А. Г. Арутюнов, к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней
и общей физиотерапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, г. Москва

В последние годы кардинально изменилось отношение специалистов к такому явлению, как стенокардия. В настоящее время она больше не воспринимается просто как ухудшение клинического статуса пациента. Это состояние, приводящее к целому комплексу осложнений: к развитию сердечной недостаточности (СН), дополнительному повреждению почки — и этому способствует огромное количество факторов. Поменялось отношение и к причине развития стенокардии. Если ранее считалось, что единственным патогенетическим механизмом является стеноз коронарной артерии, сейчас все больше разговоров ведется и об ишемии непосредственно кардиомиоцита.

История понятия «стенокардия» началась с английского врача William Heberden, который в 1768 г. впервые описал так называемую «грудную жабу» следующими симптомами: страх смерти, симптом галстука — и трактовал загрудинные боли как признак близкой смерти.

В настоящее время оперируют следующим определением: стенокардия — это распространенное инвалидизирующее заболевание, характеризующееся дискомфортом в груди или болями с характерной иррадиацией, обусловленное ишемией миокарда и резко снижающее качество жизни больного.

Распространенность заболевания сравнительно невысока, но официальная статистика располагает сведениями лишь о пациентах, обратившихся за медицинской помощью. Огромная масса больных обращается к медикам при уже развившейся нестабильной стенокардии, тогда как врачебное вмешательство на более раннем этапе могло бы продлить жизнь пациента на десятилетия и значительно улучшить ее качество.

Закономерен рост частоты встречаемости стенокардии с возрастом: чем старше человек, тем быстрее прогрессирует атеросклеротический и сердечно-сосудистый континуум. Бляшка неминуемо растет в коронарной артерии, но параллельно с этим происходят и метаболические изменения в клетках кардиомиоцита. И несмотря на сравнительно, на первый взгляд, небольшую распространенность стенокардии в популяции (4–14%), не могут не впечатлять последствия: общая смертность у пациентов со стенокардией составляет до 2,4% в год, смертность от заболеваний сердца — до 1,4% в год, несмертельный инфаркт миокарда (ИМ) случается у 2,7%.

Патогенез ишемической болезни сердца

В 1974 г. Gould K.L., Lipscomb K. описали взаимосвязь степени стеноза коронарной артерии с выраженностью коронарного кровотока в покое, а также с максимальным коронарным кровотоком. Это стало ключевым событием в понимании ишемии сердца. В то время считалось, что 85% стеноз является фатальным для больного, тем не менее современный врач наблюдает огромное количество таких больных в ежедневной практике.

При стенозе коронарная артерия теряет способность к полноценной дилатации, синтезу оксида азота; артерия становится ригидной, кровоток по ней снижен. Однако потребность миокарда в кислороде остается прежней, и это влечет за собой неминуемое ухудшение прогноза для миокарда пациента. При перекрытии сосуда бляшкой до 50% пациент может вовсе не испытывать никаких болевых ощущений, даже одышки на фоне выраженной физической нагрузки. Эти данные повлияли на подход к терапии ИБС, ранее стеноз более 50% считался гемодинамически значимым. Стеноз же более 85% являлся основанием для кардиохирургического вмешательства, стентирования или аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Однако и стентирование сосудов не является 100% выходом из ситуации. Так, в начале 2000-х гг. вновь вызывает к себе интерес открытая в 70-х гг. теория Глагова, который считал, что бляшка не является наростом в виде бугра внутри коронарной артерии. По его мнению, рост бляшки (отложение холестерина и изменение структуры эндотелия сосуда) происходит на протяжении всей артерии, причем эти изменения начинаются в довольно раннем возрасте (описаны случаи дисфункции эндотелия во внутриутробном периоде). Если верить этой теории, для обследования пациента недостаточно проведения ангиографии. Методом, способным обнаружить наличие бляшки даже при отсутствии изменения коронарных артерий, является интракоронарный ультразвук. Бляшка может быть нестабильной, даже не выпячиваясь в просвет сосуда. Рисунок 1 демонстрирует диффузный коронарный атеросклероз, который не был распознан при ангиографии: слева изображена ангиограмма коронарной артерии с минимальными изменениями просвета, указывающими на отсутствие болезни, справа приведено изображение тех же участков артерии, полученное при внутрисосудистой эхографии. Таким образом, результаты исследований с применением внутрисосудистой эхографии свидетельствуют о том, что на ранних стадиях атеросклероза на ангиограмме большинство бляшек не видно.

Любому кардиологу хорошо известны процессы, протекающие внутри бляшки. Постоянный процесс воспаления, борьба гладкомышечных клеток и матричных металлопротеиназ рано или поздно приводит к надрыву капсюля бляшки, выбросу металлопротеиназ в просвет сосуда, как следствие, к формированию тромба, нестабильной стенокардии или ИМ. Задача специалиста — вмешаться в процесс раньше, чем произойдет столь нежелательное событие.

К сожалению, применение критически значимого стеноза в отношении всех стабильных пациентов приводит к непониманию кардиологами всей серьезности ситуации. Многие пациенты с верифицированной ишемией не имеют значимого стеноза коронарной артерии. Это первый факт, который полностью меняет представление об ИБС: стеноз не обязательно сопровождает стенокардию, и наоборот, многие пациенты со значимым стенозом не испытывают синдрома стенокардии. Безусловно, зависимость между коронарным стенозом и стенокардией есть, но она не обязательна. Эти понятия современному специалисту следует рассматривать параллельно, соответственно, и терапию следует назначать параллельно, ориентируясь на оба звена патогенеза.

На развитие ишемии миокарда оказывает влияние большое количество факторов, среди которых воспаление, критический стеноз коронарных артерий, агрегация тромбоцитов, гиперкоагуляция, вазоспазм, нарушение микроциркуляторного русла, эндотелиальная дисфункция. На современном этапе врач-клиницист обязан учитывать весь этот комплекс воздействий на кардиомиоцит и действовать превентивно.

С учетом вышесказанного, можно обозначить ряд ошибок, до сих пор свойственных специалистам:

1. Клиническая болезнь сердца и ИБС не одна и та же болезнь.
2. Пациенты с коронарным стенозом и клинической картиной воспринимаются как больные с ИБС, тогда как эти процессы являются параллельными.
3. Пациенты с клинической картиной ИБС, но без значимого стеноза коронарной артерии воспринимаются как пациенты без ИБС.
4. Лечение построено по принципу «влияй на стеноз — ишемия пройдет». Это справедливо далеко не для всех больных, даже установка стентов не гарантирует избавления от ишемии.
5. Коррекция ишемии — опосредованное, а не самостоятельное лечение, оно должно включать воздействие на метаболический процесс внутри клетки, поскольку изменения в нем принципиальны.

Необязательная связь стеноза с ишемией была доказана в исследовании GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb) (рис. 2). Был выявлен достаточный процент пациентов, у которых стеноз не был связан с ишемией и в клинической картине доминировали иные причины. Кроме того, в работе Park S.J. et al. (2011) было показано, что степень стеноза не определяет коронарный кровоток (рис. 3).

В мета-анализе, сравнивавшем эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и оптимальной базовой терапии, было показано, что ЧКВ в сопоставлении с оптимальной базовой терапией стабильной ИБС не привело к снижению риска как общей, так и сердечно-сосудистой смерти, а также развития нефатального ИМ, потребности в реваскуляризации и к достоверному уменьшению выраженности стенокардии. Поэтому на современном этапе следует обсуждать возможность изменения характера модели развития болезни от коронаро-стенозоцентрической к кардиомиоцито-ишемической. Соответственно, к мероприятиям, направленным на коррекцию стеноза, добавятся обязательные мероприятия, направленные на кардиомиоцит и его способность пережить ишемию.

В норме у здорового человека β-окисление жирных кислот обеспечивает до 80% образования АТФ в организме, и данный процесс требует высоких затрат кислорода. Аэробный и анаэробный гликолиз обеспечивает оставшиеся 20% АТФ. В условиях ишемии процесс β-окисления жирных кислот обеспечивает лишь 20% АТФ вместо 80, что приводит к полному дисбалансу оксигенации клетки, снижению продукции АТФ, избыточному образованию пирувата и смещению равновесия лактат/пируват в сторону лактата. В результате возникает ацидоз, накопление свободных радикалов, недоокисленных продуктов жирных кислот, ионов Na+, Ca2+, что влечет за собой внутриклеточный отек, гибель клетки и, соответственно, снижение функциональных возможностей миокарда.

Ишемические изменения в миокарде начинаются с незначительных метаболических нарушений (10–14% изменения оксигенации внутри клетки не ощутимы для человека). Нарушается диастолическая функция. Накопление кальция в клетке приводит к изменению ее электрического потенциала и изменению жесткости миокарда. Проведенная в этот момент сцинтиграфия позволяет обнаружить гетерогенность миокарда, далее наблюдается нарушение его сократимости. Основная масса больных обращается за медицинской помощью именно на этой стадии.

Терапия больных с ишемической болезнью сердца

Как показывает практика, препаратами выбора для стартовой терапии больного с ангинозными болями в подавляющем большинстве случаев являются β-блокаторы. Антагонисты кальция (АК) в настоящее время не пользуются популярностью в этой ситуации, они заняли нишу в лечении больных с обструктивными заболеваниями легких. Зачастую используются нитраты, нитратоподобные, активаторы калиевых каналов, популярны ингибиторы if-каналов — ивабрадин (на сегодняшний день доказано 18% увеличение летальности на фоне его приема у этих пациентов).

В век доказательной медицины для определения стратегии лечения мы привыкли пользоваться рекомендациями ведущих американских и европейских сообществ. Согласно американским рекомендациям 2012 г., стандартная противоишемическая терапия включает в себя:

Класс I (для уменьшения симптомов)

1. β-блокаторы — начальная терапия (B).
2. АК и длительно действующие нитраты (если β-блокаторы противопоказаны или плохо переносятся) (B).
3. АК и длительно действующие нитраты в сочетании с β-блокатором (если начальная терапия β-блокатором недостаточно эффективна) (B).
4. Сублингвальный прием нитроглицерина или спрей нитроглицерин — для быстрого купирования приступа (B).

В европейских рекомендациях 2013 г. перечислены следующие противоишемические средства:

Класс I (для уменьшения симптомов)

1. Короткодействующие нитраты (В).
2. β-блокаторы и/или АК для снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшения симптомов (А).

Класс IIa (для уменьшения симптомов)

Препараты второго ряда: длительно действующие нитраты или ивабрадин, или ранолазин, в зависимости от ЧСС, АД и переносимости (B).

Терапевтический эффект органических нитратов обусловлен их способностью расширять емкостные вены и проводящие коронарные и периферические артерии. Такие гемодинамические изменения приводят к снижению преднагрузки, а следовательно, к снижению потребности миокарда в кислороде и улучшению кровотока в субэпикардиальных артериях. При лечении ИБС толерантность к действию нитратов проявляется уменьшением влияния на продолжительность переносимости нагрузки и периода до развития стенокардии. У многих больных со стабильной стенокардией прием нитратов приводит к развитию толерантности, которую можно уменьшить за счет введения периодов без нитратов в течение суток, но это может привести к снижению пороговой нагрузки, которая вызывает приступ стенокардии. Таким образом, нитраты следует давать только в момент болевого приступа, они не являются препаратами первой линии терапии ИБС.

Очень важной частью в лечении ишемии является метаболическая терапия. Первые попытки повлиять на метаболизм клетки с помощью глюкозы были предприняты еще 100 лет назад. Затем использовались такие средства, как рибоксин, кокарбоксилаза, глюкозо-инсулино-калиевая смесь. Позже появляются препараты типа триметазидина — антиоксиданты с метаболическим эффектом.

Основные задачи при коррекции метаболизма в условиях ишемии:

• ограничение потока жирных кислот через мембраны митохондрий;
• сдвиг равновесия в сторону окисления глюкозы как менее кислородозатратного процесса — на каждую молекулу АТФ тратится на 12–13% кислорода меньше, чем при β-окислении жирных кислот.

Таким образом, уменьшение ацидоза и обеспечение нормального потребления кислорода приводит к накоплению гамма-бутиробетаина, индукции биосинтеза оксида азота как вазодилатирующего агента и, как следствие, к нормализации тонуса кровеносных сосудов и торможению агрегации тромбоцитов, что в свою очередь обусловливает уменьшение периферического сопротивления. С другой стороны рационализация кислородного обмена — это условие стимуляции окисления глюкозы, ингибирования β-окисления жирных кислот и, как следствие, восстановления транспорта АТФ и оптимизации потребления кислорода, ведущих к восстановлению функций ишемизированных клеток. Последнее вкупе с уменьшением периферического сопротивления обеспечивает оптимизацию потребления кислорода клетками и адаптацию клеток к гипоксии.

Тем не менее специалист не должен ограничиваться в лечении пациента со стенокардией метаболически активными препаратами или назначать их больному вместо классических групп. Основная группа препаратов обязательно должна быть назначена прежде, чем метаболическая терапия.

Обратимся вновь к рекомендациям, на этот раз — лечение
стабильной стенокардии согласно NICE ( National Institute for health
and Care Excellence) 2011:

1. Использование β-блокаторов или АК в качестве препаратов первой линии терапии.

2. Если симптомы недостаточно контролируются приемом β-блокаторов или АК, рекомендуется рассмотреть возможность использования их комбинации.

3. Для пациентов, получающих монотерапию β-блокаторами или АК, у которых симптомы не контролируются и применение второго препарата (β-блокатора или АК) противопоказано или они плохо его переносятся, рассмотреть возможность назначения одного из следующих препаратов в качестве дополнительного:
— нитраты пролонгированного действия;
— ивабрадин (в последних гайдлайнах не рекомендован);
— никорандил;
— ранолазин.

4. Рассмотреть возможность реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование или ЧКВ) у пациентов со стабильной стенокардией, если удовлетворительный контроль симптомов не достигается при использовании оптимальной лекарственной терапии.

В этих же рекомендациях указывается на слабую доказательную базу эффективности нитратов пролонгированного действия при стабильной стенокардии: нет данных, подтверждающих безопасность или эффективность их долгосрочного применения в качестве дополнительного антиангинального препарата у пациентов, уже получающих β-блокаторы или АК, а также подчеркивается недостаточное качество данных, подтверждающих эффективность использования нитратов в комбинации с β-блокаторами у пациентов со стабильной стенокардией и отсутствие клинических исследований применения нитратов в комбинации с АК.

Рекомендации по стабильной ИБС ACCF/ AHA 2013:

1. β-блокаторы должны использоваться в качестве стартовой терапии с целью улучшения симптоматики при лечении ИБС.
2. АК и нитраты длительного действия назначаются для улучшения симптоматики в ситуациях, когда β-блокаторы противопоказаны или не переносятся.
3. Комбинация β-блокаторы + АК и нитраты длительного действия назначается для улучшения симптоматики в ситуациях, когда стартовая терапия β-блокаторами не эффективна.
4. Сублингвально нитроглицерин или спрей нитроглицерин рекомендуется только как лечение в экстренной ситуации с целью немедленного купирования болей.
5. Стартовая терапия недигидропиридиновыми АК длительного действия (верапамил и дилтиазем) возможна вместо β-блокаторов с целью улучшения симптоматики при лечении ИБС.

Немедикаментозное лечение стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии не должно ограничиваться только назначением больному рекомендованных лекарственных средств. Не менее значимыми составляющими лечения являются борьба с факторами риска, мониторинг риска пациента и воздействие на сопутствующую патологию.

Факторы риска включают в себя:

— Биологические детерминанты:

1) пожилой возраст;
2) мужской пол;
3) генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарного диабета и ожирения.

— Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

1) дислипидемия;
2) АГ;
3) ожирение и характер распределения жира в организме;
4) СД.

— Поведенческие (бихевиоральные) факторы:

1) пищевые привычки;
2) курение;
3) двигательная активность;
4) потребление алкоголя;
5) поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Помимо отношения к патогенетическим механизмам заболевания и подходов к лечению, меняется и отношение к факторам стратификации общего сердечно-сосудистого риска (см. табл.). В масштабном исследовании INTER–HEART, включавшем более 29 тыс. пациентов из 52 стран мира, факторы, определяющие риск развития ИМ, были расставлены по значимости. На первом месте оказался измененный липидемический профиль больного (рис. 4), курение, долгое время занимавшее печальные лидерские позиции, оказалось на 2-м месте, депрессия или стресс (очень важный фактор риска, которому тем не менее не придают должного
значения) — на 3-м.

Курение

Известна широкая распространенность курения: до 80% людей в мире подвержены этой пагубной привычке. Существует 3 основных механизма отрицательного воздействия курения на эндотелий сосудов пациента.

1. Никотин, оказывающий самое слабое из негативных воздействий курения, вызывающий только вазоспазм, который приводит к повышению систолического АД и увеличению ЧСС.
2. Тиоцианат натрия, циркулирующий в крови любого курильщика, повреждает эндотелий и способствует образованию атеросклеротических бляшек.
3. Самое важное — оксид и диоксид углерода, вызывающие постоянную гипоксию всех органов и тканей организма.

При выяснении анамнеза курения врач должен обращать внимание на несколько факторов:

1) чем раньше пациент начал курить, тем хуже прогноз;
2) статус пассивного курения. Риск у пассивного курильщика на 50% выше, чем у некурящего;
3) характер пассивного курения — у постоянного курильщика, даже пассивного, риск также возрастает в сравнении с периодическим.

Стресс

Стресс является фактором риска, которому уделяется минимальное внимание. Тем не менее он обусловливает рост уровня гормонов тревоги и их соотношение, в первую очередь, норадеранлина, адреналина, дофамина, кортизола. Следует различать эустресс и дистресс. Последний вызывает постоянный спазм артерий и, соответственно, риск измененного эндотелия сосудов.

Доказательством важности стресса служит интересное исследование Timio M. (1988, Италия), в котором в течение 20 лет наблюдались женщины, проживавшие в монастыре, и обычные городские женщины, не имевшие факторов риска. За время наблюдения уровень АД у женщин в монастыре не изменился, в городе же все женщины за 20 лет пришли к 1-й степени гипертонии (рис. 5). Этот пример можно экстраполировать и на ИБС.

Частота сердечных сокращений

Согласно принятой теории, все млекопитающие имеют примерно одинаковый запас АТФ в миокарде. Чем быстрее он расходуется, тем скорее наступает летальный исход. ЧСС в покое более 80 уд/мин трактуется как неминуемое увеличение риска нежелательного сердечно-сосудистого события. Влияние ЧСС в покое на смертность здоровых мужчин отображено на рис. 6, на смертность больных ИБС — на рис. 7. Высокая ЧСС также является одним из факторов риска смерти у мужчин с АГ. Ряд исследований, в ходе которых проводились наблюдения за разными популяциями (молодыми, пожилыми, здоровыми, гипертониками) получали один и тот же результат: повышенная смертность при увеличении ЧСС.

Значения ЧСС >80 уд/мин ассоциированы с ростом числа вновь выявленных случаев хронической сердечной недостаточности в популяции пациентов с АГ. Целевыми значениями ЧСС могут считаться значения 55–60 уд/мин.

Метаболический синдром

Диагностические критерии метаболического синдрома достаточно неустойчивы. В настоящее время диагноз правомочен при наличии как минимум одного основного критерия и 2 или более дополнительных.

Основные критерии:

1) окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин за счет отложения бурого жира внутри брюшной полости. По сути этот жир является самостоятельным эндокринным органом, ведет к постоянному выходу жирных кислот в нижнюю полую вену, которые повреждают поджелудочную железу, печень, почки и обусловливают высокий риск нарушения толерантности к глюкозе, АГ, дислипидемии.

2) повышенный индекс массы тела.

Больному необходимо объяснять, что в случае избыточной массы тела речь идет не только о косметическом дефекте. Также следует разъяснять, что только физической нагрузки для решения ситуации недостаточ- но. Необходимо менять пищевые привычки.

Дополнительные критерии:

1) АГ;
2) триглицериды >1,7 ммоль/л;
3) липопротеины высокой плотности <1,0 ммоль/л;
4) липопротеины низкой плотности >3,0 ммоль/л;
5) нарушение толерантности к глюкозе.

Наличие вышеперечисленных факторов риска способно приводить к дополнительному повреждению почки, быстрому прогрессированию ИБС и быстрому переходу ее в хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Всем хорошо знакома шкала SCORE: на основании таких параметров, как пол, возраст, уровень холестерина, АД, курение, определяется степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. Об имеющемся риске необходимо поставить в известность пациента.

Натрий

О роли натрия в организме говорили еще в 60-е гг. прошлого века. Однако если сначала считалось, что данный элемент является основной причиной повреждения эндотелия, АГ, ХСН, то спустя 40 лет, после определенных исследований, ученые пришли к выводу, что влияние натрия на возникновение этих заболеваний незначительно, он является лишь причиной задержки жидкости в организме.

Некоторые из продуктов имеют высокое содержание натрия, но их употребляют в небольшом количестве (соусы, приправы, обработанные мясопродукты). Другие продукты имеют низкое содержание натрия, но их употребляют в большом количестве (хлеб). Основным источником потребляемого натрия являются технологически приготовленные на пищевом производстве или предприятиях общественного питания продукты. «Осознанное» же потребление натрия — соль на столе и при приготовлении пищи — составляет лишь 11% от общего объема поступающего в организм натрия.

В 2012 г. полностью меняется отношение к проблеме потребления натрия: завершено исследование метаболизма натрия, поступающего ежедневно в организм человека.

В норме употребленный в пищу натрий приводит к повышению его концентрации в плазме крови. Натрий попадает в неповрежденный буфер гликокаликса, количество его, попадающее в клетки эндотелия, снижается, избыточный натрий выводится почками.

При избыточном потреблении натрия буферная емкость гликокаликса нарушена, это ведет к высокой проницаемости клеток эндотелия для натрия и попаданию его в интерстициальное пространство всего тела, где он становится осмотически неактивным. Отсюда задержка выведения натрия почками и, как следствие, повышение сосудистой жесткости.

Чем выше потребление соли, тем больше повышение АД. Было проведено популяционное исследование, показавшее, что в странах, где соль практически не употребляется, очень низкая встречаемость АГ, ИБС, ХСН.

Миокард

В миокарде здорового человека расстояние между пучками кардиомиоцитов детерминировано генетически. В результате ишемии, неминуемо влекущей за собой гибель клеток миокарда, свободное пространство замещается коллагеном, препятствующим проводимости. В сочетании с ишемией миокарда это приводит к риску внезапной смерти.

Толщина комплекса интима-медиа также является маркером прогноза у пациента. Измерение толщины стенки сонной артерии с помощью УЗИ дает представление о выраженности атеросклероза и прогнозе для пациента. Толщина стенки артериального русла находится в прямой зависимости от возраста больного (рис. 8).

В соответствии с этим Национальной образовательной программой по холестерину (NCEP, США) рекомендуется снижение ХС ЛПНП ниже следующих показателей:

— у пациентов без ИБС и с наличием менее двух факторов риска — 4,1 ммоль/л (160 мг/дл);
— без ИБС с наличием двух и более факторов риска — 3,4 ммоль/л (130 мг/дл);
— при наличии ИБС — 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Целевые показатели ХС ЛПНП достигаются назначением пациенту статинов в высоких дозах (не менее 20–40 мг). При исходно высоком уровне ХС рекомендуется использование наиболее мощных представителей данного класса: аторвастатина, розувастатина.

Существует правило 6%, заключающееся в следующем: удвоение дозы статинов добавляет 6% к снижению уровня ХС ЛПНП. Если же и в случае удвоения дозы целевые показатели не достигаются, в схему лечения необходимо включать препараты блокирования всасывания в тонком кишечнике, а также менять пищевые привычки: пациент должен съедать не менее 400 г овощей или фруктов в сутки, отказаться от соли, перейти от животных жиров к растительным, с подсолнечного масла на оливковое, заменить мясо на морепродукты.

Место β-блокаторов с лечении ССЗ

Многочисленные исследования доказывают целесообразность, а порой и необходимость применения β-блокаторов для:
— лечения АГ;
— всех пациентов с ИМ, ИБС, ХСН, аритмиями и/или высоким сердечно-сосудистым риском в качестве препарата первого выбора, одного или в комбинации (класс доказанности 1А).

β-блокаторы обладают преимуществом выбора над другими классами препаратов в случае наличия у пациента стенокардии, ИМ в анамнезе, ХСН, тахиаритмии, глаукомы, беременности.

Действительно ли оптимальным среди современных β-блокаторов является популярный и наиболее часто используемый бисопролол? В его пользу говорит высокая кардиоселективность, комбинированная растворимость (липо- и гидрофильность), что обеспечивает возможность его назначения при ИБС, ХСН и АГ без ограничений. Также немаловажными преимуществами являются однократный прием в сутки, что достоверно увеличивает приверженность больного к лечению, и равномерное действие в течение суток.

Условия начала терапии β-блокаторами пациентов с ИБС, приведшей к ХСН:

1. Возраст <50 лет.
2. Возраст >70 лет.
3. Предшествуюшая терапия иАПФ.
4. Стабильное состояние пациента.
5. Завершение титрации иАПФ и стабильное состояние.
6. Высокая фракция выброса.

Верной тактикой терапии β-блокаторами при ХСН является титрация на повышение. Огромное количество специалистов допускает ошибку, назначая β-блокатор либо сразу в терапевтической дозе, либо, назначив в стартовой, не проводит титрацию. Обязательно помнить, что у любого препарата есть стартовые и терапевтические дозы.

Роль β-блокаторов в постинфарктной терапии легко объясняется так называемым оглушенным миокардом — состоянием миокарда вследствие острой ишемии, сохраняющимся после реперфузии и характеризующимся обратимой локальной дисфункцией продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Миокард находится в оглушенном состоянии за счет норадреналина. Интересно, что при измерении уровня норадреналина после инфаркта в крови он оказался низким, а вот тканевой норадреналин в миокарде — очень высоким.

Гибернация миокарда — состояние адаптации сердечной мышцы к выраженному хроническому снижению коронарной перфузии, характеризующееся обратимой локальной дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения или снижения потребности миокарда в кислороде. Все это приведет к ремоделированию сердца — процессу изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемому утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой и обеспечивающему вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем его прогрессирующую функциональную неполноценность.

При назначении β-блокаторов часть кардиомиоцитов «оживает» и возвращается к сокращению. Увеличивается фракция выброса, а значит, улучшается и прогноз.

Хотелось бы, говоря о β-блокаторах, разрушить несколько мифов, связанных с их употреблением:

• β-блокаторы приводят к колебаниям уровней глюкозы у пациента: было проведено исследование о влиянии β-блокаторов на уровень глюкозы у больных АГ и СД 2-го типа, где даже старый представитель этого класса препаратов атенолол не привел к значимому колебанию глюкозы.
• β-блокаторы вызывают эректильную дисфункцию: в исследовании Franzen D. et al. было доказано, что метопролол сукцинат не имеет отличий от плацебо по влиянию на сексуальную функцию у мужчин с ИБС. Кроме того, было проведено психологическое исследование, выяснившее, что в 95% случаев эректильная дисфункция развивалась на фоне приема β-блокаторов у тех пациентов, которые знали об этом побочном эффекте.
• β-блокаторы ухудшают состояние пациента: ухудшение состояния на старте терапии непременно произойдет, но в ряде больших масштабных исследований доказано и снижение смертности на фоне приема β-блокаторов.
• β-блокаторы все одинаковы: результаты мета-анализа исследований применения атенолола при АГ, который включал данные о 24 496 больных, показали, что эффективность применения атенолола при АГ не отличалась от эффективности плацебо.
• β-блокаторы неприменимы при астме: Çamsar? A. et al. было показано, что селективные β-блокаторы не приводят к снижению ОФВ1 у пациентов с ИБС и ХОБЛ.

В связи с последним следует заметить, что в рекомендациях GOLD 2011 указано: «Лечение пациентов с ИБС и ХОБЛ селективными β1-адреноблокаторами признано безопасным. Селективные β1-адреноблокаторы, в отличие от неселективных, не влияют на функцию внешнего дыхания и имеют низкую частоту побочных эффектов».

Таким образом, кардиоселективные β-блокаторы 24-часового действия должны выступать в качестве препарата первого выбораупациентовсИБСи/илиАГ,имеющих стресс как фактор риска, высокую ЧСС (в качестве монотерапии либо в сочетании с иАПФ, статинами в качестве дополнительной терапии).

Выводы

• Современный подход к терапии ИБС подразумевает комбинированную терапию.
• β-блокаторы должны быть назначены всем пациентам с ИБС и/или АГ.
• Современный β-блокатор бисопролол является препаратом выбора у таких пациентов.
• Нитраты применимы только как препарат для острого периода.
• Метаболически активные препараты должны быть назначены всем пациентам, получающим терапию ИБС.
• Обязательный контроль состояния пациента в динамике.
• Нагрузочные пробы должны проводиться 1 раз в 6 мес.
• В случае неэффективности медикаментозной терапии должно быть принято решение о хирургическом вмешательстве.