А. В. Дубовой, заведующий нейрохирургическим отделением
№ 3 Федерального центра нейрохирургии, г. Новосибирск

Федеральный центр нейрохирургии г. Новосибирска обладает большим опытом лечения различного рода церебральных аневризм. Только за прошедшие 8 месяцев 2014 г. в нейрохирургическом отделении № 3 Центра было пролечено 164 пациента с аневризмами. Микрохирургическое лечение использовалось в 117 случаях, эндоваскулярное – в 47. Сложные аневризмы отмечались у 31 пациента в группе микрохирургического лечения, у 8 – в эндоваскулярной группе. Гигантские аневризмы – в 22 и 1 случае соответственно. Большинство аневризм было локализовано в средних мозговых и внутренних сонных артериях.

К сложным аневризмам относятся:

— аневризмы с широкой шейкой;
— аневризмы со склеротически измененной и кальцинированной шейкой и стенкой;
— многокамерные аневризмы;
— аневризмы с распространяющимися от купола ветвями;
— частично тромбированные аневризмы;
— труднодоступные аневризмы;
— гигантские аневризмы.

Для успешного лечения сложных аневризм сосудов головного мозга мы применяем различные виды методик. Анастомоз с низким потоком использовался в 16 случаях, с высоким потоком – в 10 случаях. Интра-интракраниальный анастомоз использовался у 4 пациентов: в одном случае как реимплантация артерии, в остальных – в качестве реанастомоза in situ. Иногда требовалось комбинирование различных типов анастомозов.

Аневризма глазного отдела левой внутренней сонной артерии

На рис. 1 представлена гигантская частично тромбированная аневризма офтальмического отдела левой внутренней сонной артерии: а – МРТ и 3D-КТ-ангиография до хирургического вмешательства, б – 3D-КТ-ангиография после операции и место наложения анастомоза. В этом случае первым этапом операции было наложение низкопотокового обходного анастомоза, затем удалили передний клиновидный отросток и произвели временный треппинг шейки аневризмы. После чего были изъяты тромботические массы из аневризматического мешка и клипирована шейка аневризмы. Далее временные клипсы с внутренней сонной артерии были удалены и кровоток восстановлен.

В течение 38 минут временного пережатия внутренней сонной артерии передняя мозговая артерия кровоснабжалась через переднюю соединительную артерию. Средняя мозговая артерия кровоснабжалась через анастомоз. Ишемических осложнений за период пережатия артерии не развивалось, аневризма была полностью удалена.

Гигантская аневризма кавернозной части правой внутренней сонной артерии

На рис. 2 представлена МРТ-картина гигантской аневризмы кавернозной части правой внутренней сонной артерии. В данном случае был использован высокопотоковый анастомоз между наружной сонной артерией и средней мозговой артерией. В качестве материала для трансплантата используется, как правило, лучевая артерия. На рис. 3 – 3D-КТ-ангиография после наложения анастомоза: интракраниальная часть высокопотокового анастомоза. Рис. 4 – экстракраниальная часть анастомоза. Операция прошла успешно.

Гигантские двухсторонние частично тромбированные аневризмы кавернозного отдела внутренней сонной артерии

В данном случае у пациентки были обнаружены 2 аневризмы (рис. 5), что потребовало двухэтапного подхода. Первым этапом было проведение теста баллонной окклюзии правой внутренней сонной артерии, которое обнаружило полную компенсацию мозгового кровотока. Было проведено эндоваскулярное перекрытие проксимальной части внутренней сонной артерии, создан обходной низкопотоковый анастомоз для улучшения кровотока в бассейне правой внутренней сонной артерии. После этого был вскрыт аневризматический мешок для извлечения тромботических масс.

Вторым этапом, спустя 3 мес, стало наложение обходного высокопотокового анастомоза между наружной сонной артерией и М2 сегментом средней мозговой артерии слева (рис. 6) и перевязка проксимальной части внутренней сонной артерии на уровне шеи.

Гигантская частично тромбированная аневризма верхушки базилярной артерии

В данном случае аневризма оказывала давление на ствол головного мозга (рис. 7). На первом этапе был наложен обходной низкопотоковый анастомоз между левой поверхностной височной артерией и левой верхней мозжечковой артерией (рис. 8). Затем была пережата базилярная артерия для устранения притока крови к аневризме, в результате уже на следующий день можно было наблюдать сокращение полости аневризмы и еще большее сокращение ее через неделю.

Веретенообразная гигантская аневризма

На рис. 9 представлена гигантская частично тромбированная веретенообразная аневризма. В этом случае был использован высокопотоковый анастомоз (в качестве трансплантата – лучевая артерия) между правой наружной сонной артерией и правой средней мозговой артерией в сегменте М2. После этого было произведено пережатие М1 сегмента дистальнее аневризматического мешка. По результатам КТ, проведенной на следующий день после операции, никаких отклонений в перфузии головного мозга обнаружено не было (рис. 10).

Выводы

При выполнении операций по удалению аневризм нейрохирург должен владеть техникой создания анастомозов, позволяющей избежать осложнений в случае разрыва стенки артерии, тромбоза и пр.

В случае необходимости длительного пережатия артерии необходимо наложение низкопотокового анастомоза (особенно в случае сложных аневризм в бассейне средней мозговой артерии). Использование данной техники позволяет избежать осложнений, связанных с длительной остановкой кровотока.

Обходной высокопотоковый анастомоз может быть хорошей альтернативой эндоваскулярному вмешательству, особенно в случаях гигантских аневризм с масс-эффектом, требующих тромбэктомии или декомпрессии.