Мы продолжаем публикацию материалов Съезда онкологов и радиологов Казахстана, прошедшего 29–30 апреля в г. Алматы при поддержке Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Казахского НИИ онкологии и радиологии РК, Общественного объединения «Общество онкологов и радиологов».

Пути выбора лечебной тактики при раке гортаноглотки предложил д. м. н., профессор Амангельды Рахмадилдеевич Жумабаев.

Рак гортаноглотки — одна из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных форм рака, для которой характерны неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения, распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер комбинированных и расширенно-комбинированных операций.

Нерешенность перечисленных проблем явилась основанием для проведения исследования, целью которого стал поиск методов улучшения отдаленных результатов лечения больных раком гортаноглотки с помощью выбора индивидуально обоснованных лечебных мероприятий. В задачи исследования входило проведение сравнительного анализа эффективности двух вариантов комбинированного метода лечения (с пред- и послеоперационной лучевой терапией), определение эффективности хирургического метода лечения в зависимости от объема выполненных операций, сравнение эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования, изучение эффективности щадящего варианта иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью, и оценка эффективности химиолучевого метода лечения.

Итогом исследования стал следующий вывод: комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки T3-4N0-3M0 является наиболее эффективным и позволяет добиться пятилетней выживаемости в 66,4% случаев. Последовательность лучевого и хирургического этапов не влияет на отдаленные результаты лечения: при предоперационной лучевой терапии выживаемость составила 61,8±11,3%; при послеоперационной — 68,84±5,9%. Комбинированный метод лечения с той или иной последовательностью этапов должен выбираться индивидуально. При отказе больного на первых этапах лечения от операции, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих длительной предоперационной подготовки, распространенности метастатического процесса N2-3 показана предоперационная лучевая терапия. Радикальная операция на первом этапе лечения возможна у больных раком гортаноглотки T3-4N0-1M0 при условии выполнения расширенно-комбинированного вмешательства.

Пятилетняя выживаемость больных раком гортаноглотки при комбинированном методе лечения в первую очередь зависит от распространенности метастатического процесса: при T3-4N0-1M0 она составляет 76,5%, при T2-4N2-3M0 — 36,4%.

Результаты хирургического метода лечения в целом неудовлетворительные, пятилетняя выживаемость составила 58%. Выполнение расширенно-комбинированной операции возможно только у больных раком гортаноглотки T3-4N0-1M0, при котором превентивные операции на шее или комбинированное воздействие на регионарные зоны в 4 раза эффективнее элективного облучения.

Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предложенный для превентивных операций, показал высокую эффективность: отсроченной реализации метастазов рака на оперированной стороне шеи не выявлено. Предложенная методика удаления клетчатки шеи менее травматична, сохраняет анатомическое со- отношение тканей, функционально сохранна. Заживление ран первичным натяжением после расширенных операций такого объема составляет 77,5%.

Химиолучевой метод лечения с применением препаратов платины и 5-фторурацила может применяться у больных раком гортаноглотки, отказавшихся от операции и имеющих ряд сопутствующих заболеваний. Трехлетняя выживаемость для всей группы составила 43,2% и зависела в первую очередь от распространенности метастатического поражения: при N0 — 52,4%, при N1 — 46,1%, при N2-3 — 23,1%. Частота остаточных опухолей — 41,8%.

Данное исследование позволило сделать вывод о высокой эффективности лечения больных раком гортаноглотки T3-4N2-3M0, проводимом комбинированным или только химиолучевым методом.

«О некоторых факторах риска образования опухоли и мероприятиях для их исключения» — так звучало название доклада Давида Георгиевича Заридзе (заместитель директора Российского онкологического научного центра
им. Н. Н. Блохина, заведующий отделом эпидемиологии и профилактики).

К этиологическим факторам риска образования злокачественных опухолей относятся факторы образа жизни и окружающей среды (90–95%), а также наследственные факторы (3–5%), включающие герминальные мутации в генах высокой пенетрации, генетический полиморфизм с низкой пенетрацией. Далее рассмотрены некоторые факторы в отдельности.

Международное агентство по изучению рака (МАИР) признало доказанной канцерогенность курения для человека. Оно является причиной развития злокачественных опухолей легкого, полости рта и глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы и других органов. А также была доказана причинная связь между пассивным курением и раком легкого.

На одной из международных конференций были представлены данные, указывающие на связь между содержанием смол в сигарете и заболеваемостью, смертностью от рака легкого и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, вследствие чего были приняты рекомендации по ограничению курения, которые положили начало борьбе с табакокурением в целом. По рекомендациям, предложенным на конференции, были снижены следующие концентрации в дыме табачных изделий: смолы — 19 мг/сиг, никотин — 1,5 мг/сиг. Принятые меры привели к снижению смертности от болезней, связанных с курением, что, в свою очередь, сохранило жизнь тысячам человек.

Посредством проспективных исследований было выявлено, что хроническая инфицированность вирусом гепатита в сто и более раз повышает риск развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Для предупреждения заболевания вирусом гепатита В и профилактики ГЦР была создана вакцина, эффективность которой доказана результатами массовых вакцинаций в некоторых странах.

Результаты других проспективных исследований показали, что интеграция ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) предшествует развитию неоплазии и рака шейки матки. В результате внедрения данных фундаментальных и эпидемиологических исследований о канцерогенности ВПЧ разработаны методы для серологического тестирования и выявления ДНК ВПЧ с целью скрининга предраковых изменений и рака шейки матки; созданы, протестированы, лицензированы и рекомендованы для применения две вакцины для профилактики инфицирования ВПЧ и, в конечном счете, рака шейки матки: бивалентная вакцина против HPV16 и HPV18 и квадривалентная вакцина против HPV 6, 11, 16, 18.
Рабочая группа МАИР подтвердила канцерогенность потребления алкоголя для человека. В список злокачественных опухолей, причинно связанных с потреблением алкоголя, были внесены рак толстой кишки и рак молочной железы.

Эпидемиологическим исследованием было доказано, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) повышает риск рака молочной железы. После публикации этих результатов применение ЗГТ в некоторых странах снизилось. В результате в США началось снижение заболеваемости раком молочной железы среди женщин 50 лет и старше.

Чрезмерный вес и недостаток физической активности также повышает риск развития рака молочной железы. Данные эпидемиологического исследования указали на снижение риска рака молочной железы в результате повышения физической активности на 30–40%. В некоторых исследованиях было отмечено снижение риска на 70%.

Доклад на тему «Роль бисфосфонатов для профилактики и лечения метастазов в костях при раке молочной железы» представила Альбина Сергеевна Жабина (ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург).

Известно, что кости являются четвертой по частоте областью метастазирования, и метастазы в них значительно отягощают течение болезни и ухудшают качество жизни пациента. При раке молочной железы метастазы локализуются в поясничном отделе позвоночника (59%), в грудном отделе позвоночника (57%), в костях таза (49%), ребрах (30%), бедренной кости (24%), черепе (20%), шейном отделе позвоночника (17%), плечевой кости (13%), в других отделах скелета (3%). Клинически метастатические поражения костей проявляются гиперкальциемией, болью, патологическими переломами. Основной целью использования бисфосфонатов у больных с метастазами в костях является профилактика и лечение костных осложнений. По молекулярному строению бисфосфонаты поделены на 3 поколения: к первому поколению относятся безазотистые соединения, бисфосфонаты второго поколения имеют в своей структуре молекулы азота и третье поколение — бисфосфонаты, имеющие в структуре 2 соединенных атома азота. Бисфосфонаты, содержащие один атом азота, обладают высокой потенцией в ингибировании костной резорбции; гетероциклические, азотсодержащие бисфосфонаты демонстрируют высокий уровень терапевтического эффекта. Их действие направлено на повышение резистентности костной ткани к резорбтивному влиянию остеокластов, снижение миграционной и резорбтивной способности остеокластов, нарушение формирования цитоскелета остеокластов, снижение секреции лизосомальных ферментов остеокластами, подавление созревания остеокластов из предшественников. Таким образом, бисфосфонаты значительно снижают частоту скелетных осложнений у больных с метастазами в костях, снижают потребность в обезболивающей терапии, отдаляют сроки появления костных осложнений, снижают болевой синдром и уменьшают потребность в анальгетиках, легко переносятся, потому стали общепринятым компонентом лечения. При адъювантном применении бисфосфонатов с эндокринной терапией отмечается достоверное повышение минеральной плотности костей и улучшение выживаемости. По результатам исследования методом «случай-контроль», применение бисфосфонатов с целью профилактики и лечения остеопороза снижает риск развития рака молочной железы на 30%. Противоопухолевое действие бисфосфонатов обеспечивается следующим механизмом действия: ингибируется клеточная адгезия и инвазия, ангиогенез, рост и индукция апоптоза.

Бисфосфонаты, как и любые другие препараты, имеют побочные эффекты. К ним относятся диспептические реакции (<10%), лихорадка, гриппоподобное состояние (около 10%), транзиторная гипокальциемия, местные реакции (боль, отечность, гиперемия), головная боль, зуд, сыпь, гематурия, остеонекроз нижней челюсти.

Бисфосфонаты являются стандартным методом лечения и профилактики больных с метастазами в костях.

Обосновал применение хирургического лечения при распадающемся раке молочной железы заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д. м. н., профессор Эльдар Эскендерович Топузов.

К распадающемуся раку молочной железы относятся опухоли, соответствующие международной классификации TNM T4N0-2Mх, с изъязвлением кожи. За период с 1 сентября 2004 г. по 31 декабря 2012 г. в онкологическом отделении СЗГМУ им. И.И. Мечникова было проведено лечение 1228 больных раком молочной железы. При обследовании у 78 (6,4%) пациенток, ранее получавших системное лечение, был выявлен распадающийся рак молочной железы (РРМЖ). Всем им было выполнено дообследование: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, сцинтиграфия костей скелета и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. На основании полученных данных у 46 (58,9%) больных не было выявлено признаков отдаленного метастазирования (T4N0-2Mх). Из них 37 (80,4%) больным выполнена мастэктомия по Patey, 9 (19,6%) больным — мастэктомия по Halsted-Meyer. Из оставшихся 32 больных у 21 (26,9%) пациентки были выявлены единичные метастазы в печень и кости. Всем им была выполнена паллиативная ампутация молочной железы. 11 (14,2%) пациенток с множественными метастазами в различные органы были признаны неоперабельными.

Таким образом, распадающаяся опухоль не является безусловным признаком рака молочной железы IV стадии и зачастую соответствует IIIB стадии. Более половины больных не имели отдаленных метастазов, а у 1/3 из них не было метастазов даже в регионарные лимфатические узлы.

Для обследования пациенток с РРМЖ традиционных методов обследования (флюорография и УЗИ брюшной полости) недостаточно. Рутинными исследованиями должны стать КТ брюшной полости, малого таза, грудной клетки, головного мозга и радиоизотопное исследование костей скелета, что позволит выделить группу больных, которым возможно проведение хирургического лечения. При отсутствии отдаленных метастазов больным с РРМЖ целесообразно выполнять мастэктомию в различных модификациях и проводить адъювантную терапию, рассчитывая на благоприятные ближайшие и отдаленные результаты.

Наблюдение показало, что после хирургического вмешательства 5 лет прожили 15 (53,6%) больных с РРМЖ, не имеющих отдаленных метастазов, что соизмеримо с данными литературы о выживаемости больных местнораспространенным раком молочной железы. Одним из важнейших прогностических факторов при раке молочной железы является отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Даже при наличии отдаленных единичных метастазов при РРМЖ целесообразно проводить паллиативный хирургический этап лечения, т. к. пятилетняя выживаемость в группе больных с таким диагнозом составила 22,2%, тогда как в группе неоперированных больных выживших не было.

Во избежание «опоздания» проведения хирургического этапа на пике эффекта от неоадъювантной химиотерапии целесообразно лечение больных местнораспространенным раком молочной железы в специализированных онкологических отделениях хирургического профиля, дающих возможность проведения системной терапии.

«Выбор вариантов пластики при хирургическом лечении местнораспространенного рака кожи» — тема, с которой выступила к.м.н. Дина Абдрасулловна Тулеуова (Казахский НИИ онкологии и радиологии, г. Алматы).

Известно, что операции, проводимые по поводу непигментных злокачественных опухолей кожи с местнораспространенными процессами, приводят к возникновению обширных дефектов мягких тканей, что значительно ухудшает качество жизни пациентов.

В Центре опухолей костей, мягких тканей и меланом КазНИИОиР с 2011 г. выполнены операции с различными видами пластической хирургии 149 больным раком кожи. После широкого иссечения опухоли кожи при локализации опухоли в области наружного носа послеоперационный дефект закрывался кожно-фасциальным лоскутом со лба, щеки; при локализации опухоли на коже щеки — ротационным лоскутом местных тканей; при локализации в области верхнего и нижнего век применялся кожно-фасциальный лоскут из височной или скуловой области; при локализации опухоли на коже спины применялся кожно-жировой лоскут методом ротации; при локализации в области верхней трети предплечья — кожно-фасциальный лоскут дистальной части предплечья; при поражении кожи волосистой части головы использовался свободный кожный лоскут из бедра; при локализации опухоли в волосистой части головы с поражением надкостницы и деструкцией кости черепа — комбинированная пластика свободным кожным лоскутом и участком сальника.

В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться такое осложнение, как ишемия лоскута. Рецидив процесса может случиться через 1,5–2 года. Таким образом, несмотря на визуально определяемую локализацию опухоли, подавляющее большинство больных с непигментными злокачественными новообразованиями кожи обратились за помощью на III–IV стадиях заболевания. Хирургический метод остается основным методом лечения при местнораспространенном процессе и распаде опухоли кожи. При обширных опухолях волосистой части головы с поражением надкостницы и деструкцией кости черепа комбинированная пластика свободным кожным лоскутом и участком сальника является функциональным и эстетическим методом, улучшает качество жизни пациентов и сокращает период реабилитации.

К. м. н. Магжан Салимович Косанов (г. Алматы) рассказал об опыте оперативного лечения больных раком предстательной железы в КазНИИОиР.

В последние годы в Казахстане значительно вырос уровень диагностики более ранних стадий заболевания рака предстательной железы (РПЖ), соответственно, и лечение заболевания приняло более своевременный характер.

Всем больным с локализованной формой РПЖ показано хирургическое лечение, при этом значение простатического специфического антигена (ПСА) должно быть не более 20 нг/мл, а число Глиссона — не выше 7, ожидаемая продолжительность жизни — более 10 лет. В КазНИИОиР больным перед операцией проводились МРТ и/или КТ органов малого таза, при которых распространенность процесса за пределы предстательной железы не определялась.

При оперативном вмешательстве необходимо сохранить шейку мочевого пузыря для того, чтобы избежать последующих проблем с мочеотделением. За последние годы в клинике Института проведено 74 радикальных простатэктомий. До операции у пациентов в основном диагностировались I, II стадии, т. е. локализованный рак, а после операции гистологически определялся выход за пределы капсулы у 20% пациентов, что подтверждало более распространенную форму рака.

Осложнениями после радикальной простатэктомии явились эвентрация, нагноение раны, повреждения прямой кишки, тромбоз глубоких вен ног, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение, кишечная непроходимость, острый инфаркт миокарда, нарушение потенции. Функциональные нарушения после радикальной простатэктомии проявлялись в виде стриктуры везикоуретрального анастомоза и недержания мочи.

Преимуществами радикальной простатэктомии являются радикальное удаление опухоли, точное стадирование процесса, длительная безрецидивная выживаемость, излечение сопутствующей гиперплазии простаты, более точное и раннее выявление рецидива при мониторинге ПСА.

Внедрение скрининга значительно улучшает раннюю диагностику рака простаты на ранних стадиях, что дает возможность применить к этим больным радикальные методы лечения и увеличить продолжительность и качество жизни.

Подготовила Мария Шидловская