А. М. Возняк, к. м. н., доцент кафедры нейрохирургии Национальной академии последипломного образования, руководитель клиники нейрохирургии
больницы «Феофания», г. Киев

Менингиомы – наиболее распространенные доброкачественные внутричерепные внемозговые опухоли. Данный вид новообразований развивается из клеток паутинной оболочки, окружающей головной и спинной мозг. Чаще всего менингиомы растут медленно, оставаясь невыявленными до достижения больших размеров и клинической манифестации. Однако в некоторых случаях даже небольшие по размерам опухоли представляют опасность для жизни пациента.

Большинство менингиом фиксируются к твердой мозговой оболочке, венозным синусам мозга, основанию черепа. Обычно обнаруживаются в области больших полушарий, сагиттального синуса, серповидного отростка, пирамид височной кости, крыльев клиновидной кости, намета мозжечка, большого затылочного отверстия, в мостомозжечковом углу и кавернозном синусе, на скате черепа, в полостях желудочков мозга.

Сложность лечения менингиом обусловлена их высокой кровоточивостью вследствие обильного кровоснабжения, плотной консистенцией, склонностью к инвазии в кости черепа, мозг и кожные покровы, тенденцией к обрастанию магистральных артериальных и венозных сосудов, черепно-мозговых нервов.

Стратегия лечения пациентов с данным заболеванием определяется в первую очередь качеством жизни пациента после хирургического вмешательства.

При планировании лечения пациента с менингиомой следует учитывать общее состояние больного, его возраст, наличие и выраженность неврологических расстройств, а также расположение, распространение опухоли, ее размер, консистенцию, адгезию с окружающими анатомическими образованиями.

Пожалуй, самыми сложными для хирургического лечения являются менингиомы ската черепа, что обусловлено их глубинным расположением и близостью жизненно важных анатомических структур.

За последние 5 лет в клинической больнице «Феофания» (г. Киев, Украина) было обследовано и прооперировано 33 пациента с менингиомами ската (23 мужчины, 10 женщин). Возраст больных составлял от 34 до 67 лет. Наблюдение за пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство, продолжалось в течение 6–69 мес. Из клинических проявлений у всех больных наблюдались поражения черепных нервов различных степеней тяжести.

Для удаления опухолей применялись следующие хирургические подходы: в 15 случаях использовался ретросигмовидный доступ; в 8 – передний чрескамянистый доступ; в 7 – чрезмыщелковый доступ; в 3 – комбинированный чрескамянистый доступ. В 26 случаях (82%) менингиома была расположена в верхней и средней части ската черепа, в 7 (18%) – в передней части большого затылочного отверстия. У 4 пациентов наблюдалась опухоль среднего размера (1,0–2,4 см), у 24 – большая (2,5–4,4 см), у 5 – очень большая (>4,5 см). Схема выбора хирургического подхода представлена на рис. 1.

Для лечения менингиом большого затылочного отверстия применялся чрезмыщелковый доступ. При использовании этой методики рекомендуется спиливание мыщелка для адекватного подхода к опухоли, исключающего тракцию спинного и продолговатого мозга. Рассечение зубных связок для обеспечения мобильности спинного мозга, сохранение функции XI, XII, VIII и IX нервов, позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии являются критическими для обеспечения хорошего функционального послеоперационного результата.

На рис. 2 показаны данные нейровизуализации у пациентки (женщина, 61 год) с менингимой большого затылочного отверстия с сопутствующим тетрапарезом до и после хирургического вмешательства. В результате операции было отмечено улучшение неврологического состояния, новых неврологических нарушений не наблюдалось. Пациентка была выписана на 7-й день после операции.

В случае расположения менингиомы в верхней и средней части ската черепа и распространении ее ниже уровня внутреннего слухового канала применялся субтенториальный/ретросигмоидный подход. Данный подход является простым, безопасным и позволяет использовать две траектории: субтенториальную надмозжечковую и ретросигмовидную.

В случае значительных размеров менингиом использовался комбинированный чрескамянистый подход, сочетающий передний чрескамянистый и пресигмовидный доступы. Данный подход является наиболее сложным и трудоемким.

Менингиомы верхней части ската, не распостраняющиеся ниже уровня внутреннего слухового канала, могут быть удалены из подвисочного экстрадурального переднего чрескамянистого доступа. На рис. 3 представлены данные МРТ у пациента 39 лет с диагностированной пертокливальной менингиомой. При хурургическом вмешательстве использовался левосторонний передний чрескамянистый доступ. В результате операции опухоль была удалена полностью. Рис. 4 демонстрирует томограммы пациента (мужчина, 49 лет) с петрокливальной менингиомой, которому с помощью переднего транспетрозального доступа опухоль была удалена субтотально. Появления новых неврологических нарушений не отмечалось. Через год больному было проведено радиохирургическое лечение, в связи с прогрессированием остаточной опухоли в кавернозном синусе.

Результаты

Все менингиомы, расположенные в нижней части ската черепа, были удалены полностью. 7 (37%) из 19 петрокливальных менингиом также были удалены полностью, 9 (47%) были удалены субтотально, 3 (16%) – частично. Из 7 сфенопетрокливальных менингиом 3 (43%) были удалены субтотально и 4 (57%) – частично. В 4 случаях после хирургического вмешательства было отмечено появление новых неврологических нарушений в виде нарушения функции блокового (2 случая), тройничного (3 случая), отводящего (1 случай) нервов. В 2 случаях наблюдалось истечение спинномозговой жидкости из операционной раны, потребовавшее хирургической пластики. Не было ни одного летального исхода. В 2 случаях в связи с прогрессированием опухоли после операции было проведено радиохирургическое лечение.

В ходе операции для выполнения адекватного хирургического подхода необходимо обеспечивать правильное положение пациента на операционном столе; в большинстве случаев требуется поясничный дренаж спинномозговой жидкости. При проведении операции всегда следует выбирать наиболее простой и безопасный способ доступа к опухоли; проводить спиливание костных структур до открытия твердой мозговой оболочки; обязательны интраоперационный нейромониторинг черепно-мозговых нервов и допплеровское исследование мозговых сосудов. В ходе операции необходимо стремиться сохранять черепные нервы и даже мельчайшие сосуды, не пытаться отделять опухоль от мозговых струртур в случае их плотного сращения; обеспечивать герметичное закрытие раны.

Мы применяли радиохирургию для лечения остаточной опухоли только в случаях ее доказанного прогрессирования.

Заключение

Ведущим фактором, определяющим выбор стратегии хирургического лечения пациентов с менингиомами ската, является качество их жизни после операции. Мы пришли к целесообразности использования простых, малотравматичных модифицированных хирургических подходов, позволяющих безопасно удалять опухоли ската и достигать хороших функциональных результатов операции. Для удаления большинства менингиом ската черепа наиболее адекватными являются субтенториальный/ ретросигмовидный, передний чрескамянистый и чрезмыщелковый подходы. Комбинированный чрескамянистый подход применялся только для удаления менингиом огромного размера, оккупировавших всю протяженность ската черепа.