Б. Н. Маньковский, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования
им. П. Л. Шупика, г. Киев

В 2013 г. состоялся Всемирный конгресс по сахарному диабету, где были представлены новые данные о распространенности и заболеваемости сахарным диабетом (СД). Так, в настоящее время в мире насчитывается 382 млн человек, страдающих СД, и показатель этот продолжает постоянно увеличиваться.

Как известно, СД опасен прежде всего своими осложнениями, одно из самых инвалидизирующих среди них – диабетическая нейропатия (ДН). Это осложнение, в свою очередь, является основанием для развития еще более тяжелых, так называемых третичных осложнений СД, а именно синдрома диабетической стопы, диабетической острой артропатии (сустава Шарко), атаксии, склонности к падениям, переломам.

ДН – описательный термин, под которым понимают клиническое или субклиническое поражение нервной системы, развивающееся на фоне СД при исключении других возможных причин этого поражения. Может проявляться поражением соматической, вегетативной и центральной нервной системы.

Частота встречаемости ДН определяется в зависимости от применяемых методов ее диагностики. В случае если диагноз основывается только на жалобах пациента (боли в ногах, парестезии, онемение), частота встречаемости данной патологии составляет 20–25%. Если же производится обследование порогов чувствительности (температурной, болевой, вибрационной и т. д.), показатели распространенности ДН достигают ≥50%. При применении электрофизиологических методов оценки скорости проведения импульсов по нервному волокну выявляется распространенность ДН, равная 80–90%.

Основным пусковым фактором развития всех проявлений ДН является длительная хроническая гипергликемия, которая может воздействовать через целый ряд звеньев: активацию полиолового пути обмена глюкозы, протеинкиназы С, оксидативный стресс, нарушение продукции нейротропных факторов, обмена эссенциальных жирных кислот, активацию неэнзиматического гликозилирования и пр. Процесс развития ДН проходит стадии метаболических, функциональных, сенсорных изменений; структурные изменения в итоге приводят к атрофии и дегенерации аксонов, демиелинизации нервных волокон, процессам нейронального апоптоза.

ДН – процесс многоликий, в который могут вовлекаться периферические соматические и вегетативные нервы, может наблюдаться полиили мононейропатия. Наиболее частой формой диабетической периферической нейропатии является хроническая сенсорно-моторная дистальная полинейропатия. Часто встречаются также острая сенсорная нейропатия (на фоне декомпенсации СД или начала инсулинотерапии); мононейропатии, при которых изолированно поражаются один или несколько периферических нервов (чаще всего – 3-я, 4-я и 6-я пары глазодвигательных нервов); вегетативная нейропатия – «забытое» осложнение СД (гастроинтестинальные, кардиоваскулярные, мочеполовые и другие проявления). Имеется большое количество данных, позволяющих говорить, что кардиоваскурярная ДН – осложнение, влекущее за собой ухудшение прогноза у больных СД. Требует внимания также проксимальная моторная нейропатия – форма ДН, которая чаще развивается при СД 2-го типа, у мужчин в возрасте 40–50 лет; проявляется выраженной потерей мышечной массы, в основном в области бедер; отмечается выраженное снижение массы тела
(на 10–15 кг), что позволяет дифференцировать патологию с онкологическими заболеваниями.

Поражения головного мозга при СД менее выражены в сравнении с периферической нейропатией, кроме того, существуют определенные методические сложности в оценке функционирования центральной нервной системы. Однако в настоящее время благодаря внедрению методов нейровизуализации появилась возможность оценки состояния центральной нервной системы у больных СД.

Морфологические изменения у больных СД описаны достаточно давно. Еще в 1965 г. в журнале «Diabetology» была опубликована статья датских ученых о поражении головного мозга при аутопсическом исследовании лиц, длительно страдавших СД 2-го типа. В дальнейшем при проведении нейровизуализационных исследований было четко зафиксировано наличие морфологических изменений головного мозга у больных СД. Также имеются электрофизиологические нарушения в виде изменений биэлектрической активности головного мозга, латентности многих компонентов зрительных, слуховых, сенсорных вызванных потенциалов. В последние годы описано выявление метаболических изменений, в том числе in vivo, при применении ядерной магнитной спектроскопии.

Имеются данные о влиянии СД на развитие деменции, болезни Альцгеймера. У больных СД гораздо более высокая частота встречаемости депрессии и тревожных расстройств. Интересный мета-анализ, включавший 42 исследования, показал, что, с одной стороны, депрессия у больных СД встречается чаще, с другой – у лиц с депрессией на 60% повышен риск развития СД 2-го типа.

Классическим проявлением поражения головного мозга у больных СД являются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. Практически все эпидемиологические и клинические исследования пришли к выводу, что риск развития инсульта (в большей степени лакунарного, при котором очаги поражения не превышают 15 мм) у больных СД в 1,5–4 раза выше в сравнении с людьми аналогичного возраста без СД. Следует отметить, что лакунарные инсульты зачастую протекают бессимптомно. Такая клиническая бессимптомность теченияприводитктому,чтобольнойможет перенести несколько подобных инсультов без получения какой-либо врачебной помощи. Итогом становится формирование васкулярной, или сосудистой деменции.

Течение инсультов при СД характеризуется значительно более высокой смертностью, более высоким остаточным неврологическим дефицитом, инвалидностью. Так, по данным ряда исследований, смертность от инсультов у больных СД выше, чем в общей популяции, примерно в 2–5 раз.

Лечение ДН включает терапию, направленную на модификацию течения ДН, воздействие на специфические патогенетические факторы, а также симптоматическую терапию, улучшение качества жизни. Помимо этого, целью лечения является предупреждение прогрессирования заболевания и развития третичных осложнений СД. Терапия должна быть направлена на коррекцию неврологического дефицита и купирование болевого синдрома.

Известно, что достижение и поддержание нормогликемии при СД 1-го типа предотвращает развитие всех микрососудистых и неврологических осложнений, в том числе ДН, в среднем на 60%. При уже развившейся ДН достижение нормогликемии, безусловно, является обязательным компонентом лечения, однако нормогликемия может способствовать купированию симптомов ДН лишь в случае острого ее развития. Если же ДН является хроническим процессом, нормогликемия, как правило, не способствует улучшению ее течения.

Для купирования болевого синдрома в качестве симптоматической терапии традиционно применяются препараты центрального механизма действия: антидепрессанты, антиконвульсанты, антиаритмики и пр. Каждый из этих препаратов способен снизить выраженность болевого синдрома примерно на 40–50% от исходного уровня у 40–50% больных. Это обусловливает необходимость комбинирования препаратов и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Среди патогенетических препаратов, воздействующих на неврологический дефицит, большой интерес представляют витамины группы В, однако несмотря на применение их в неврологической практике более 100 лет доказательная база данной группы препаратов по сей день очень неубедительна. Препаратами, имеющими значительно лучшую доказательную базу в качестве патогенетических лекарственных средств при терапии ДН, являются альфалипоевая кислота и Актовегин.

Доказано, что Актовегин оказывает целый ряд положительных метаболических эффектов: способствует утилизации глюкозы внутри клетки, положительно влияет на переносчики глюкозы в ткани, повышает усвоение и утилизацию кислорода и ведет к повышению выживаемости клеток центральной нервной системы в условиях ишемии и снижению накопления лактата. В 3,5 раза увеличивает доставку кислорода к клеткам головного мозга и улучшает течение процесса окислительного фосфорилирования в митохондриях. Также в последние годы были еще раз подтверждены следующие свойства Актовегина: нейропротективный эффект, который препятствует процессам гибели нейронов, дозозависимое снижение выраженности оксидативного стресса, снижение активности поли-АДФ-рибозо-полимеразы (фактора развития ДН).

Эти данные явились предпосылками для проведения мультицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования «Лечение ДН с помощью Актовегина у больных СД», в котором принимали участие и казахстанские специалисты. Оценивалось влияние Актовегина на общую симптоматику, вибрационную чувствительность, неврологический дефицит и качество жизни. Было обследовано 569 пациентов. В начале терапии Актовегин назначался парентерально в количестве 20 инфузий по 2 г/день. После этого в течение 6 мес Актовегин принимался больными перорально в дозе 600 мг 3 р/день.

Оценивали проявление таких симптомов, как боль, жжение, парестезии, онемение, выраженность которых на фоне приема Актовегина уменьшалась уже после парентерального этапа, и еще более значимо снижались после перорального применения. Отмечалось положительное влияние препарата на порог вибрационной чувствительности, который оценивался с помощью биотезиометра. Ранее исследованиями профессора Эндрю Болтона было показано, что улучшение вибрационной чувствительности на 1 балл приводит к снижению риска развития язв стопы на 7%. Актовегин повышал вибрационную чувствительность на 3,5 балла, что, соответственно, предполагает снижение риска развития синдрома диабетической стопы на 24%. Также в группе Актовегина улучшилось состояние психического здоровья, что напрямую связано с его влиянием на когнитивные функции.

Профиль безопасности препарата был абсолютно сопоставим с плацебо, что немаловажно, особенно учитывая длительность лечения Актовегином. Препарат продемонстрировал эффективность как при внутривенном, так и при пероральном применении, эффект нарастал с длительностью приема.

Принимая во внимание имеющиеся данные экспериментальных исследований о нейропротекторных свойствах Актовегина и накопленные на сегодняшний день данные клинических наблюдений, представляется интересным получение сведений о том, возможно ли путем назначения Актовегина корригировать когнитивный дефицит после перенесенного инсульта. Недавно была опубликована статья о начале крупного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ARTEMIDA, цель которого – оценить эффективность Актовегина у больных с нарушением когнитивных функций после перенесенного инсульта.

Сравнительно недавно в клиническую практику был введен новый препарат для комплексного лечения ДН – Келтикан, представляющий собой комплекс. Показано, что препарат активизирует регенерацию нервного волокна после повреждений, увеличивает скорость проведения нервных импульсов, стимулирует процессы клеточного деления, улучшая аксональную и нейрональную регенерацию. Возможна комбинация Актовегина, Кельтикана и витаминов группы В, при которой отмечается уменьшение выраженности болевого синдрома.

Поскольку ДН поддается лечению достаточно сложно, терапия данной патологии должна включать в себя комплекс препаратов, имеющих различные точки приложения и различные механизмы действия.