Апластическая анемия (АА), или панцитопения периферической крови (анемия, нейтропения и тромбоцитопения), связана с гипоцеллюлярностью костного мозга неясного генеза. Запущенная цитопения является причиной кровотечения и занесения инфекций. Примерное число больных АА в странах Азии составляет 4–6 млн человек, что на 2 млн выше, чем на Западе. АА может развиться в любом возрасте. Беременность у молодых женщин, у которых в детстве была диагностирована АА, может быть фактором риска повторного развития данного заболевания.

Было высказано предположение о взаимосвязи беременности и АА, а также о том, что данная аплазия может самопроизвольно купироваться после аборта или родов. Тем не менее прогноз и факторы риска осложнений остаются спорными в силу редкой встречаемости заболевания, затрудняющей проведение детального анализа в достаточно масштабном исследовании.

Были случаи спонтанного разрешения данного заболевания после родов, однако были и случаи смерти в период беременности в результате АА. Одно из последних исследований, включавшее 36 пациенток, продемонстрировало, что риск осложненной беременности при АА после иммуносупрессии был выше у женщин с низким количеством тромбоцитов и пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Главной целью другого исследования было установление взаимосвязи между беременностью и АА путем сравнения тяжелой и нетяжелой тромбоцитопении в отношении акушерских осложнений и осложнений, вызванных заболеванием. В исследование вошли 62 беременные женщины с АА. Летальных исходов за время исследования зафиксировано не было. Также не наблюдалось развитие пароксизмальной ночной гемоглобинурии. 34 беременности протекали без осложнений (акушерских или связанных с заболеванием). Акушерские осложнения остальных участниц включали преэклампсию/эклампсию (9 случаев), преждевременные роды (3 случая), задержку внутриутробного развития (3 случая), наступление смерти зародыша (5 случаев), аборт (4 случая), 5-минутную оценку по шкале Апгар <7 (13 случаев) и неонатальную смертность (11 случаев).

Осложнения, связанные с заболеванием, включали длительное лечение после рождения ребенка (14 случаев), потребность в трансплантации костного мозга или проведении химиотерапии после родов (11 случаев), сепсис (3 случая). 47 пациенток рожали вагинальным путем, 22 подверглись переливанию эритроцитов во время вынашивания. Гематологическое состояние 4 женщин усугубилось в первом триместре.

У 43 пациенток АА была диагностирована до беременности, у 18 — во время.
Послеродовое состояние у пациенток с АА, диагностированной задолго до беременности, и с АА, развившейся во время вынашивания ребенка, не отличалось. В группе женщин с АА, диагностированной до беременности, у 30 женщин (70%) после родов наблюдалась полная ремиссия, у 10 (23%) — частичная. У всех пациенток с АА, появившейся во время беременности, до зачатия были нормальные показатели крови. 2 новорожденным было сделано переливание эритроцитов; у одного из на них была установлена преходящая тромбоцитопения.

Средний уровень гемоглобина у групп с тяжелой и нетяжелой тромбоцитопенией составил 8,3 и 10,5 г/дл соответственно (p=0,001) в первом триместре; 7,3 и 9,9 г/дл (p<0,001) во втором триместре; 8,0 и 10,1 г/дл (p=0,001) в третьем триместре; 9,1 и 11,4 г/дл (p=0,002) после родов. Т. е. средний уровень гемоглобина был ниже в группе с тяжелой тромбоцитопенией в сравнении со менее тяжелой на всех периодах вынашивания. Более того, уровни гемоглобина снижались во время беременности и нормализовались после родов.

Среднее количество нейтрофилов (×109/л) в группах с тяжелой и нетяжелой тромбоцитопенией составило 2,0 и 2,5 (p=0,171) соответственно в первом триместре; 2,2 и 3,7 (p=0,014) во втором триместре; 1,7 и 3,5 (p=0,0003) в третьем триместре; 1,6 и 2,4 (p=0,023) после родов. Таким образом, в обеих группах среднее количество нейтрофилов отличалось между вторым и третьим триместрами и после родов, кроме того, их количество увеличивалось во время беременности и нормализовалось после родов.

Количество тромбоцитов в группах с тяжелой и нетяжелой тромбоцитопенией составило 51,8 и 98,2 (p=0,002) соответственно в первом триместре, 16,9 и 83,4 (p<0,0001) во втором триместре, 13,0 и 87,0 (p<0,0001) в третьем триместре, 34,0 и 132,1 (p<0,0001) после родов. Средний уровень тромбоцитов был ниже в группе с тяжелой тромбоцитопенией на протяжении всей беременности, наблюдалась тенденция снижения количества тромбоцитов во время вынашивания и нормализация после родов.

У пациенток в группе с тяжелой тромбоцитопенией наблюдалась большая частота развития акушерских осложнений. Беременные женщины с АА и тяжелой тромбоцитопенией чаще нуждались в переливании эритроцитов после родов и трансплантации костного мозга или иммуносупрессивном лечении. Кроме того, у беременных женщин с АА и тяжелой тромбоцитопенией наблюдался более высокий риск преэклампсии/эклампсии.

Таким образом, полученные данные о беременных женщинах с АА указывают на взаимосвязь между тяжелой тромбоцитопенией, акушерскими осложнениями и другими нарушениями, связанными с заболеванием.

Тяжесть нейтропении может повлиять на прогноз. Так, известно, что инфекционное заболевание является главной причиной смертности при запущенной АА. Несмотря на то, что кровотечение и сепсис являются основными причинами летального исхода у беременных женщин с АА, в проведенном исследовании развитие сепсиса наблюдалось редко. Кроме того, анализы крови показали сравнительное увеличение нейтрофилов во время беременности, в отличие от количества тромбоцитов и гемоглобина, которые снизились во время вынашивания. Это объясняет редкое развитие сепсиса и отсутствие снижения количества нейтрофилов до уровня нейтропении, что потребовало бы профилактического введения гранулята колониестимулирующих факторов.

Другое исследование также показало увеличение количества нейтрофилов во время беременности. Было установлено, что запущенная тромбоцитопения является фактором риска для беременных женщин с АА. Ученые предполагают, что измерение тромбоцитов полезно для оценки тяжести АА у беременных женщин как до беременности, так и в период вынашивания.

В случаях тяжелой АА некоторые авторы настаивают на прерывании беременности из-за угрозы здоровью матери. Проведенное исследование доказало возможность успешного разрешения беременности при тяжелой стадии тромбоцитопении. 1 из 3 и 7 из 13 женщин, которым была диагностирована тяжелая стадия тромбоцитопении в первом и во втором триместрах соответственно, смогли доносить и родить детей благодаря проведению интенсивной терапии.

Ранее проведенные исследования показали, что более 50% беременностей протекают нормально, несмотря на лечение АА с применением иммуносупрессии до беременности, что подтверждают данные настоящего исследования. Треть пациенток была зависима от переливания эритроцитов во время беременности, 19% пережили рецидив АА, у большинства наблюдалось спонтанное выздоровление после рецидива или после повторной иммуносупрессивной терапии. При АА, развившейся во время вынашивания, беременность протекала без осложнений. Тем не менее могут потребоваться неоднократные переливания, поэтому пациентки должны получить подробную информацию о всех возможных рисках.

Было высказано предположение, что исход беременности и материнская выживаемость лучше в случае, если АА развилась до беременности, поскольку в этом случае женщины могут подготовиться к осложнениям и проходить регулярные осмотры.

Многочисленные авторы рекомендуют кесарево сечение из-за возможного спонтанного внутричерепного кровоизлияния во время родов в связи с кровотечением при тромбоцитопении. В проведенном исследовании ни у одой из пациенток не было зафиксировано внутричерепных кровоизлияний даже во время родов.

Полученные данные могут быть полезны для консультирования женщин с АА, желающих родить ребенка. Проведенное исследование показало, что беременность у пациенток с АА может протекать успешно, но ведение беременности должно быть индивидуальным, а факторы риска осложнений следует рассматривать с информированного согласия пациенток и их семей.

Shin J.E., Lee Y., Kim S.J., Shin J.C. Association of Severe Thrombocytopenia and Poor Prognosis in Pregnancies with Aplastic Anemia. PLoS ONE. 2014. 9 (7): e103066. doi:10.1371/journal.pone.0103066

Перевод с англ. Асель Нарманбетовой