребление рафинированной и калорийной пищи влечет за собой развитие большого количества заболеваний. Осознание этого факта в таком государстве, как Боливия, привело к запрету ресторанов быстрого питания в этой стране. Это яркий пример борьбы с проблемой ожирения на глобальном, государственном уровне.

Интересные данные были получены в ряде американских исследований: оказывается, в США существует связь между объемом талии и размером заработной платы. Так, шансы получить более высокую оплату за свой труд имеют более стройные женщины и мужчины с солидным брюшком! Тем не менее излишняя полнота у мужчины резко снижает доверие работодателя к нему.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, скрининг пациентов с целью коррекции возможной избыточной массы тела и ожирения должен включать в себя следующие пункты:

— во время ежегодных осмотров следует измерять вес, рост пациента, рассчитывать ИМТ. Критерием избыточной массы тела является ИМТ 25,0–29,9 кг/м2, ожирения — ИМТ ≥30 кг/м2. Наличие ожирения увеличивает риск развития ССЗ и повышает риск смерти от всех причин;
— при выявлении избыточной массы тела или ожирения у взрослых необходима консультация специалиста;
— лицам с избыточной массой тела или ожирением в ходе ежегодных осмотров необходимо измерение окружности талии;
— необходимо напоминать пациентам, что чем больше окружность талии, тем выше риск развития ССЗ, СД 2-го типа и смертности от всех причин.

Согласно существующим данным, изменение образа жизни в виде незначительной, но устойчивой потери массы тела (3–5%) приводит к клинически значимому улучшению здоровья. Такая потеря веса способствует снижению концентрации триглицеридов, уровней глюкозы крови, гликированного гемоглобина, а также риска развития СД 2-го типа. Большее снижение массы тела способствует уменьшению уровня артериального давления (АД), нормализации уровня холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности (ХС ЛПНП и ЛПВП), снижению количества препаратов, употребляемых пациентом для контроля АД, уровня глюкозы и липидов.

В качестве мер для снижения массы тела у пациентов с избыточным весом или ожирением могут быть предложены:
— низкокалорийная диета (1200–1500 ккал/день для женщин и 1500–1800 ккал/день для мужчин. Потребность в ккал обычно рассчитывается индивидуально в зависимости от массы тела);
— энергодефицит в объеме 500–750 ккал/день;
— диета для создания энергодефицита за счет снижения потребления того или иного вида пищи.

Для получения результатов необходимо применение целого комплекса мер по изменению образа жизни на протяжении не менее 6 мес.

В рекомендациях также обозначены четкие показания для хирургического лечения ожирения, которое рекомендовано взрослым пациентам с ИМТ ≥40 или ≥35 в сочетании с другими соматическими сопутствующими заболеваниями, в случае если изменение образа жизни с/без фармакотерапии не принесло желаемого результата. Для взрослых лиц с ИМТ <35 недостаточно доказательств о пользе или вреде бариатрического хирургического вмешательства. При выборе метода вмешательства необходимо учитывать некоторые важные факторы, такие как возраст, степень ожирения, сопутствующие заболевания, риски в краткосрочной или долгосрочной перспективе, поведенческие или психосоциальные факторы и пр.

Предиабет и СД

Практический врач сегодня обладает минимумом информации о предиабете, в частности потому, что сталкивается с такими состояниями весьма и весьма редко: пациент, как правило, приходит на прием к эндокринологу с уже развившимся СД. Тем не менее об актуальности данного состояния в свете обсуждаемой темы красноречиво говорят результаты исследования EUROАSPIRE IV (рис. 1): если распространенность АГ и холестерина как факторов риска имеет тенденцию к снижению, то распространенность СД, напротив, возрастает.

Существует 2 формы предиабета. Первая выражается высокой гликемией натощак, вторая — нарушением толерантности к глюкозе (варианты динамики уровня глюкозы крови на фоне орального теста толерантности к глюкозе, ОТТГ, представлены на рис. 2).

В первом случае уровень глюкозы крови натощак соответствует верхней границе нормы и, повышаясь через час в рамках ОТТГ, через 2 часа возвращается к исходному уровню. Во втором случае исходно глюкоза в пределах нормы, затем в рамках ОТТГ повышается и через 2 часа остается высокой. В случае же уже развившегося СД уровень глюкозы крови высокий всегда.

Предиабет, обнаруженный у пациента, для кардиолога и терапевта означает непременное повышение риска развития ССЗ и смерти. В результате нарушения толерантности к глюкозе увеличивается инсулинорезистентность. Выработка эндогенного инсулина на этом этапе находится еще на достаточно хорошем уровне, но уже наблюдаются постпрандиальная гипергликемия и макрососудистые осложнения.

При уже развившемся СД картина еще более ухудшается. Увеличивается инсулинорезистентность, синтез эндогенного инсулина снижается, синтез глюкозы в печени увеличивается, постпрандиальная гипергликемия, так же как и гипергликемия натощак, усиливается. Это ведет к усугублению макрососудистых осложнений и присоединению к ним микрососудистых, среди которых имеются и кардиологические, например, кардиальная автономная нейропатия или безболевая ишемия.

Согласно европейским рекомендациям по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (2007), оценку риска развития предиабета необходимо осуществлять на поликлиническом уровне. Существует простой опросник, включающий 8 факторов (ИМТ, возраст, окружность талии, физические упражнения, употребление фруктов/ягод/овощей, прием лекарств от АГ, наличие СД у ближайших родственников, случаи определения повышенного сахара в крови в анамнезе), на основании которых можно прогнозировать риск развития диабета в ближайшие 7–8 лет. При наличии высокого риска необходимо применение биохимических тестов: если у пациента выявлен высокий риск вероятности развития заболевания, назначается ОТТГ. Определяется уровень глюкозы крови натощак, затем пациент получает безводную глюкозу в дозе 75 г, через 1 и 2 часа после приема которой вновь проводится измерение уровня глюкозы в плазме крови. Выявленный по результатам такого теста предиабет является основанием для настоятельной рекомендации по изменению образа жизни и, при необходимости, назначения фармакотерапии.

Согласно действующим американским рекомендациям, в диагностические критерии СД впервые включен уровень гликированного гемоглобина (HbA1с ≥6,5%). Если ранее считалось, что для постановки диагноза должны использоваться только значения уровня глюкозы венозной крови натощак (≥7,0 ммоль/л, понятие «натощак» расценивается как отсутствие приема пищи не менее 8 часов до проведения измерения), в настоящее время эти 2 параметра имеют одинаковую силу при постановке диагноза. Также основанием диагноза СД являются 2-часовая глюкоза ≥11,1 ммоль/л в ходе ОТТГ, наличие классических симптомов гипергликемии или гипергликемического криза и случайно выявленный уровень глюкозы
плазмы ≥11,1 ммоль/л. При неопределенных результатах тестирование следует повторить.

Если пациент находится в группе риска и у него отсутствуют какие-либо симптомы, необходимо повторное прохождение обследования через 2–3 года.

Целевые уровни согласно рекомендациям: HbA1c <7%, глюкоза крови натощак
4–7 ммоль/л, через 2 часа в ходе ОТТГ <10 ммоль/л.

Правомочно ли назначение сахароснижающих препаратов пациентам с предиабетом? Несколько масштабных исследований (DPP, DREAM, STOP NIDDM) показали, что применение на этапе предиабета таких препаратов, как метформин, аскарбоза, глитазоны, в малых дозах способствует снижению риска развития диабета как минимум на 30–40%. Но медикаментозную терапию следует назначать только в случае неэффективности мероприятий по модификации образа жизни.

Следует помнить, что не все сахароснижающие препараты действуют одинаково в отношении кардиологических и прочих осложнений. Так, препараты сульфонилмочевины, снижая уровень глюкозы и увеличивая синтез инсулина, тем не менее не оказывают защитного действия на бета-клетки и приводят к увеличению массы тела. На воспалительные маркеры (С-реактивный белок) действует нейтрально, но в то же время не имеют доказанных данных относительно положительного воздействия на конечные точки ССЗ при монотерапии (хотя доказана их эффективность в этом отношении в комбинации с метформином). Глиниды — это препараты, имеющие быстрый эффект, но так же не обладающие никаким влиянием на конечные точки ССЗ. Акарбоза очень активно рекламировалась 10 лет назад, по данному препарату имелась хорошая доказательная база, в том числе и в отношении снижения риска развития ССЗ. Однако она обладает неприятным побочным действием — массивным газообразованием, весьма снижающим приверженность к ней пациентов. Метформин — препарат первого выбора, обладающий максимальной доказательной базой. Он снижает уровень глюкозы, оказывает защитное действие на бета-клетки и обладает способностью снижать риск развития ССЗ.

Противопоказаниями к применению антидиабетических препаратов, в том числе метформина, в некоторых случаях может быть почечная или печеночная недостаточность.

Алгоритм лечения пациентов с СД 2-го типа представлен на рис. 3.

АГ и метаболические нарушения

В 2013 г. были выпущены последние рекомендации Европейского общества кардиологов, которые внесли некоторые изменения в известную стратификацию сердечно-сосудистого риска на основании АГ и наличия дополнительных факторов риска. Теперь в данную стратификацию включен метаболический синдром, используются понятия «субклиническое поражение органов-мишеней» вместо «поражение органов- мишеней», «доказанные ССЗ и почечные заболевания» вместо «ассоциированные клинические состояния».

Изменения также коснулись целевых показателей АД. Согласно рекомендациям 2007 г., целевым уровнем АД у больных СД являлись показатели ≤130/80 мм рт. ст. Стремление достичь данных показателей влекло за собой безрезультатное назначение пациентам большого количества препаратов в больших дозировках. В последние же годы серией исследований было показано, что агрессивная антигипертензивная терапия у пациентов с СД не только не способствует снижению сердечно-сосудистого риска, но и может приводить к его увеличению. Поэтому в последних рекомендациях обозначены уже несколько другие целевые показатели: для всех пациентов с АГ — ≤140/90 мм рт. ст., ≤140/85 мм рт. ст. при наличии СД, ≤130/80 мм рт. ст. при наличии поражения почек.

В новых рекомендациях сохранился пункт, согласно которому, если у больного имеются СД и метаболические нарушения, комбинированная терапия у него должна включать либо сартан, либо ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Результатами мета-анализа, включавшего 17 масштабных исследований с участием более 47 тыс. пациентов, доказано, что снижение систолического АД на 10–12 пунктов способствует снижению риска развития ИБС на 16%, инсульта на 38%, сердечно-сосудистой смертности на 21%, общей смертности на 13% вне зависимости от того, какие препараты при этом используются. Так, в исследовании TOMHS, включавшем 902 пациента с мягкой АГ, за которыми наблюдали в течение 4,4 года, сравнивали эффективность плацебо и основных групп гипотензивных препаратов. Результаты показали, что все использовавшиеся препараты при длительном применении примерно одинаково снижают АД, снижает его даже плацебо (правда, в меньшей степени).

Выбор стратегии лечения (монотерапия или комбинированная терапия) основывается прежде всего на принадлежности пациента к группе высокого/ очень высокого риска или низкого/умеренного риска. В случае высокого риска старт терапии рекомендуют начинать сразу с комбинированного лечения, повышение дозы препаратов в случае неэффективности терапии и далее — либо замену одного или обоих препаратов, либо добавление третьего. При низком риске показана монотерапия, и в случае необходимости используется та же тактика: увеличение дозы либо замена препарата.

Варианты рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов у лиц
с метаболическим синдромом:

— иАПФ + антагонисты кальция дигидроперидины;
— иАПФ + агонисты i1-имидазолиновых рецепторов;
— антагонисты кальция дигидроперидины + агонисты i1-имидазолиновых рецепторов;
— иАПФ + малые дозы диуретиков;
— блокаторы рецепторов АТ1 + антагонисты кальция дигидроперидины;
— блокаторы рецепторов АТ1 + малые дозы диуретиков.

До недавнего времени считалось, что некоторые группы антигипертензивных препаратов якобы увеличивают риск развития онкологических заболеваний. В настоящее время результатами мета-анализа крупных клинических исследований доказано, что относительный риск развития онкологических заболеваний и связанной с ними смертности на фоне лечения сартанами, иАПФ, бета-блокаторами, диуретиками и антагонистами кальция не превышает 5–10%.

Дислипидемия и метаболические нарушения

Для пациентов с метаболическими нарушениями весьма характерной является комбинированная гиперлипидемия (сочетание повышенных уровней холестерина, триглицеридов и т. д.).

Согласно рекомендациям, средством первого ряда для лечения гиперхолестеринемии являются статины. Кроме того, у лиц с СД и ССЗ статины должны назначаться независимо от уровня ХС ЛПНП. Пациентам с метаболическими нарушениями без ССЗ статины рекомендованы в случае, если уровень ХС ЛПНП превышает 3,5 ммоль/л.

У лиц с метаболическими нарушениями и гипертриглицеридемией, сохранившейся после снижения уровня ХС ЛНП, необходимо повышение дозы статинов. В некоторых случаях возможна комбинированная терапия с использованием эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов.

При появлении любого нового фармпрепарата компания-разработчик неминуемо пытается доказать его преимущество перед другим препаратом того же класса. На примере различных статинов можно увидеть, что различные их представители имеют различные показания к применению и каждый из них эффективен в своей области (разумеется, при этом никто не отрицает большую эффективность новых статинов, чем статинов первого поколения).

Так, например, аторвастатин применяется с целью первичной профилактики ССЗ у лиц с АГ и сопутствующими заболеваниями; у больных с СД и риском ССЗ; у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения; при ОКС. Это препарат для вторичной профилактики мозгового инсульта, предназначенный для длительной умеренной липидснижающей терапии. Применяется также при непереносимости розувастатина.

Ниша же розувастатина — лечение пациентов с семейной гиперлипидемией; лиц с выраженной гиперхолестеринемией; пациентов с СД и сопутствующими заболеваниями. Применяется при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов, для вторичной профилактики у лиц с ИБС, ОКС, после аортокоронарного шунтирования и ангиопластики, для достижения целевых уровней липидов у пациентов с рефрактерной гиперхолестеринемией, для агрессивной липидснижающей терапии, а также при непереносимости аторвастатина.

Если при терапии статинами не наблюдается снижение уровня триглицеридов и увеличение ЛПВП, несмотря на достижение целевого уровня ЛПНП, необходимо включение в комплексную терапию фибратов.