Тики

Одним из отклонений, с которым часто приходится встречаться неврологам, работающим с детьми и подростками, являются тики. Данные расстройства, как правило, не требуют применения психофармакологических препаратов. В большинстве случаев коррекция нарушений проводится с помощью изменений режима, психосоциального статуса, исключения сопутствующей патологии, неспецифической седативной и адаптогенной терапии.

Американская ассоциация психиатров определяет тики как «непроизвольные, неожиданные, быстрые, повторные, неритмические стереотипные движения или звуки». Тики классифицируются на простые и сложные, моторные и вокальные. К простым моторным тикам относятся движения одной группы мышц, к сложным моторным – координированное движение нескольких мышечных групп (например, гримасничанье, кивание головой и дерганье плечами). Простые вокальные тики – издавание простых звуков (звук поперхиванья, покашливание и т. д.), сложные – произношение слов или фраз. Простыми тиками считают короткие, обрубленные бесцельные движения или звуки, к сложным относят более длительные, иногда кажущиеся целенаправленными.

Характер тиков у одного ребенка может меняться под влиянием условий (эмоций, соматических болезней): изменяться может локализация тиков, выраженность и частота. Иногда перед тиками подросток подвержен навязчивому стремлению совершить движение группой мышц или сенсорным ощущениям, что позволяет ему усилием воли снижать проявления тиков.

Чаще всего первые проявления тика возникают у детей в возрасте 5–7 лет, причем дети, живущие в городе, более склонны к данному заболеванию, чем живущие в деревнях. В большинстве случаев в подростковом и молодом возрасте простые тики легкой формы разрешаются благополучно, но примерно у 10% детей тики приобретают хронический характер. Тики признаются хроническими, если они усиливаются, учащаются и/или к ним присоединяются новые двигательные и/ или вокальные проявления в возрасте 10 лет и старше. Мальчики страдают тиками в 5–10 раз чаще, чем девочки.

Причины и факторы, влияющие на возникновение тиков, в настоящее время до конца не выяснены. Многие ученые предполагают влияние генетической предрасположенности, инфекционных и иммунных заболеваний (отмечено, что у матерей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, дети с тиками рождаются чаще), стрессовых ситуаций, испуга, нарушения обмена допамина в мозге. Тики часто встречаются у детей, рожденных в неполных семьях, либо матерьми с полиалгическим синдромом. В сочетании с обсессивно-компульсивными расстройствами тики протекают значительно тяжелее и практически всегда приобретают хронический характер.

Тики у детей часто сопровождаются невротичностью, тревожностью, нарушениями сна, плохим аппетитом, периодическими болями в животе, головными болями. Усиление тиков наблюдается при усталости, тоске, просмотре телевизора, долгого пребывания за компьютером. Уменьшение же их происходит при концентрации внимания, интересных занятиях, физических упражнениях, отдыхе. Во сне проявления тиков уменьшаются, но полностью не исчезают.

К 18 годам, если тики не выражены и при условии получения больным адекватной терапии, в половине случаев двигательные и вокальные расстройства благополучно разрешаются.

Первым шагом педиатра, наблюдающего ребенка или подростка с тиками, является исключение состояния, требующего консультации врачей другого профиля и специфического лечения.

Дополнительные исследования при тиках (ЭЭГ, полисомнография, визуализирующие методики, холтеровское мониторирование ритма сердца, биохимические пробы и т. д.) проводятся для выявления возможных соматических и неврологических нарушений, протекающих под маской тиков. Для детских тиков специфических тестов нет.

Лечение должно быть комплексным, с учетом тяжести, характеристики тиков, общего состояния ребенка, его социального статуса.

Одной из составляющих лечения является психологическая коррекция. Немаловажное значение имеет поведение родителей, учителей, сверстников. Ребенка нужно убедить, что ничего страшного не происходит, что тики бывают у многих и это состояние преходящее. Не следует фиксировать внимание ребенка на тиках либо заставлять его контролировать их (тики – непроизвольны), так как это может повлечь за собой лишь невротизацию.

Врачи, родители, учителя должны взаимодействовать и помогать ребенку, страдающему тиком. Поскольку тик у ребенка привлекает внимание сверстников, при его ухудшении воспитатели или учителя должны предложить ребенку выйти из комнаты для того, чтобы тик прекратился.

Коррекция включает в себя также режим. Перед сном нужно максимально привести ребенка в состояние покоя. Это можно сделать при помощи отказа от шумных игр, просмотра телевизионных программ, компьютерных игр. Рекомендуется заменить их физической нагрузкой, пребыванием на свежем воздухе. В целом нужно исключить психотравмирующие ситуации дома и в школе, создать ребенку наиболее спокойную и благоприятную атмосферу. При необходимости можно прибегнуть к помощи психолога. В случаях тяжелых тиков, особенно сочетающихся с обсессивно-компульсивными расстройствами, в специализированных условиях проводится лечение с применением нейролептиков. В широкой педиатрической практике нередко используют производные аминомасляной кислоты.

Нарушения когнитивной функции у детей, обусловленные недостатком витаминов и минералов

Развитие когнитивных функций в детском возрасте связано с обеспеченностью организма минеральными веществами и витаминами.

Достаточно остро стоит проблема круглогодичного полигиповитаминоза у детей в связи с отсутствием сбалансированного рациона.

По данным последних исследований витаминно-минерального статуса у детей, дефицит аскорбиновой кислоты среди детского населения достигает 70–95%, у 60–80% детей обнаруживается дефицит тиамина, рибофлавина, пиридоксина, ниацина и фолиевой кислоты.

Проведенные исследования по оценке когнитивных познавательных функций, таких как память, способность концентрировать внимание, воспроизведение, способность к обучению и решению проблем, скорость мыслительного процесса, позволили установить четкую взаимосвязь уровня развития этих функций с обеспеченностью организма ребенка определенными микронутриентами.

Известно, что вместе с развитием определенных областей мозга в детском возрасте развиваются и конкретные когнитивные функции. Данные мета-анализа подтвердили связь между размером гиппокампа и производительностью подсистемы памяти во время развития мозга у детей и лиц молодого возраста.

В течение первых 2 лет жизни происходит быстрый рост головного мозга, достигающего в этот период 80% своего взрослого веса. В это время нервная ткань особенно чувствительна к недостаткам питания. В подростковом возрасте происходит структурная перестройка головного мозга и когнитивное созревание.

Доказано прямое влияние питания и на экспрессию генов. Исследование «Пищевая эпигеномика» показало, что дети, родившиеся от голодавших во времена Великой отечественной войны матерей, имели повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения обмена веществ, поражения почек и легких, снижение когнитивных функций и выявлялись сегменты гипо- и гиперметилирования ДНК.

Нехватка фолиевой кислоты в период закрытия нервной трубки между 21-м и 28-м днем после зачатия предрасполагает к порокам развития плода.

Важным структурным компонентом серого вещества мозга являются омега-3 полиненасыщенныежирныекислоты (ПНЖК). Серое вещество, как считают ученые, несет ответственность за развитие интеллекта. Омега-3 ПНЖК необходимы для правильного функционирования сетчатки, повышения умственных способностей ребенка, развития мелкой моторики и моторно-зрительной координации.

Омега-3 ПНЖК необходимы для нормального функционирования клеток организма человека, и поскольку они не синтезируются в организме, должны поступать с пищей. На сегодняшний день основными и хорошо изученными представителями семейства омега-3 ПНЖК являются эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК).

Омега-3 ПНЖК обеспечивают функционирование клеточных мембран, трансмембранных ионных каналов и регуляцию физиологических процессов, синтезируя липидные медиаторы. ЭПК и ДГК, встраиваясь в фосфолипидный слой клеточных мембран, влияют на их текучесть, изменяя основные функции, такие как ферментативная активность, передача импульсов и работа рецепторов. Необходимые жирные кислоты способствуют росту нейронов и образованию синапсов, следовательно, влияют на передачу и обработку сигналов, а также регулируют экспрессию генов в головном мозге.

Известно, что омега-3 жирные кислоты содержатся в рыбе, и ее потребление во время беременности положительно влияет на когнитивное развитие ребенка, его социальные и речевые навыки в будущем. Проводя исследование ALSPAC, ученые определили, что у детей, матери которых во время беременности потребляли мало морепродуктов, был более низкий IQ в 8-летнем возрасте, незначительные поведенческие отклонения в 7 лет и худшее развитие мелкой моторики, языкового и социального поведения в возрасте 6, 18, 30 и 42 мес.

В Дании было проведено национальное когортное исследование, включающее 25 446 детей в возрасте 6 и 18 мес. Наблюдение показало, что потребление матерью рыбы полезно для умственного развития детей даже с учетом других факторов, такие как грудное вскармливание, социально-демографические характеристики и прочее. Другие исследования показали, что чем выше уровень ДГК в пуповинной крови, тем лучше развиваются впоследствии когнитивные функции и выше школьная успеваемость.

ПНЖК организм получает с пищевыми продуктами, но из-за существующих причин не все люди могут употреблять их в достаточном количестве. К таким продуктам относятся некоторые сорта морских рыб (лосось, тунец, сардина, макрель), овощные масла (редко употребляемые рапсовое и соевое), орехи, некоторые виды фруктов. Поэтому рекомендуется дополнительный прием омега-3 ПНЖК в виде биологически активных добавок к пище.

Такие добавки назначают детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), поскольку омега-3 ПНЖК компенсируют поведенческие проблемы и трудности обучения детей.

Клинические исследования подтверждают, что у детей с СДВГ наблюдаются значительно более низкие уровни ДГК и общего количества омега-3 жирных кислот в крови.

Важную роль в формировании мнестических функций у ребенка играет холин – витаминоподобное вещество, оказывающее ноотропное, мембранопротекторное, седативное и антиатеросклеротическое воздействие.

В форме ацетилхолина (соединение холина и эфира уксусной кислоты) холин несет функцию передатчика импульсов в нервную систему. Холин обеспечивает нормальное функционирование нервной системы, является составляющей миелиновой защитной оболочки нервов и обеспечивает защиту мозга человека на протяжении всей жизни. Считается, что количество холина, полученное ребенком в утробе матери и в первые 5 лет жизни, определит его интеллектуальное развитие в будущем.

Холин стимулирует расщепление жиров, тем самым нормализуя жировой обмен и улучшая усваиваемость жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Дефицит холина у детей влечет за собой повышенную утомляемость, раздражительность, нервные срывы. Холин входит в состав лецитина, который очень важен для мозговой ткани.

Лецитин входит в группу важнейших компонентов питания. Дефицит лецитина оказывает существенное влияние на здоровье ребенка. Это вещество представляет собой смесь фосфолипидов: холина, инозитола и фосфатидов. Эссенциальные жирные кислоты и фосфолипиды, являясь структурными единицами всех клеточных мембран, способствуют восстановлению барьерных и обменных функций клеток, обеспечивают поступление в клетку питательных веществ и выводят из нее продукты жизнедеятельности. Фосфатидилхолин способствует эмульгированию пищевых жиров и повышает усвояемость жирорастворимых витаминов А, Д, Е в пищеварительном тракте.

Недостаточность лецитина у детей приводит к разнообразным нежелательным последствиям. Например, у детей младшего возраста она провоцирует внутричерепную гипертензию, задержку психомоторного и речевого развития, расстройства поведения (психоэмоциональная неуравновешенность), нарушения памяти, снижение концентрации внимания.

Часто у детей с низким уровнем лецитина отмечаются нарушения нервно-психического развития (снижение функциональных возможностей центральной нервной системы (ЦНС), плаксивость, повышенная раздражительность и т. д.), снижение двигательной активности (усталость и повышенная утомляемость), расстройства когнитивных функций (снижение параметров памяти, внимания, мышления, успеваемости) и др.

Американские исследователи выявили способность лецитина улучшать «химическую активность мозга», память, речь и моторику. Было предложено применять лецитин при лечении некоторых неврологических заболеваний, расстройств памяти, когнитивных нарушений, а также в лечении деменции альцгеймеровского типа, аутизма у детей и подростков, задержки психомоторного развития (ЗПМР), астеноневротических реакций, синдрома Жиля де ля Туретта, эпилепсии, болезни Меньера, депрессивного невроза и др. Существует предположение о том, что лецитин, входящий в состав миелиновых оболочек, покрывающих нервные волокна, обеспечивает наступление ремиссии при рассеянном склерозе (РС) у детей.

Известно, что применение витаминов и минералов в сочетании с биологически активными веществами (омега-3 ПНЖК, лецитин, холин) в качестве профилактики и терапии оптимизирует нервные функции и соматическое здоровье.

Аскорбиновая кислота повышает возможность организма сопротивляться стрессу и помогает успешно справляться с его последствиями. Это вещество занимает важное место в синтезе гормонов, ответственных за устойчивость и адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды. Витамин С активизирует процессы мышления, используется организмом при производстве нейромедиаторов и нервных клеток.

В сочетании с ПНЖК витамины-антиоксиданты С и Е останавливают повреждение активного компонента окислительными процессами и обеспечивают его усвоение.

В последнее время много внимание уделяется выявлению связи метаболизма витамина В12, фолиевой кислоты и холина с когнитивным развитием. Фолиевая кислота влияет на нейронную клеточную пролиферацию и дифференцировку стволовых клеток, замедляет апоптоз, изменяет биосинтез ДНК и занимает важное место в биосинтезе гомоцистеина и S-аденозилметионина. Считается, что такую же функцию в развитии головного мозга выполняет холин. Дефицит холина и фолиевой кислоты изменяет транскрипцию генов и может привести к гипометилированию ДНК. Кроме того, холин является компонентом фосфолипидов клеточных мембран и предшественником нейромедиатора ацетилхолина. Витамин В12 способствует миелинизации аксонов и защищает нейроны от дегенерации.

Таким образом, доказано, что совместное применение витаминов и минералов обеспечивает большую эффективность, чем применение данных компонентов по отдельности.

Известно, что для правильного функционирования всех функций организм нуждается в микроэлементах, обладающих высокой биологической активностью и участвующих в основных окислительно-восстановительных процессах, различных видах обмена (белкового, жирового, углеводного, витаминного, минерального), газообмена, теплообмена, тканевого дыхания, тканевой проницаемости, иммунобиологических реакциях. К таким микроэлементам относятся цинк, положительно влияющий на деятельность половых желез, минеральный, белковый, жировой, углеводный обмен; железо и медь, участвующие в окислительно-восстановительных процессах, и кроветворении; йод, оказывающий многостороннее влияние на организм; железо, входящее в состав более чем 70 различных по своей функции ферментов и белков. Дефицит железа в организме приводит к гипохромной анемии, миоглобиндефицитной атонии скелетных мышц, повышенной утомляемости и легкой возбудимости, головным болям, головокружению, депрессии, миоглобиндефицитной миокардиопатии, болям в области сердца, атрофическиому глосситу, гингивиту, порфиринурии; селен стимулирует иммунитет, является антиоксидантом и обладает защитным свойством в отношении цитоплазматических мембран, не допуская их повреждения и генетического нарушения; способствует нормальному развитию клетки. Наряду с кобальтом и магнием селен является фактором, который противодействует нарушению хромосомного аппарата.

Если организму ребенка не хватает питательных веществ, начинает действовать механизм, повышающий уровень активности ряда гормонов, в частности кортизола, приводящего нервную систему в состояние возбуждения, которое препятствует нормальному усвоению учебного материала. У детей не до конца развиты механизмы саморегуляции и компенсации, в результате ребенок чувствует себя уставшим или, наоборот, напряженным и нервным, что приводит к проблемам с успеваемостью и поведением, истощению адаптационных резервов.

Задержка речи

Причиной задержки формирования речи могут послужить психосоциальная депривация, аутизм, нарушение слуха, тяжелые неонатальные поражения мозга, задержка психического развития, детский церебральный паралич, элективный мутизм, билингвизм и многое другое. Речь является моторным актом артикулярной реализации вербальных реакций. Язык – система символов человеческих взаимоотношений. Человек не мыслит на каком-то определенном языке (русском, английском, казахском), он мыслит символами. Превращение символа в язык и речь – весьма сложный процесс, в котором участвуют слух (ребенок говорит то, что слышит), зрение (ребенок должен видеть артикуляцию взрослых, чтобы в последующем повторять те же движения), зрелая центральная нервная система, сенсорные и моторные проводящие пути, сохранная анатомия челюстно-лицевой области, здоровая дыхательная мускулатура, мышцы гортани, языка, неба, лица.

Признаки задержки речевого развития или психоречевого развития должны выявляться педиатром еще в малом возрасте, поскольку это является патологическим фактором, отрицательно влияющим на когнитивное, психическое, эмоциональное и социальное развитие личности, и чем раньше выявлены нарушения и точнее определены их причины, тем более благоприятными будут перспективы лечения.

Симптомами нарушения психического развития являются отсутствие реакции на звук, фиксации взора, изменение мышечного тонуса, нарушение формирования двигательных реакций и др. Выявление причин нарушенного речевого и психоречевого развития, коррекция нарушений возможны только при условии междисциплинарного подхода и полного взаимодействия с семьей ребенка.

Согласно статистике, задержка речевого развития встречается у 3–10% детей, причем у мальчиков это явление наблюдается гораздо чаще.

Причинами проблем с речью могут быть нарушение самой разной этиологии (зрения, слуха и др.), но самой распространенной (более половины всех случаев патологии речи) является задержка (нарушение) психического развития. Тяжесть нервно-психических расстройств прямо пропорциональна тяжести дефектов речи. У ребенка с нарушением психического развития страдают все этапы формирования речи (распознавание, артикуляция и т. д.), жестикуляция, все социальные функции.

Нервно-психическое развитие может быть нарушено в связи с генетической и хромосомной патологией, выраженной недоношенностью, внутриутробной инфекцией, тяжелой гипоксией в родах, плацентарной недостаточностью, неонатальными менингитами и энцефалитами, ядерной желтухой. К сожалению, в 30% случаев выяснение причины отставания в психическом развитии является невозможным.

При подозрении на нарушение психического и речевого развития педиатр должен выяснить характер течения беременности и родов, неонатального периода, особенности семейного анамнеза, узнать о методах воспитания ребенка. Необходимо выяснить, нет ли у ребенка генетических и хромосомных заболеваний. В определении причины задержки развития могут помочь заключения ЛОР-врача, психолога, невролога, клинического генетика. При отставании всех показателей развития ребенка, в случае если речь отстает на 1 год от здоровых сверстников или если после 3 лет ребенок все еще непонятно говорит, необходимо учитывать вероятность задержки психического развития и провести соответствующее обследование.

При подозрении родителями задержки развития речи у ребенка необходимо сразу обращаться к специалисту, поскольку это может вылиться в тяжелое полиэтиологическое состояние. Лечение задержки речевого и/или психоречевого развития всегда носит комплексный характер. Первым шагом является установка первичной причины нарушений. Лечение должно проводиться согласованно, с участием врачей нескольких специализаций: педиатра, логопеда, невролога, реабилитолога, психотерапевта и др. Специфические лекарственные препараты нужно назначать с учетом основного диагноза.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Мария Шидловская