Эпилепсия представляет собой одно из самых тяжелых неврологических расстройств. Согласно современной дефиниции, это хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, которые не были спровоцированы какими-либо причинами. Клинические исследования, проведенные за последние годы, помогли понять механизмы развития и выработать стратегии лечения этого заболевания.

Оценка риска развития симптоматической эпилепсии

Широко известен тот факт, что терапия противопилептическими препаратами в качестве профилактики является неэффективной. Специалистами был создан алгоритм, предназначенный для ведения состояний, способных спровоцировать возникновение симптоматической локально обусловленной эпилепсии (СЛОЭ). Для оценки данного состояния использовалась модернизированная шкала эпилептогенности. В нее вошли диагностические критерии эпилептогенности черепно-мозговых травм, вопросы клиники и диагностики посттравматической симптоматической эпилепсии, стандартизированные диагностические маркеры основных неврологических расстройств. Применение данной шкалы вызвало ряд изменений в общепринятой схеме мониторинга больных с данными заболеваниями.

Был проведен анализ анамнестических данных, результатов магнитно-резонансной и компьютерной томографии электроэнцефалографии, а также сведений о клиническом течении болезни у 612 больных, перенесших черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения или нейроинфекции не ранее чем за 2 года до исследования. 362 (59%) больных, включенных в исследование, перенесли инсульт (из них у 322 был инфаркт мозга, у 30 – внутримозговое, у 10 – субарахноидальное кровоизлияние); 26 (4,2%) – нейроинфекции; у 224 (36,8%) были черепно-мозговые травмы различных степеней тяжести. У 129 пациентов была выявлена СЛОЭ, развившаяся в течение 4,8±3,2 года после начала болезни. Во время наблюдения у этой группы пациентов был обнаружен ряд закономерностей в развитии заболевания. Факторы, оказавшие наибольшее влияние на развитие эпилепсии: употребление алкоголя; приступы, появлявшиеся в течение острого периода заболевания; степень тяжести заболевания и неврологической симптоматики в течение восстановительного периода; эпилептиформные изменения, выявленные на ЭЭГ; данные методов нейровизуализации, подтверждающие наличие структурного дефекта. Каждому фактору в зависимости от его значения был назначен балл (от 0 до 3). Далее была составлена шкала эпилептогенности неврологических нарушений. Она представляла собой опросник, в который вошли 7 вопросов и 24 варианта ответов. Результаты суммировались, минимальная сумма балов была равна 2, максимальная – 17.

Согласно данным проведенного исследования, если сумма баллов была менее 8, риск развития эпилепсии составлял 1,5±0,02% («сомнительно»); если сумма баллов была более 8 или равна данному значению, риск составлял 8,1%±0,05% («вероятно»). Больные, у которых сумма баллов составляла более 8, имеют наиболее высокий риск развития СЛОЭ.

В число основных условий проведения исследования по шкале эпилептогенности входило проведение ряда обследований (КТ, МРТ, ЭЭГ). В этой связи к участию в исследовании были привлечены 202 пациента, состояние которых позволяло выполнить необходимые инструментальные исследования. Наблюдение продолжалось в течение 18 мес.

У 108 больных суммарный балл по шкале эпилептогенности был менее 8, они вошли в группу, которую наблюдал невролог. 94 пациента с высоким риском развития симптоматической эпилепсии, у которых сумма баллов по шкале эпилептогенности была больше 8, получили направление к эпилептологу. В их числе было 56 больных, перенесших черепно-мозговую травму, 34 пациента после острых нарушений мозгового кровообращения, 4 больных после нейроинфекции.

Группы пациентов были однородны по полу, гендерному соотношению, возрасту, кроме больных с черепно-мозговой травмой в анамнезе – число таких пациентов, наблюдавшихся у невролога, было существенно больше. Пациенты, получившие направлениекэпилептологу,имелиболее высокий средний балл оценки, чем те, которые наблюдались у невролога.

Как показали результаты наблюдений, в 23 случаях первый пароксизмальный эпизод появлялся в течение 7,4±4,3 мес. В группе, наблюдавшейся у невролога, было отмечено только 2 случая начала приступов. Данные исследования коррелируют с результатами, полученными при оценке состояния с помощью шкалы эпилептогенности, что доказывает эффективность подобного тестирования в прогнозировании приступов эпилепсии в течение восстановительного периода острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм и нейроинфекций.

У больных с черепно-мозговой травмой в анамнезе были отмечены более высокие баллы по сравнению с больными, перенесшими нейроинфекции и острое нарушение мозгового кровообращение. Анализ анкет участников показал, что у больных с черепно-мозговыми травмами намного чаще выявлялись такие факторы риска, как наследственный анамнез (у 11% больных с черепно-мозговыми травмами, у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения – 2%) и злоупотребление алкоголем (65% больных с черепно-мозговыми травмами). Возможно, это может послужить объяснением того, что у этих пациентов более часто наблюдалось развитие симптоматической эпилепсии.

Использование тестирования с помощью шкалы эпилептогенности на практике позволяет существенно снизить риск развития СЛОЭ. В свою очередь, это подтверждает, что необходимо продолжать работу по выявлению больных, имеющих высокий риск развития симптоматической эпилепсии, и проводить профилактику ее перехода в труднокурабельную резистентную форму.

Идиопатические эпилепсии в подростковом возрасте

При идиопатической форме эпилепсии отсутствуют болезни, которые могли бы быть ее причиной, т. е. в данном случае эпилепсия проявляется как самостоятельное заболевание. Этиологическим фактором служит генетическая обусловленность. Согласно данным литературных источников, идиопатическая генерализованная эпилепсия составляет 25–29% от всех форм данного заболевания.

Идиопатическая генерализованная эпилепсия – это форма эпилепсии, все приступы которой с самого начала являются генерализованными; в неврологическом аспекте, как правило, нет маркеров снижения интеллекта и очагового неврологического дефицита, структурных изменений в головном мозге. При идиопатической генерализованной эпилепсии эти синдромы обусловлены генетически, связаны с такими типами приступов, как генерализованные тонико-клонические приступы, абсанс, миоклонус; наиболее часто встречающийся вид ЭЭГ представляет собой спайк-волну с частотой 3 Гц. Приступы чаще всего происходят с утра и обычно вызваны недосыпанием.

Связь периода полового созревания, нейроэндокринных перестроек организма, психоэмоционального становления у подростков с течением эпилепсии представляет несомненный интерес для исследователей.

Для идиопатической генерализованной эпилепсии у подростков характерными являются следующие критерии:

— соответствующий возраст;
— приступы с самого начала являются генерализованными;
— в числе приступов наблюдаются первичные генерализованные судорожные приступы (ГСП), абсансы и миоклонии;
— хорошие возможности для терапии.

Дебют заболевания чаще всего происходит в детском или подростковом возрасте; наблюдается высокая частота развития болезни среди родственников пациента (от 5 до 45%). Не наблюдаются патологические изменения на компьютерной и магнитно-резонансной томографии, структурные изменения при ЭЭГ, изменения интеллекта и неврологического состояния, проявления общей и полипиковой активности на межприступной ЭЭГ. Во время приступа регистрируется генерализованная билатерально-синхронная пик-волновая активность. Достижение ремиссии отмечается в 60–85% случаев.

Согласно классификации ILAE (1989), выделяется 10 разновидностей идиопатической генерализованной эпилепсии:

— детская абсансная эпилепсия (ДАЭ);
— юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ);
— ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)
— эпилепсия с ГСП;
— эпилепсия с изолированными ГСП;
— фотосенситивная эпилепсия (ФСЭ);
— доброкачественные судороги у новорожденных;
— доброкачественные семейные судороги у новорожденных;
— доброкачественная миоклоническая эпилепсия у новорожденных;
— неклассифицированные, «переходные» формы.

ЮАЭ встречается в 12% случаев всех форм идиопатической генерализованной эпилепсии. В 75% случаев дебют заболевания происходит в 9–13 лет. В 41% случаев первым проявлением болезни является ГСП; в 47% случаев – абсанс. У 12% пациентов в анамнезе присутствуют фебрильные приступы. Очень часто в этот тип эпилепсии переходит ДАЭ. Среди симптомов ЮАЭ наблюдаются главным образом простые абсансы, могут встречаться также миоклонические абсансы. Обычно происходят единичные приступы 1 раз в 2–3 дня. Абсансы могут быть вызваны гиперветиляцией, ГСП – недосыпанием. ЭЭГ во время приступа представляет собой билатерально-синхронную, генерализованную пик-волновую активность, короткие разряды. Сохраняется основная активность фона.

Окципильный дельта-ритм характерен для ДАЭ. При данном типе заболевания эпилептическая активность плохо отвечает на лечение, сохраняется в течение длительного времени; может рецидивировать при провокации.

ЮМЭ – часто встречающийся тип эпилепсии (4–12% от всех типов), который следует отличать от лобной эпилепсии. В 50% случаев дебют заболевания происходит в подростковом возрасте. Основными симптомами являются персистирующие миоклонические приступы. В 19% случаев наблюдаются миоклоническо-астатические приступы. У 40% больных приступы возникают ежедневно, у 43% – 3–5 раз в неделю. В подавляющем большинстве случаев (80%) приступ происходит в течение первого часа после пробуждения.

В случае адекватной терапии отмечается быстрое электроклиническое подавление эпилептических приступов. При этом типе заболевания возможность рецидива остается высокой даже при многолетней ремиссии.

ФСЭ является наиболее часто встречающейся разновидностью рефлекторных типов заболевания. В этом случае приступы могут быть вызваны зрительной стимуляцией. Данный синдром является возрастзависимым. ФСЭ чаще всего дебютирует в 10–25 лет, пик заболеваемости приходится на 12–14 лет. Данный тип эпилепсии встречается в 5–15% случаев.

Эпилепсия у взрослых. Стратегия и тактика начальной терапии

Основной целью лечения эпилепсии является обеспечение контроля над возникновением приступов. Как показывает статистика, при своевременном назначении подходящей противоэпилептической терапии 75% пациентов могут достичь состояния ремиссии; у остальных больных может существенно уменьшиться частота и тяжесть приступов, улучшиться качество жизни. Эффективная терапия и достижение ремиссии – это результат скрупулезного следования современным принципам диагностики и лечения эпилепсии, нарушение которых нередко может приводить к развитию фармакорезистентности, переходу болезни в более тяжелую форму.

В стратегию лечения эпилепсии входит ряд следующих положений:

1. Непосредственно после установки диагноза необходимо безотлагательно начинать терапию, т. к. каждый эпилептический приступ создает угрозу жизни и здоровью пациента.
2. Эпилептический приступ индуцирует и поддерживает процессы морфологической и функциональной реорганизации нейронных сетей и синапсов, нейротрансмиттерного обеспечения, являющихся основой для развития эпилептической системы и усугубления эпилептогенных процессов.
3. Чем раньше начинается применение соответствующей терапии, тем лучше как медицинский, так и социальный прогноз для больного.
4. Самой результативной и оказывающей наибольшее влияние на прогноз является начальная терапия. Эффективность каждой последующей терапии будет значительно меньше.
5. Основные прогностические параметры фармакорезистентности в случае эпилепсии – это количество приступов, перенесенных до начала лечения, и ответная реакция на начальную терапию.

Залогом эффективной тактики лечения служит точность диагностики: определение эпилептической природы приступа, установление типа приступа и формы эпилепсии. В 1989 г. Международное бюро по эпилепсии декларировало определение, согласно которому к эпилепсии предлагалось относить повторные неспровоцированные приступы с сопутствующими нарушениями ряда функций ЦНС: двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных, вызванных самопроизвольной гиперсинхронной активностью нейронов. В связи с этим с 1989 г. в стандартных подходах к инициации терапии предполагалось, что начинать лечение данного заболевания следует только после повторного приступа.

Определяющими факторами для диагностики эпилепсии являются неспровоцированный характер и повторение приступов; любые приступы или серия приступов, которые произошли в течение 24 часов, расцениваются как одно пароксизмальное событие. Современные стратегии лечения эпилепсии предписывают как можно более раннее начало терапии, и это стало основой для интерпретации определения эпилепсии как «устойчивой предрасположенности к генерации приступов с нейробиологическими, когнитивными и социальными последствиями» (ILAE, 2001). При подобном подходе возможно установление диагноза «эпилепсия» уже после 1-го эпилептического приступа у пациентов, имеющих повышенный риск развития данного заболевания. Факторами риска повторения эпилептического приступа, имеющими наибольшее значение, являются наследственный анамнез, психоорганичес-кие и/или неврологические симптомы, структурные дефекты, выявленные при нейровизуализации, эпилептиформная активность, обнаруженная при электроэнцефалографии. Вероятность повторения пароксизмального эпизода значимо возрастает при наличии нескольких факторов риска. К примеру, если присутствует один из факторов риска, то вероятность повторного эпилептического приступа расценивается как средняя; а в случае комбинации из 2 и более факторов – как высокая. Если больной относится к группе среднего или высокого риска, терапию следует начать сразу же после первого пароксизмального эпизода.

Спонтанный характер приступов не был включен в проект нового определения эпилепсии (2001). Наряду с этим в классификацию эпилептических синдромов был добавлен раздел «приступы, для обозначения которых дефиниция «эпилепсия» необязательна», в который вошли такие приступы, как:

• доброкачественные приступы у новорожденных;
• возникшие в связи с отменой алкоголя;
• спровоцированные лекарственными средствами или другими химическими веществами;
• развивающиеся непосредственно после или в раннем периоде инсульта/ черепно-мозговой травмы (ЧМТ);
• рефлекторные;
• фебрильные;
• единичные;
• олигоэпилепсия – редко повторяющиеся приступы.

Перечисленные случаи не требуют назначения противоэпилептической терапии. В ходе развития данного направления в 2010 г. Международной противоэпилептической лигой (МПЭЛ) было введено понятие «острые симптоматические приступы» (ОСП). Главный определяющий признак ОСП – это тесная нейробиологическая и временная взаимосвязь между их возникновением и функциональным (метаболическое, токсическое) или острым структурным (нейроинфекция, ЧМТ, эноксическая энцефалопатия, инсульт) нарушением нервной системы. Было выявлено, что патогенез и тактика лечения ОСП принципиально отличаются от таковых при эпилепсии, несмотря на клиническое и электрофизиологическое сходство данных патологий. При ОСП не требуется назначение постоянной противоэпилептической терапии.

После определения эпилептической природы пароксизмального эпизода, формы эпилепсии и типа приступов необходимо решить: требуется ли назначение противосудорожной терапии, какой противоэпилептический препарат обеспечит достижение оптимального результата? Существует ряд особых состояний, при которых к решению вопроса о назначении противосудорожной терапии пациентам с диагностированной эпилепсией следует подходить с осторожностью. К ним относятся ОСП, некоторые формы стимулсенситивных приступов, олигоэпилепсия.

При олигоэпилепсии можно рекомендовать соблюдение рационального режима, который поможет свести к минимуму риск развития эпилептического приступа. В случае стимулсенситивной эпилепсии, проявляющейся только провоцируемыми приступами, терапия может не назначаться. Терапия противоэпилептическими препаратами целесообразна только в случае комбинации спонтанных и рефлекторных приступов. Выбор препарата осуществляется дифференцированно на основе тщательной синдромологической диагностики в соответствии со специфичными характеристиками лекарственного средства, спектром его эффективности, потенциалом аггравации приступов.

Одним из основополагающих принципов в лечении эпилепсии является принцип начальной монотерапии, т. к. в этом случае существенно снижаются риски лекарственного взаимодействия и возможных побочных эффектов. При выборе противоэпилептического препарата для начальной терапии у пациентов с впервые выявленными или ранее нелеченными эпилептическими приступами следует учитывать не только результаты исследований эффективности и переносимости противоэпилептических препаратов, но и ряд особенностей пациента, в том числе и национальные. Целесообразная терапия эпилепсии подразумевает многолетний или пожизненный прием препаратов, потенциально способных оказать токсическое действие на организм. В каждом конкретном случае их неблагоприятные эффекты могут быть предсказуемыми, но их следует контролировать в течение всего процесса лечения.

В основе тактики начального лечения эпилепсии лежат общие принципы: достижение ремиссии приступов и наилучшего качества жизни, а также удержание достигнутого результата. Следующей задачей после выбора противоэпилептического препарата является установление и поддержание на постоянном уровне оптимальной концентрации препарата в плазме крови. При этом следует помнить, что действенность лекарственной терапии – индивидуальный показатель, зависящий в том числе от дозы. При определении индивидуальной дозы препарата необходимо применять принципы титрования в соответствии с рекомендациями по его применению, что позволит подобрать оптимальную эффективную дозу и снизить риск появления дозозависимых побочных эффектов. Дозу препарата следует увеличивать до достижения клинического эффекта, который оценивается по дневнику больного и переносимости лекарственной терапии, или появления побочных эффектов.

Стабильная терапевтическая концентрация противоэпилептического препарата в плазме крови обеспечивает долгосрочную эффективность лечения, но для ее поддержания требуется соблюдать определенные условия:

• принимать назначенный противоэпилептический препарат в соответствии с установленным режимом дозирования;
• выбирать формы препаратов с замедленным высвобождением активного вещества или с линейной фармакокинетикой;
• убедиться в отсутствии фармакокинетического взаимодействия противоэпилептических препаратов как между собой (в случае политерапии), так и с препаратами других групп (в случае лечения сочетанных патологий);
• воздерживаться от переключений с одного препарата на другой.

В случае приема препаратов, которые могут оказывать субклинические побочные эффекты, такие как гематоксичность или гепатотоксичность, необходим постоянный контроль клинических и биохимических показателей крови. Если пациент плохо переносит начальную монотерапию или она имеет низкую эффективность, возможно использование различных тактических приемов:

• если на фоне хорошей переносимости терапии отсутствует контроль приступов, следует повысить дозу препарата;
• если больной принимает препарат в максимальной дозе, но терапия неэффективна, следует добавить 2-й противоэпилептический препарат; если при приеме комбинации препаратов терапия оказывает должный эффект, следует снизить дозу 1-го препарата до полной отмены;
• при возникновении недопустимых побочных эффектов требуется замена противоэпилептического препарата на другой препарат, входящий в число препаратов первой линии для этой формы эпилепсии;
• при возникновении идеосинкразических реакций требуется замена препарата на другой препарат, входящий в число препаратов первой линии.

Переход на политерапию должен проводиться строго по показаниям, в случае неэффективности монотерапии. Политерапию никогда не следует назначать в качестве начальной терапии эпилепсии.

Необходимо минимизировать воздействия, способные спровоцировать приступ, такие как: недосыпание, перегревание и гиперинсоляция, стрессы, злоупотребление алкоголем и продуктами, оказывающими психостимулирующее действие (кофе, энергетические напитки, крепкий чай), курение и др. Отдельной категорией факторов риска является прием препаратов, которые могут оказывать проэпилептогенное воздействие: агонисты и антагонисты дофамина, нейролептики, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, местные анестетики, ноотропы, виростатики и цитостатики, теофиллин и его производные, эстрогены, антибиотики, пиперазина адипат, кетамин. Перед назначением этих веществ следует взвешенно оценить соотношение потенциальной пользы и вероятного риска провокации приступов.

Ремиссия эпилептических приступов позволяет пациенту, страдающему эпилепсией, жить полноценной социальной жизнью, так же как здоровые люди. Появление эпилептического приступа всегда связано со многими серьезными медицинскими, психологическими и социальными последствиями, в число которых входят: высокий риск травм и внезапной смерти; низкий социальный статус; сложности с трудоустройством и созданием семьи; длительный/пожизненный прием противоэпилептических препаратов; снижение качества жизни в целом. Каждая последующая смена терапии приводит к ухудшению долгосрочного прогноза. В свою очередь, тщательное соблюдение принципов рациональной терапии значимо увеличивает шансы достигнуть стабильной ремиссии у большей части взрослых больных.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Ольга Тачановская