16 апреля в Северо-западном государственном медицинском университете
им. И. И. Мечникова (г. Санкт-Петербург) состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии». В работе форума приняли участие около 250 специалистов в области неврологии, в том числе и детской, врачей общей практики, терапевтов и пр. Основными обсуждаемыми темами были вопросы ангионеврологии, эпилепсии, рассеянного склероза, нейроинфекций, а также болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, нейрометаболические заболевания, депрессии, психофармакотерапия и персонализированная терапия в неврологии, боль и ее лечение.

Выступление д. м. н. Светланы Витальевны Михайловой, заведующей отделением медицинской генетики РДКБ (г. Москва), было посвящено болезни
Ниманна-Пика типа С.

Болезнь Ниманна-Пика типа С у детей представляет собой редкое (1 случай на 120 тыс. новорожденных) наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся клиническим полиморфизмом и прогрессирующими неврологическими расстройствами. Данное заболевание может проявиться в любом возрасте, однако пик манифестации приходится на подростковый период. В зависимости от локализации патогенной мутации болезнь Ниманна-Пика типа С подразделяют на 2 типа: 1-й и 2-й. Механизм развития болезни связан с нарушением стратификации холестерина, наряду с этим гены NPC1 и NPC2 активируют стыки патологического процесса. Существует несколько клинических форм заболевания, различающихся в зависимости от возраста манифестации: врожденная неонатальная форма (основные клинические симптомы появляются у детей в возрасте до 3 мес), ранняя детская форма (от 2 мес до 2 лет), поздняя детская (2–6 лет), юношеская (6–12 лет) и взрослая (старше 15 лет).

Дети с ранней неонатальной формой манифестации болезни Ниманна-Пика типа С могут рождаться вследствие внутриутробной водянки плода. Основным клиническим симптомом у таких пациентов является холестатический синдром – повышение уровня билирубина, ферментов печени в крови. В случае наличия мутации в гене NPC2 болезнь может проявляться симптомами, характерными для инфильтративной пневмонии. Основным симптомом заболевания у детей этой возрастной группы является поражение внутренних органов (печень, селезенка); редко наблюдается задержка психомоторного развития.

Для ранней детской формы заболевания характерна изолированная гепатоспленомегалия, при которой печень и селезенка увеличены, однако это можно обнаружить только с помощью УЗИ органов брюшной полости.

У пациентов старше 2 лет обнаруживаются клинические неврологические проявления: наблюдается задержка психомоторного развития, интонационный тремор, тремор головы, конечностей, пирамидные расстройства (спастические тетрапарезы). Часто эти симптомы связывают с незрелостью нервной системы ребенка, с перинатальными проблемами, т. е. заподозрить болезнь Ниманна-Пика типа С довольно сложно.

Для поздней детской формы заболевания, помимо основных клинических проявлений, совпадающих с таковыми в предыдущих возрастных периодах, характерны такие симптомы, как вертикальный надъядерный офтальмопарез (нарушение движения глазных яблок по вертикали), приступы каталепсии, внезапного ослабления мышечного тонуса и падения.

Основными клиническими проявлениями в юношеском возрасте (классический возраст манифестации заболевания) являются различные неврологические симптомы (синдром гиперактивности с дефицитом внимания, задержка психоречевого развития и др.). У пациентов в этом возрасте также отмечается вертикальный надъядерный офтальмопарез.

Основным неврологическим расстройством, которое наблюдается независимо от возраста манифестации, является моторная неловкость. Также у детей, страдающих данным заболеванием, есть трудности обучения. При этом заболевании развивается явная туловищная, динамическая атаксия; редко выявляется мозжечковое расстройство, хотя тремор иногда бывает ведущим клиническим симптомом болезни. На ранних сроках заболевания появляется дизартрия, также являющаяся важным диагностическим критерием. Зарубежными экспертами была создана так называемая шкала подозрения на болезнь Ниманна-Пика типа С, включающая 3 категории: висцеральные, неврологические, психиатрические симптомы. При проведении обследования данная шкала позволяет определить, насколько вероятен диагноз болезни Ниманна-Пика типа С.

Болезнь Ниманна-Пика типа С – трудный диагноз, поскольку для каждого возрастного периода характерна своя клиническая картина. Это мультисистемная патология, в которую вовлечена нервная система, иногда легкие, печень, селезенка. Это заболевание является медленно прогрессирующим, что также создает проблемы в установлении диагноза: синдром холестаза может появиться в 3 года, а неврологические нарушения – в 8–10 лет, поэтому их сложно связать между собой.

«Хронические проблемы хронических дорсалгий»: так назывался доклад, представленный доцентом кафедры неврологии им. академика С. Н. Давиденкова СЗГМУ им. И. И. Мечникова Виталием Витальевичем Голдобиным.

Известно, что от 8 до 45% лиц в общей популяции страдают хроническим болевым синдромом. Примерно половину из них составляют пациенты с дорсалгиями.

При работе с больными, страдающими дорсалгиями, возникают следующие проблемы:

1. Ошибки диагностики. Необходимо принимать во внимание, что боль может иметь травматическую этиологию (серьезная травма в анамнезе, незначительная травма у лиц пожилого возраста, прием кортикостероидов, остеопороз, возраст старше 70 лет) или же возникнуть вследствие инфекционного и опухолевого генеза (возраст младше 20 или старше 50 лет, онкологический анамнез, изменения общесоматического статуса: ознобы, лихорадка, снижение веса, факторы риска спинальной инфекции, усиление болей в положении лежа и/или в ночное время).
2. Недостаточная эффективность лечения болевого синдрома. Общеизвестна так называемая лестница обезболивания ВОЗ, согласно которой пациентам со слабой болью рекомендованы неопиоидные анальгетики, с умеренной – слабые опиоиды, с сильной – сильные опиоиды. При выборе нестестероидных противоспалительных препаратов (НПВП) следует учитывать как интенсивность болевого синдрома, так и механизм развития и поддержания болевого синдрома. Существуют различные типы боли: ноцицептивная, нейропатическая (периферическая и центральная), смешанная и психогенная. При наличии нейропатического компонента в качестве адъювантной терапии должны использоваться антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды.
3. Побочные эффекты проводимой терапии. Существует мнение, что у каждого 5-го пациента с изначально неповрежденной слизистой оболочкой желудка язвенный дефект слизистой развивается уже через 7 дней после начала приема традиционных НПВП. Согласно рекомендациям Комитета по медицинским продуктам, использование НПВП, в том числе и неселективных, рекомендовано в минимальных эффективных дозах и с наименьшей возможной продолжительностью лечения, достаточной для контроля симптомов заболевания. Также при приеме НПВП в связи с увеличением риска развития тромбозов возрастает и риск внезапной коронарной смерти. Длительное применение НПВП лицами старше 60 лет является независимым фактором развития АГ, на 30% ухудшает контроль АД, в 2 раза увеличивает риск развития сердечной недостаточности, ослабляет действие иАПФ и диуретиков.

Людмила Валентиновна Липатова, профессор НИПНИ им. В. М. Бехтерева, рассказала об иммунобиохимических механизмах фармакорезистентной эпилепсии.

За последние годы достигнуты большие успехи в лечении эпилепсии, на рынке появилось множество новых препаратов с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, но при этом количество абсолютно фармакорезистентных больных снизилось всего на 4%.

Анализ исследований новых препаратов II–III фазы, проводимых в мире в настоящее время, показывает, что эффективность этих антиэпилептических препаратов (АЭП) не выше, чем у тех, которыми располагают специалисты на сегодняшний день, однако новые препараты имеют преимущества по критериям безопасности терапии. Также в большинстве исследований по неизвестным причинам возрастает эффективность плацебо и риск смертности, включая такой синдром, как внезапная непредвиденная смерть вследствие эпилепсии при использовании плацебо. Экспериментальные исследования также указывают на недостаточный противоэпилептогенный эффект АЭП. Их клиническая эффективность, направленная против генерирования приступов, не позволяет достичь абсолютного противоэпилептического эффекта. Поэтому актуальным направлением эпилептологии в настоящее время является разработка новых методов патогенетического лечения. Одним из таких направлений в терапии ряда заболеваний является аугментация (потенцирование), смысл которой заключается в сочетании какого-либо лекарственного препарата с другим, не относящимся к тому же классу, но обладающим свойством усиливать действие первого.

Достижением фундаментальной нейробиологической науки является открытие единых механизмов повреждения нейрона при различных патологических состояниях – эксайтотоксичности и окислительного стресса. В рамках теории эксайтотоксичности развиваются и аргументируются представления о том, что избыточное высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата и аспартата) является ключевым звеном патогенеза многих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) и обусловливает запуск биохимических реакций, ведущих к деструкции мембраны нервных клеток. Избыточная продукция или недостаточно быстрая нейтрализация аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой), играющих роль возбуждающих медиаторов в нейронах, приводит к нейротоксическим эффектам и глубоким структурным нарушениям в тканях мозга.

Особая опасность развития оксидативного стресса определяется интенсивностью окислительного метаболизма в мозге. Мозг, составляющий 2% от общей массы тела человека, утилизирует 95% всего потребляемого организмом кислорода. Интенсивность потребления кислорода нейронами в десятки раз превышает таковую других тканей. В организме токсическое действие активных форм кислорода предотвращается за счет функционирования антиоксидантной защиты, которая представлена ферментативными и неферментативными компонентами. Однако головной мозг обладает очень низкой активностью этих защитных ферментов, что повышает риск развития окислительного стресса в ЦНС.

Эпилептический припадок протекает на фоне гиперметаболического состояния и оксидативного стресса, что сопровождается резким изменением энергетического обмена, интенсивной генерацией активных форм кислорода. Интенсификация процессов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурной организации мембран, нарушению функций мембраносвязанных ферментов и рецепторов, повреждению митохондриальных белков и, как следствие, к клеточному энергетическому дефициту.

У больных эпилепсией выявлено значительное снижение ферментативной активности супероксиддисмутазы (СОД). Продукция кислородных радикалов, напротив, повышена, что доказано результатами ФМА-индуцированной хемилюминесценции. Снижение уровня СОД у пациентов свидетельствует о снижении защитной функции клеток, в том числе нейронов, от активных форм кислорода.

Следует отметить, что в составе антиоксидантов, которые применяются сегодня для профилактики и лечения различных заболеваний, в основном содержатся только те компоненты, которые ингибируют конечные процессы свободно-радикального окисления и не могут снизить интенсивность оксидативного стресса в целом. Более целесообразной является терапия препаратами, способными предотвращать образование первичных активных форм кислорода, в частности препаратами на основе СОД человека. На фоне их приема отмечается положительная корреляция между динамикой сравниваемых биохимических показателей, отражающих состояние антиоксидантной системы больных эпилепсией, и улучшением клинико-параклинических показателей.

Необходимость правильного выбора препарата обусловлена тем, что шанс достижения контроля над приступами снижается с применением каждого последующего антиконвульсанта. Кроме того, эти препараты оказывают нежелательное действие на ЦНС, у них существуют различные психиатрические и общемедицинские побочные эффекты, поэтому важно найти оптимальный баланс между эффективностью и переносимостью, для чего используется тиол-дисульфидный тест. Повышение тиол-дисульфидного соотношения после инкубирования препаратов in vitro свидетельствует о биостимулирующем действии препаратов в исследуемой дозе, что позволяет прогнозировать высокую эффективность лечения и отсутствие нежелательных явлений.

Изучение биохимических и иммунологических изменений при эпилепсии позволит лучше понимать механизмы резистентности и расширить возможности применения патогенетической терапии.

О тревожных расстройствах у больных с головокружениями рассказал Александр Витальевич Амелин, профессор кафедры неврологии I СПбГМУ
им. академика И. П. Павлова.

Терминология медиков и пациентов в отношении головокружения сильно отличается. Истинное вестибулярное головокружение описывается как иллюзия движения окружающего мира или пациента в окружающей среде. Чтобы дифференцировать истинное головокружение от жалоб пациента, предлагается простой скриниговый тест: следует попросить пациента показать направление и скорость головокружения. Недоумение пациента в ответ на данную просьбу указывает на отсутствие у него истинного головокружения.

Вестибулярное головокружение может быть результатом поражения не только периферического вестибулярного аппарата, но и ЦНС. Главным заблуждением многих неврологов до сих пор является мнение, что если головокружение носит вестибулярный характер, значит, оно периферическое.

Из всех жалоб пациента на вестибулярные расстройства только ощущение кажущегося вращения предметов или собственного тела в пространстве является той жалобой, которая позволяет судить о вестибулярности этого головокружения. Остальные, такие как потеря равновесия, ощущение качания, туман в голове и пр., могут отражать состояние любых других афферентных и эфферентных систем, которые поддерживают механизмы равновесия.

Головокружение является одной жалоб, вызывающих, наряду с кардиалгией и остро развивающимися приступами головной боли, чувство тревоги и страха. Поэтому оценка эмоциональной сферы у пациента с жалобами на периодически возникающее чувство головокружения, является абсолютно необходимой. Тревога разной выраженности и формы развивается как эмоциональная реакция пациентов с вестибулярным расстройством органического происхождения. Пациенты с психическими расстройствами могут выражать болезненные переживания в виде соматических жалоб, среди которых одной из наиболее частых и является системное/несистемное головокружение. Таким образом, вклад соматических и психических механизмов, как правило, равнозначен, либо определить долю каждого достаточно трудно.

Самым эффективным подходом к устранению депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с головокружением считается когнитивно-поведенческая терапия. Вестибулярная реабилитация, в свою очередь, является одним из недооцененных методов лечения головокружений. Вылечить вестибулярные расстройства без лекарств, разумеется, нельзя, но можно уменьшить их проявления с помощью вестибулярной реабилитации – гимнастики. Фармакотерапия – наиболее популярный среди пациентов и самый простой метод лечения. Для купирования тревоги принято использовать анксиолитики, для профилактики – антидепрессанты. Но психотропные средства имеют в спектре побочных эффектов атаксию, вестибулярные головокружения, сонливость, вызывают зависимость. Поэтому сегодня ведется поиск вариантов решения, на рынке появляются препараты небензодиазепинового ряда, которые позиционируются как средства с выраженной противотревожной активностью. Однако эти препараты не могут быть так же эффективны, как бензодиазепины.

Екатерина Александровна Юркина, кафедра неврологии им. академика
С. Н. Давиденкова СЗГМУ им. И. И. Мечникова (г. Санкт-Петербург), представила вниманию аудитории доклад на тему «Краниовертебральные аномалии (КВА). Сложности дифференциальной диагностики у взрослых».

Актуальность изучения КВА обусловлена отсутствием единого мнения среди исследователей относительно патогенеза, критериев диагностики КВА, а также полиморфизмом клинических проявлений. КВА встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Клиницисты, особенно амбулаторного звена, часто недооценивают возможную роль КВА в развитии тех или иных неблагоприятных симптомов у пациента.

Многообразие клинических проявлений при КВА имеет анатомо-топографическое обоснование: локализация жизненно важных в функциональном отношении образований в пределах задней черепно-мозговой ямки; сложные анатомические взаимоотношения структур задней черепной ямки.

КВА, костные аномалии и аномалии Арнольда-Киари 1-го типа изолированно и в сочетании друг с другом приводят к уменьшению объема ликворопроводящего пространства, деформации большого затылочного отверстия, формированию синдрома тесной задней черепной ямки. В итоге это приводит к ликвороциркуляторным расстройствам, церебральным артериовенозным нарушениям, компрессионному синдрому.

Самым частым симптомом при аномалии Арнольда-Киари 1-го типа являются головные боли и боль в шее. Головные боли носят распирающий характер, усиливаются при наклонах головы вниз, при кашле и чихании, вызывают чувство «выдавливания» глазных яблок, нередко сопровождаются пастозностью лица по утрам, нередки мигрени. Другие симптомы: головокружение, шаткость при ходьбе, общая слабость, утомляемость, мышечная слабость, чувствительные расстройства, инсомния. Первые предположения о КВА можно сделать на основании осмотра пациента при выявлении так называемых малых аномалий развития, являющихся своеобразными фенотипическими маркерами. К ним относятся симптом короткой шеи, низкая граница роста волос, изменения конфигурации ушной раковины, добавочный сосок, нарушения прикуса и пр.

Согласно литературным данным, у 70–80% пациентов, имеющих краниовертебральную дисплазию, на этапе амбулаторного обследования диагностируется остеохондроз шейного отдела. Однако от вертеброгенных краниоцервикалгий краниовертебральные дисплазии отличаются сочетанием неврологических симптомов и отсутствием клинического эффекта от использования НПВП и физиотерапевтического лечения. Иногда КВА необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как рассеянный склероз, боковой миотрофический склероз, фуникулярный миелоз, а также иногда с краниоспинальными опухолями. Несомненна роль сосудистого фактора в клинической картине КВА. Была выявлена следующая особенность сосудов вертебрально-базилярного бассейна при краниовертебральных дисплазиях: дислокация задней нижней мозжечковой артерии ниже уровня большого затылочного отверстия, которое иногда сочетается с дислокацией основной и позвоночной артерий. Подобные наблюдения подтверждены в многочисленных работах зарубежных и российских авторов.

Таким образом, КВА следует перенести в разряд часто встречающихся, необходимо учитывать наличие асимптомных форм КВА, осуществлять диспансерное наблюдение за такими пациентами. Несмотря на широкую вариабельность симптомов КВА клиницистам необходимо проявлять повышенное внимание в отношении данной группы заболеваний с целью своевременной диагностики, определения тактики лечения и ведения таких пациентов.

«Дискуссионные вопросы патогенетической терапии хронической ишемии в сочетании с когнитивными нарушениями»: так назывался доклад профессора Сергея Владимировича Лобзина, заведующего кафедрой неврологии им. С. Н. Давиденкова СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

Когнитивные нарушения представляют собой важную и сложную проблему для мировой неврологии.

В 1963 г. Н. К. Боголепов предлагал использовать термин «хроническая недостаточность мозгового кровообращения» и выделял 4 стадии этого состояния, при постановке диагноза речь шла о пораженном сосудистом бассейне и о физическом синдроме, который при этой патологии развивается. В дальнейшем в 1985 г. академиком Е.В. Шмидтом было введено понятие «дисциркуляторная энцефалопатия». Наряду с этим в литературе встречаются такие определения, как цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь головного мозга, хроническая ишемия мозга, которые по сути являются родственными определениями. В МКБ-10 указано понятие «сосудистая деменция», однако нельзя считать понятия «дисциркуляторная энцефалопатия» и «сосудистая деменция» тождественными, т. к они не равноценны: сосудистая деменция как нозологическая форма может входить в большую группу патологических состояний, определяемых как дисциркуляторная энцефалопатия.

За развитие церебральной ишемии отвечают генетические факторы: гены, регулирующие артериальное давление, функцию эндотелия, метаболизм липидов и гомоцистеина; гены системы гемостаза; гены индивидуальной чувствительности ткани мозга к гипоксии/ишемии. У инсультов и деменции есть общие предполагаемые факторы риска и защитные факторы. Они подразделяются на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относятся старческий возраст, генетические факторы, семейный анамнез (наличие кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний у членов семьи). Модифицируемые факторы риска: инсульт, кардиоваскулярная патология, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение, диабет, курение, гипергомоцистеинемия, стресс/ депрессия, фибрилляция предсердий. Защитными факторами являются высшее образование, физическая активность, активный образ жизни, употребление алкоголя, антиоксиданты, рыбий жир, антигипертензивная терапия, антикоагулянты/ антиагреганты.

При изучении патофизиологических механизмов венозных нарушений (например, у больных с тяжелой стадией энцефалопатии) возникают вопросы: какова взаимосвязь между степенью выраженности атрофии вещества головного мозга, желудочков мозга и наличием гипертензии; каковы нарушения ликвородинамики, развивающиеся при этих патологических состояниях? Было обнаружено, что ликвора в норме в организме содержится около 200 мл, его задача – эвакуация продуктов метаболизма головного мозга в венозную кровь. При различных процессах в задней черепной ямке (растущая опухоль, нарушения ликвородинамики и пр.) постепенно формируются очаговые неврологические симптомы, которые распространяются во фронтальном направлении, и когда они достигают значительной степени выраженности, у больных, кроме очаговой неврологической симптоматики, формируются когнитивные расстройства нейродинамического типа, ранее называемые лобными симптомами. То есть симптоматика нарастает по мере усугубления нарушения ликвородинамики. Этот факт может помочь специалисту при выборе патогенетически обоснованной терапии.

При лечении подобных состояний принимается ацетазоламид, в сочетании с диуретиками, барбитуратами, нейропротекторами. Для изучения венозной системы используется магнитно-резонансная флебография – дополнительная МР-методика, позволяющая визуализировать всю венозную сеть головного мозга. Нарушения венозного кровообращения, связанные с нарушением ликвородинамики, обусловливают использование венотонизирующих препаратов (детралекс, троксевазин, флебодиа и пр.). При сочетании ацетазоламида с каким-либо из них наблюдается значительное улучшение состояния пациента. Для воздействия на реологические и свертывающие свойства крови возможно назначение 3 групп препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики.

Существует огромный спектр нейрометаболических препаратов, применяемых для коррекции нарушений метаболизма. Золотым стандартом терапии в данном случае считаются холиномиметики, в частности холина альфосцерат. При дегенеративных формах деменции для ее стабилизации и замедления прогрессирования хорошо себя зарекомендовали препараты мемантина. Однако данные лекарственные средства имеют ряд противопоказаниях: индивидуальная повышенная чувствительность, тяжелые нарушения функции почек, тяжелая печеночная недостаточность, беременность, грудное вскармливание, детский возраст, непереносимость лактозы.

Подготовила Ольга Тачановская