24–25 апреля 2014 г. в Москве состоялась XIII ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы неврологии». Газета «Здоровье Казахстана» предлагает вниманию читателей материалы некоторых докладов, прозвучавших в рамках данного мероприятия.

О современных подходах к терапии постинсультных когнитивных нарушений рассказала Анна Николаевна Боголепова, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н. И. Пирогова (г. Москва).

Докладчица подчеркнула, что цереброваскулярные нарушения остаются важнейшей медико-социальной проблемой. Инсульт занимает 1-е место среди всех причин первичной инвалидности. Лишь 10% случаев инсульта заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций, и только 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе.

Одной из главенствующих причин инвалидизации пациентов с сосудистой патологией являются когнитивные расстройства. Подавляющее большинство пациентов, перенесших инсульт, имеют когнитивные нарушения той или иной степени выраженности. По данным проведенных исследований, только 17% больных не имеют когнитивных нарушений. У остальных же в ряде случаев таковые являются достаточно выраженными. Так, примерно 30% больных имеют когнитивные нарушения, достигающие степени деменции. Перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции в 4–12 раз. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем в общей популяции лиц без инсульта. Соответственно, эта патология требует повышенного внимания и медикаментозного лечения.

Исследования, проведенные на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, выявили, что частота развития сосудистой деменции в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта составляет 17,7%. Однако с течением времени с момента церебральной катастрофы процент больных с выраженным когнитивным дефицитом увеличивается. Это может быть вызвано прогрессированием сосудистой патологии, возможным наличием у пациента сочетанной нейродегенеративной патологии – так называемой смешанной деменции.

В основе сосудистого поражения головного мозга могут лежать различные процессы: макроангиопатия (множественные крупные инфаркты в обоих полушариях, единичные инфаркты в стратегических зонах) и микроангиопатия (множественные лакунарные очаги, диффузные изменения белого вещества) – каждый из которых требует определенных терапевтических подходов.

Факторами риска развития постинсультной деменции являются возраст больного, локализация и размер очага, наличие повторных инсультов, когнитивные нарушения до инсульта, наличие одной или двух аллелей ApoE ε4. Все эти факторы играют серьезную роль в формировании тех или иных когнитивных нарушений, но воздействовать специалист может не на все. Так, одним из факторов, поддающихся коррекции, являются размер очага, сохранность клеточных структур, которые повреждаются при развитии ишемической катастрофы.

Одним из механизмов, доминирущих при развитии ишемического и гипоксического поражения, является глутаматная эксайтотоксичность, однако при этом процессе всегда происходит взаимопотенцирование NMDA-рецепторов, развитие глутаматной токсичности, непосредственно связанной с процессом запуска оксидативного стресса, и соответствующая активация проапоптотических ферментов с запуском каспазного каскада и апоптоза – еще одного механизма гибели нервных клеток. Чтобы обеспечить сохранность нервной ткани, необходимо остановить этот патологический каскад на каком-либо из этапов, например, путем использования нейротропных препаратов, оказывающих выраженное нейропротективное действие, направленное на различные механизмы гибели нервной ткани.

В настоящее время перспективным направлением является проведение тромболитической терапии в острейшем периоде ишемического инсульта: введение тканевого активатора плазминогена (ТАП). Однако у этого метода есть определенное негативное воздействие: экспериментальные данные показывают, что введение ТАП увеличивает NMDA-опосредованную нейротоксичность в культуре корковых нейронов. Но дополнительно введенный нейротропный препарат (мемантин) предотвращает потенцирование эксайтотоксической гибели нейронов, индуцированной введением ТАП. Если клетки находились в состоянии кислородно-глюкозной депривации, сочетанное применение рекомбинантного ТАП и мемантина позволяло сохранить культуру нервных клеток. Также было отмечено, что мемантин снижает прогеморрагическое действие ТАП.

Вышеперечисленные сведения позволяют предположить, что в дальнейшем мемантин возможно будет использовать не только в лечении когнитивных дисфункций, но и в терапии непосредственно ишемического инсульта.

Д. м.н ., профессор кафедры неврологии РМАПО «Центр экстрапирамидальных заболеваний» (г. Москва) Наталья Владимировна Федорова представила доклад на тему «Поздние стадии болезни Паркинсона».

Как известно, на поздних стадиях болезни Паркинсона (БП) появляется ряд клинических особенностей, обусловливающих сложности в подборе терапии: моторные флуктуации, лекарственные дискинезии, декомпенсации, акинетические кризы. На поздних стадиях прогрессируют свойственные БП вегетативные расстройства; в 40% случаев развиваются когнитивные и психотические нарушения.

У БП довольно длительная преклиническая стадия, которая может длиться до 12–20 лет; затем наступает «медовый» период терапии, когда драматический эффект оказывают препараты леводопы; далее появляются дискинезии, феномен «изнашивания», симптомы, резистентные к терапии препаратами леводопы. Также хорошо известно, что эффект леводопы значительно снижается на поздних стадиях заболевания.

Причины появления моторных флуктуаций и дискинезий на поздних стадиях БП связаны, во-первых, с самой нозологией: продолжительность заболевания, ранний дебют, молодой возраст больных. Вторая группа причин – ятрогенные – включает в себя продолжительность терапии леводопой, ее высокие суточные дозы, хороший эффект от терапии леводопой на ранних этапах лечения. В патогенезе моторных флуктуаций играют роль как периферические, так и центральные фармакокинетические факторы.

Флуктуации, встречающиеся на поздних стадиях БП, подразделяются на две группы: моторные и немоторные. К первым относятся истощение эффекта дозы леводопы, феномен включения/выключения, неравномерный эффект разовой дозы, отсроченное включение, непредсказуемые включения и выключения. К немоторным относятся вегетативные, аффективные, психические, сенсорные флуктуации.

Существует несколько подходов к коррекции моторных флуктуаций. Некоторые из них (применение дуодопы, инфузии леводопы) редко применяются на практике, другие более доступны: назначение агонистов дофаминовых рецепторов (АДАР) длительного действия, ингибиторов МАО-В, ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).

В отношении коррекции феномена «изнашивания» дозы и феномена включения/выключения клиническая практика показывает, что в ряде случаев положительный эффект может оказать увеличение кратности приема и дозы леводопы, а также добавление пролонгированных форм леводопы, АДАР, ингибитора КОМТ и ингибитора МАО-В. В редких случаях назначаются дуодопа и нейрохирургическое лечение глубинной стимуляции подкорковых структур.

Наиболее высокий уровень доказательности в коррекции флуктуаций принадлежит ингибиторам КОМТ. Они блокируют фермент, метаболизирующий леводопу на периферии, таким образом увеличивается период полужизни леводопы на 50%, стабилизируется ее концентрация в плазме и головном мозге, что обеспечивает более длительную стимуляцию дофаминовых рецепторов стриатума. Трехкомпонентные препараты (леводопа/карбидопа/энтакапон (ингибитор КОМТ)) обеспечивают лучший клинический эффект, чем дополнительная доза леводопы/карбидопы у пациентов с истощением дозы.

Дискинезии бывают трех модальностей: дискинезии пика дозы, дискинезии окончания дозы и двухфазная дискинезия. В коррекции лекарственных дискинезий, как и в подходе с моторными флуктуациями, среди большого количества эмпирических подходов существенную роль играет добавление ингибитора КОМТ. Эти препараты не следует назначать только пациентам, у которых наблюдается дискинезия пика дозы.

Декомпенсация при БП, наблюдаемая на поздних стадиях заболевания, может быть вызвана стрессом, физической перегрузкой, оперативными вмешательствами, травмами, декомпенсацией соматических заболеваний, дегидратацией, нарушением схемы приема противопаркинсонических средств. Самый тяжелый вариант декомпенсации – акинетический криз, возникающий на поздних стадиях заболевания. Больные с данным вариантом декомпенсации должны находиться в реанимационных отделениях, так как этому состоянию часто сопутствует нарушение дыхания, требующее искусственной вентиляции легких.

В настоящее время широко применяется стимуляция глубинных структур мозга. Кроме влияния на основные симптомы заболевания, данный метод купирует моторные флуктуации и дискинезии. Ряд исследований, проведенных в 2000–2003 гг., показал, что процент регресса дискинезий очень высок и достигает 92%, процент регресса моторных флуктуаций – 95%.

Рекомендации EFNS/MDS-ES предписывают следующим образом подходить к коррекции моторных флуктуаций: при феномене истощения рекомендуется добавление ингибиторов КОМТ и МАО-В (уровень доказательности А), АДАР, остальные методы (смена АДАР на другой, добавление леводопы CR, увеличение частоты приема леводопы, добавление амантадина или холинолитика молодым пациентам) имеют более низкий уровень доказательности.

При лечении выраженных моторных флуктуаций, когда фармакотерапия малоэффективна, рекомендуется глубинная стимуляция подкорковых структур, назначение апоморфина.

Доклад д. м. н., профессора Ольги Владимировны Воробьевой (МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва) был посвящен проблеме постинсультных аффективных нарушений.

Такое состояние, как постинсультная депрессия, изучается очень давно: первое описание развития депрессии после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сделал Meyer в 1904 г. Пик заболеваемости приходится на 3–6-й мес после развития инсульта. У 20% больных депрессивные симптомы сохраняются более 2 лет после перенесенного инсульта.

Депрессия является независимым фактором риска развития повторного инсульта. Мета-анализ 28 исследований (n=317 540) показал, что депрессия повышает риск ОНМК в целом в 1,45 раза, фатального инсульта – в 1,55 раза, ишемического инсульта – в 1,25 раза. Постинсультная депрессия в 3 раза повышает риск смертности в первые 10 лет после перенесенного инсульта.

К особенностям клинической картины постинсультной депрессии относится то, что пожилые значительно реже жалуются на грусть, печальное настроение, чем молодые пациенты; у них превалируют ипохондрические и соматические жалобы, субъективно плохая оценка памяти; тревога сопровождает депрессию, а иногда доминирует в клинической картине и перекрывает симптомы депрессии; появляются астения, апатия, низкая мотивация.

Успешное лечение постинсультной депрессии и астении ассоциировано с улучшением функциональной активности, когнитивных возможностей, качества жизни, со снижением риска смертности. Однако, как показывает мировая статистика, антидепрессантами лечится лишь 1 из 10 пациентов, более чем половине пациентов антидепрессанты назначаются в субтерапевтических дозах, бензодиазепины принимаются значительно чаще, чем антидепрессанты, а эффективность антидепрессантов у пациентов старше 30–40 лет значительно выше, чем у пожилых пациентов, у которых депрессия связана с перенесенным инсультом. Сохранение остаточных симптомов, в частности астении, после курса лечения антидепрессантами является тем базисом, на котором начинают вновь рецидивировать аффективные нарушения.

Тем не менее большинство пациентов пожилого возраста с депрессией нуждаются в антидепрессантах, и препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; препараты двойного действия используются в качестве альтернативных средств. Также достаточно часто назначается дополнительная симптоматическая терапия. На ее фоне эффективность антидепрессантов иногда бывает значительно выше, и они помогают справиться с остаточными симптомами.

Подготовила Ольга Тачановская