Одно из ярких событий в жизни казахстанской медицинской общественности состоялось 9–12 сентября в г. Астане: при поддержке Общественного объединения «Казахская Ассоциация нейрохирургов» и АО «Национальный центр нейрохирургии» Национального медицинского холдинга в отеле «Rixos President» был проведен X Азиатский конгресс нейрохирургов. Впервые подобное мероприятие было проведено в Японии в 1993 г. Учредителем Конгресса является профессор Тецуо Канно. В последующие годы форумы проводились в крупнейших городах Азии. В этом году честь принимать у себя Конгресс досталась нашей стране.

В работе Конгресса приняли участие специалисты из 50 стран мира; среди них – президент Азиатского конгресса нейрохирургов Йоко Като, президент Всемирной федерации нейрохирургических обществ Питер Блэк, почетный президент Всемирной федерации нейрохирургических обществ, президент Международного института нейронаук Маджид Самии, почетный президент Всемирной федерации нейрохирургических обществ Александр Коновалов, почетный президент Международного сообщества нейрохирургов Шломи Константини и множество других ученых международного уровня. Девиз настоящего конгресса: «Уникальная наука – уникальный город. Встретимся в самом центре Евразии!»

Открытие конгресса состоялось 9 сентября в Государственном театре оперы и балета «Астана Опера». С приветственным словом от имени Президента Республики Казахстан к участникам форума обратилась заместитель премьер-министра Казахстана Гульшара Наушаевна Абдыкаликова. На открытии мероприятия были отмечены заслуги выдающихся нейрохирургов и их вклад в развитие отечественной нейрохирургической науки и утверждение ее на мировом уровне. В частности, учрежденной медалью «За заслуги в развитии нейрохирургии Казахстана» одним из первых был награжден академик Александр Коровалов. Присуждение звания Почетного профессора Национального центра нейрохирургии стало признанием заслуг Йоко Като, Питера Блэка, Маджида Самии, Александра Потапова, Вильяма Хачатряна. Звание Почетный член Казахской ассоциации нейрохирургов было присвоено профессорам Салиму Абдулрауфу, Феридуну Аджару, Джолдасу Кульджанову.

Программа мероприятия включала в себя проведение образовательных курсов с участием ведущих нейрохирургов зарубежных стран. Было проведено 7 мастер-классов, представлено более 200 презентаций, заслушано около 240 докладов, посвященных самым актуальным вопросам современной неврологии и нейрохирургии: спинальной нейрохирургии, хирургии периферических нервов, нейроонкологии, сосудистой нейрохирургии, травматологии и интенсивной терапии, педиатрической нейрохирургии и пр.

Одним из выступающих был нейрохирург Чингиз Сакаевич Шашкин
(к. м. н., директор Республиканского научного центра нейрохирургии, г. Астана), который представил доклад на тему «Глубинная стимуляция головного мозга».

Глубинная стимуляция головного мозга (ГСГМ) – очень эффективный метод лечения, позволяющий уменьшить количество применяемых лекарственных препаратов и улучшить качество жизни пациентов. ГСГМ применяется при лечении эпилепсии, болевых синдромов, болезни Паркинсона (БП) и детского церебрального паралича. ГСГМ проводится путем высокочастотной электрической стимуляции глубинных ядер. Ее эффективность сопоставима с таковой при проведении деструкции, но в отличие от последней, ГСГМ – метод, поддающийся регуляции, кроме того, методика обратима. Параметры стимуляции можно изменять с целью увеличения положительного эффекта и уменьшения побочного, а при неэффективности лечения электроды можно переставить или удалить без каких-либо последствий. Ввиду вышесказанного ГСГМ стала методом выбора для лечения двигательных расстройств при БП, доказав свое преимущество перед применяющимися в настоящее время деструктивными операциями. ГСГМ субталамического ядра или бледного шара взаимодействует с противопаркинсоническими препаратами и купирует симптомы БП, что позволяет уменьшить дозу применяемой леводопы и медикаментозные двигательные расстройства. ГСГМ стала важной частью лечения двигательных расстройств при БП. Для пациентов, у которых симптомы заболевания не поддаются медикаментозной терапии, ГСГМ является доминирующим методом лечения. Согласно клиническим данным, улучшение качества жизни после ГСГМ превышает таковую при применении даже оптимальной медикаментозной терапии.

О метаболических изменениях в стволе головного мозга, вызванных экстрацеребральной опухолью, рассказала врач-невролог, к. м. н. Галина Ивановна Мойсак (г. Санкт-Петербург).

Долгое время медицина имела возможность выявлять только гемодинамические изменения, вызванные экстрацеребральной (внемозговой) опухолью задней черепной ямки, сдавливающей ствол головного мозга и провоцирующей серьезные сопутствующие заболевания. Метаболические же изменения оставались скрытыми. С внедрением спектроскопии возможности медицины расширились. Было проведено исследование, целью которого стала магнитно-резонансная спектроскопическая характеристика метаболических изменений ствола головного мозга, вызванных сдавливающими внемозговыми опухолями. Магнитно-резонансная спектроскопия проводилась 16 пациентам, из них 11 женщин и 5 мужчин в возрасте 23–60 лет. У 11 пациентов была менингиома, у 5 – желудочная шваннома. Опухоли у всех пациентов были вновь диагностированными. Максимальный диаметр опухоли составил 63 мм. Общее состояние каждого больного оценивалось по шкале Карновского. В соответствие с результатами спектроскопии, сдавливание ствола головного мозга наблюдалось в 8 случаях, дислокация ствола головного мозга также в 8 случаях. Серьезный отек ствола головного мозга обнаружился в 6 случаях. Метаболические изменения в стволе головного мозга были описаны исходя из классификации Чернова. Предварительные результаты сканирования показали абнормальности в стволе головного мозга в 15 случаях. Исследование показало, что спектроскопия позволяет обнаружить метаболические абнормальности в стволе головного мозга, вызванные его сдавливанием из-за рядом расположенных экстрацеребральных опухолей. Также магнитно-резонансная спектроскопия может достоверно показывать метаболические изменения в стволе головного мозга, вызванные его сдавливанием.

Показанием к проведению подобного исследования у больных с опухолями головного мозга являются трудности дифференциальной диагностики рассматриваемых нозологических форм по данным традиционной МРТ. Предложена методика вычисления относительных единиц долевого содержания метаболитов в общем количестве определяемых соединений, позволяющая без сложных расчетов абсолютных значений содержания метаболитов выявлять характерные биохимические изменения в различных опухолях головного мозга. Полученные при традиционной МРТ данные в сочетании с результатами MP-спектроскопии по водороду позволяют оценивать не только морфологические изменения, но и изменения, происходящие на биохимическом уровне. Результаты проведенного исследования дают основание полагать, что использование MP-спектроскопии по водороду целесообразно в диагностическом алгоритме обследования больных с опухолями головного мозга не только с целью дифференциальной диагностики различных типов опухолей, но и в сомнительных диагностических ситуациях, когда данные традиционной МРТ не соответствуют клиническим проявлениям, а также для уточнения степени анаплазии опухолей глиального ряда.

С докладом «Метод лечения туберкулезного поражения шейного отдела позвоночника высупил Захид Кан, профессор из Пакистана.

Обычно туберкулезные поражения встречаются в поясничном регионе, а в шейной части позвоночника – всего в 2–3% случаев. Была отобрана группа пациентов с туберкулезом шейного позвонка, имеющих неврологические расстройства, проявляющиеся в виде обычной компрессии и васкулярного тромбоза. Методами лечения в таких случаях являются химиотерапия или хирургическое лечение (для отдельной группы пациентов). Показаниями к операционному вмешательству являются неэффективность медикаментозного лечения, большой параспинальный абсцесс, деструкция кости, кифотическая деформация, нейродефицит со сдавлением спинного мозга.

Преимуществами антериальной декомпрессии с применением инструментария являются: коррекция и стабилизация позвоночника, минимизация осложнений, связанных с использованием графта, быстрая реабилитация, коррекция кифоза.

Основными целями терапии таких пациентов являются лечение туберкулеза, улучшение неврологического состояния, стабилизация функции позвоночника.

Было проведено исследование с целью оценки результатов антериальной декомпрессии и инструментального сращения позвонков у пациентов с туберкулезом шейного отдела позвоночника. В исследование были включены пациенты, отвечающие следующим критериям: возможности проведения антериальной декомпрессии + использование костевого графта + вживление пластины при туберкулезе С3-С7. Участие в исследовании принимали пациенты обоих полов в возрасте старше 15 лет. Больные наблюдались на предмет уменьшения боли, улучшения неврологического состояния; оценивались послеоперационные осложнения и процесс костного сращения. В послеоперационный период все пациенты получали антитуберкулезные препараты. Исчезновение боли после операции было отмечено у 89,5%, улучшение неврологического состояния – у 80% пациентов, послеоперационные осложнения возникли у 4,7%.

Антериальная декомпрессия и сращение позвонков с применением костного графта и пластин является одним из вариантов выбора лечения пациентов с туберкулезом шейного отдела позвоночника. Этот метод лечения позволяет добиться хороших результатов с приемлемым уровнем осложнений.

К. м. н. Улугбек Асадуллаев (Научный центр нейрохирургии Узбекистана) рассказал об организации процесса диагностики и лечения пациентов с гидроцефалией различного генеза.

Гидроцефалия определяется как расширение желудочков мозга (внутренняя гидроцефалия) и/или субарахноидальных пространств (внешняя гидроцефалия). Гидроцефалия может стать причиной развития опухоли, которая сдавливает и повреждает мозг.

По статистике, до 10 детей на 1000 новорожденных страдают гидроцефалией. В первый год жизни младенцев данный диагноз определяется у 8–10 на 1000 новорожденных. В 50% случаев в анамнезе у детей были врожденные черепно-мозговые травмы, в 80% – опухоли головного мозга, в 30% случаев – цереброваскулярные проблемы, в 60% – воспалительные заболевания центральной нервной системы. Ежегодно в мире проводится до 200 тыс. операций с применением шунтирования. Наиболее широко распространен такой вид оперативного лечения, как вентрикулоперитонеостомия с применением шунтирования, однако важно отметить, что существуют трудности проведения операции и постоперационного периода, связанные с возможной дисфункцией шунта.

Гидроцефалия может быть врожденной или приобретенной. Причиной приобретенной гидроцефалии могут стать опухоль, воспаление, посттравматическое осложнение, врожденные аномалии центральной нервной системы, сосудистые аномалии центральной нервной системы. Клинически болезнь может протекать стабильно или прогрессировать. По степени давления ликвора гидроцефалия подразделяется на патологию с нормальным давлением и гипертоническую гидроцефалию.

По патогенезу гидроцефалия может быть гиперсекреторнаой, нерезорбтивной, смешанной.

Показаниями к проведению хирургической операции при гидроцефалии являются: резистенция к лекарственным препаратам, прогрессивное расширение окружности головы, неврологический или психологический дефицит.

После проведения пациентам вентрикулоперитонеостомии осложнения отмечались в 15% случаев:

— воспалительный процесс (менингит, вентрикулит);
— некроз мягких тканей, пролежни;
— утечка спинномозговой жидкости;
— лихорадка.

Причинами дисфункции при вентрикулоперитонеостомии могут стать: механическое разрушение (поломка насоса, отрыв одной части катетера), небольшой просвет, инфекция, несоответствующие параметры клапана шунта, несоответствие длины шунта росту пациента. Дисфункция шунта определяется следующими клиническими симптомами: головная боль, рвота, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, боли в животе, вздутие живота, дизурия, движение спинномозговой жидкости по пути шунта. Клиническое обследование больного с дисфункцией шунта должно включать пальпацию помпы шунта, краниографию, рентген грудной клетки и живота, ультразвуковую сонографию, компьютерную томографию черепа, вентрикулографию, прокол помпы, шунтографию. В практике были случаи, когда при введении или после него шунт отклонялся от пути в перитонеальной, вентрикулярной частях.

Более эффективным методом лечения может являться эндоскопическая фенестрация, которая подразумевает хирургическое лечение в 2 этапа. Для эффективного лечения пациента с гидроцефалией необходимо проводить хирургическое вмешательство на раннем этапе болезни, устранив гидроцефалию; далее необходимо удалить опухоль.

Таким образом, справиться с опухолью, вызванной гидроцефалией, можно путем эндоскопической фенестрацией желудочка и дальнейшим удалением опухоли.

Преимущества двухэтапной хирургии: эндоскопическая фенестрация как первый этап хирургии позволяет устранить синдром гидроцефалии очень эффективно, предоставляя физиологический путь для спинномозговой жидкости, в связи с чем улучшается состояние пациента и производится подготовка его к хирургическому удалению опухоли. Эта операция не подразумевает внедрение инородного тела (шунта), что исключает осложнения, связанные с шунтирующими операциями (инфекции, утечки спинномозговой жидкости, дренаж). Данный метод является менее травматичным и менее затратным.

Эндоскопическая фенестрация является малоинвазивным, высокоэффективным и безопасным хирургическим методом лечения пациентов с опухолью, вызванной гидроцефалией.

С докладом на тему «Малоинвазивная спинальная нейрохирургия» выступил профессор Deepak Awasthi(Региональный медицинский центр нейрохирургии, Тибодо, Луизиана, США).

В настоящее время в нейрохирургическую практику все интенсивнее внедряются малоинвазивные оперативные вмешательства, позволяющие проводить сложнейшие манипуляции на позвоночнике и спинном мозге с минимальной травматизацией тканей. При грыжах и протрузии межпозвонковых дисков выполняют чрескожную нуклеотомию с лазерной вапоризацией, состоящую из двух основных этапов: создания оптимального хирургического доступа и разрушения, удаления материалов межпозвоночного диска. Также при данной патологии возможно проведение эндоскопической операции микродискэктомии, лазерной реконструкции межпозвоночных дисков.

Преимущества малоинвазивной хирургии по сравнению с «открытой» хирургией: меньшие разрезы и шрамы, минимальное разрушение мягких тканей и образование рубцов, меньшая кровопотеря, уменьшение срока пребывания в стационаре, меньшая послеоперационная боль и потребность в лекарственных препаратах, возможность скорого возвращения к полноценной жизни и работе.

Показаниями к малоинвазивной хирургии позвоночника являются: грыжи диска с радикулопатией, стеноз с нейрогенной хромотой или радикулопатией, нейрофораминальный стеноз с радикулопатией, боль в пояснице вследствие остеохондроза, поясничный спондилолистез 1-й степени.

Область применения малоинвазивной хирургии позвоночника:

— микродискэктомия (обычно поясничного отдела; также боковой мягкой шейки диска);
— декомпрессия (обычно 1-го или 2-го уровня поясничного отдела);
— фораминотомия (поясничного и шейного отдела);
— сращение.

Инструментарий: транспедикулярные чрескожные винты для фиксации позвоночника, фацетные винты.

Позиция пациента не отличается от традиционной – положение лежа. Проводится флюороскопия, делаются маленькие разрезы и устанавливаются расширители, что препятствует повреждению нервов или жизненно важных органов, после этого начинается последовательное расширение, устанавливаются чрескожные винты.

Малоинвазивная хирургия является менее травматичной и ассоциируется с быстрым восстановлением пациента.

Показания к использованию транспедикулярных чрескожных винтов: дегенеративное заболевание в дополнение к артродезу, спондилолистез, травма.

Противопоказаниями для чрескожной фиксации являются: отсутствие адекватной визуализации анатомии кости с С-дугой, обширное нарушение костной анатомии, предыдущее заднелатеральное сращение, вертебральный ротационный сколиоз, высокая степень спондилолистеза, тяжелый остеопороз, опухоль или инфекция. В своем докладе профессор подробно описывает технику проведения операции с использованием винтовой фиксации.

Использование прибора – винта с ножкой – является методикой, позволяющей определить подходящее место и путь для внедрения винта без повреждения окружающих тканей и жизненно важных структур, таких как нервные корешки и дуральный мешок, которые в определенных точках располагаются в миллиметрах от ножки винта.

Mehmet Zileli, профессор нейрохирургии из Турции, представил доклад, в котором рассказал о дегенеративных заболеваниях поясничного отдела.

Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника развиваются вследствие дегенерации (разрушения, старения) структурных элементов межпозвонкового диска, связок, суставов позвоночника, что приводит к развитию комбинированного стеноза (сужения) позвоночного канала со сдавлением корешков спинного мозга. Часто в процесс вовлекается несколько смежных уровней. Заболевание протекает длительно и плохо поддается консервативному лечению.

Основными клиническими симптомами поясничной дегенеративной нестабильности являются хроническая боль в пояснице, неврологический дефицит, усиление боли при нагрузке на позвоночную ось, а также в положении сидя, неспособность стоять прямо после длительного сидения, утренняя скованность, боль во время поворотов в постели.

Источниками боли в спине могут стать органические причины: повреждения диска (дискогенная боль), сустава, мышцы, и неорганические причины: психогенная боль, фиброз кольца, повреждения синувертебрального нерва.

На возникновение боли в спине могут влиять также различные психосоциальные факторы, не связанные с тканевой патологией. Эти факторы должны быть исключены до принятия решения о проведении операции. Перед оперативным вмешательством необходимо использовать консервативные методы лечения по крайней мере 4–6 недель. Также нужно исключить психологическую, неорганическую причины боли. Кроме того, необходимо проанализировать и выбрать инвазивные методы лечения:
— консервативное лечение;
— фацетные инъекции, блокады;
— нуклеопластика, лазерное лечение;
— хирургия.

Алгоритм лечения хронической боли в спине: диагностика – консервативная терапия – в случае ее неэффективности фацетные блокады – в случае их неэффективности интрадискальные повреждения, нуклеопластика, лазер – в случае неэффективности хирургическое вмешательство.

При хирургическом вмешательстве в случае дискогенной боли в спине для определения степени поражения диска необходимо произвести функциональную радиограмму, дискографию, МРТ: черный диск, степень смещения диска. Техника выполнения хирургического вмешательства определяется возрастом пациента, а также высотой диска.

Методы хирургического лечения при спинальном стенозе включают декомпрессию, ламинэктомию, одностороннюю поясничную декомпрессию, декомпрессию + сращение (+/- инструменты), декомпрессию + динамичные приборы.

Неотъемлемой частью лечения при поясничных дегенеративных заболеваниях является изучение типа и источника боли и процесса принятия решения о том, какой метод лечения будет наиболее эффективным.

Хирургия сращения в основном считается профилактической операцией. Данный метод позволяет уменьшить боль в спине, но при выполнении данной процедуры необходимо помнить, что инъекции должны быть сделаны в дисковое пространство для успешного сращения. В случае если поясничная фиксация не приводит к сращению, последствия могут быть тяжелыми – у пациента могут усилиться болевые ощущения, поэтому проведение операции каждому пациенту с поясничным стенозом и дегенеративной нестабильностью не является правильным подходом.

Д. м. н. Алексей Николаевич Шкарубо, профессор кафедры нейрохирургии РМАПО, рассказал об экстракраниальной хирургии (трансназальном и трансоральном методах).

Малоинвазивные хирургические вмешательства обычно выполняются с помощью инструментов, изготовленных в соответствии со стандартами высоких технологий, хирургических эндоскопов или микроскопов и современной видеотехники. За последние 10 лет малоинвазивные методики нашли применение в области хирургии основания черепа. Опухоли основания черепа, распространяющиеся эндо-экстраселлярно, а также в полость носо- и ротоглотки, поражающие скат черепа, требуют особого подхода при определении тактики лечения. Вовлечение в процесс указанных выше анатомических структур обусловливает сложности при удалении этих новообразований нейрохирургами. Для хирургического лечения таких опухолей применяются транскраниальные, трансбазальные доступы. Однако для этих методов хирургического лечения характерны тяжелые косметические дефекты и травмы, кроме того, они не всегда позволяют произвести радикальное удаление опухоли. Альтернативой является внедрение малоинвазивных экстракраниальных доступов: транссфеноидального и трансорального с использованием полости носа и полости рта. По мнению многих ведущих нейрохирургов мира, малоинвазивный доступ в сочетании с современными дополнительными интраоперационными методами визуализации является достаточно эффективным. Поэтому малоинвазивная хирургия, основанная на видеоэндоскопическом методе, ассоциированная с повышением эффективности операций и снижением интра- и послеоперационных осложнений, находит все большее применение в нейрохирургии. В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН накоплен значительный опыт хирургического лечения опухолей основания черепа различной гистологической структуры с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем.

Глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности определяют «анатомическую доступность» различных опухолей основания черепа и степень хирургической активности при использовании трансназального и трансорального доступов, что особенно важно с позиции узкой и глубокой раны. «Ключевой» структурой, определяющей зону доступности при трансназальном и трансоральном доступах, является линия твердого неба. При трансназальном доступе твердое небо является его нижней границей, а при трансоральном доступе – верхней границей. Показанием для использования транссфеноидального доступа является локализация опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно и в верхних отделах ската с распространением в носоглотку. Показанием для использования трансорального доступа является локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1-01 позвонках с распространением с ротоглотку.

Противопоказаниями к выбору трансназального доступа являются суженный вход в седло при опухолях типа «песочных часов»; незначительное увеличение размеров турецкого седла при значительных размерах многоузловой бескапсульной супраселлярной части опухоли; наличие «вторичных» бескапсульных супраселлярных узлов опухоли; гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа. Противопоказаниями для использования трансорального доступа являются гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа, острый гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке. Удаление опухоли целесообразно проводить в следующей последовательности: сначала эндоселлярную, затем – супраселлярную, после чего – антеселлярную и на заключительном этапе – латероселлярную и ретроселлярную части опухоли с последовательным использованием ригидных эндоскопов 0, 30, 70 видения, конструктивные особенности которых позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны операционного действия», невидимой при прямолинейном обзоре операционного поля через операционный микроскоп.

Методика хирургического лечения достоверно влияет на результаты. Трансоральный доступ является эффективным методом в лечении опухолевых процессов в области краниоспинального перехода, особенно при экстрадуральной локализации.

При обширных опухолях основания черепа, локализующихся от турецкого седла до нижних отделов ската и С1-С2 позвонков, а также распространяющихся в носо- и ротоглотку, методом выбора является одномоментное использование транссфеноидального и трансорального доступов. Данный метод позволяет увеличить радикальность удаления опухоли. Одномоментная реконструкция основания черепа и герметизация полости черепа после удаления опухоли основания черепа является обязательным условием выполнения оперативного вмешательства для избежания ликвореи и менингита. Наиболее адекватным методом реконструкции является пластика местными тканями и свободными аутотрансплантатами. Факторами, достоверно влияющими на продолжительность безрецидивного периода, являются степень радикальности удаления и морфология опухоли.

Методы обследования и лечения пациентов с открытым овальным окном предложил Эвстахио Онорато, профессор из Италии.

Открытое овальное окно (ООО), как говорит профессор, это не болезнь, а фактор риска возникновения потенциальных клинических событий. Основным клиническим симптомом ООО у младенцев является цианоз кожных покровов, который носит характер диффузного, то есть происходит изменение окраски кожных покровов всего тела. ООО всегда сочетается с каким-либо заболеванием. Известно, что ООО может вызвать криптогенный инсульт. Лечение пациентов остается достаточно серьезной и спорной проблемой. Пациентам с ООО и криптогенным инсультом необходима медикаментозная терапия для профилактики повторного инсульта. Кроме того, такие больные должны пройти лабораторные исследования для выявления причин развития инсульта. Причиной может стать гиперкоагуляция, для выявления которой нужно провести обследование свертывающей и противосвертываюшей системы организма, и при необходимости назначить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. Известно, что выполнение открытой операции или эндоваскулярное лечение ООО увеличивает склонность к тромбообразованию, поскольку в сосудистое русло вводится инородный материал (заплата или окклюдер). Формирование тромба в просвете полостей сердца чревато развитием эмболических осложнений, поэтому перед операцией обязательно необходимо провести полное обследование системы крови.

Одним из первых методов, используемых для постановки диагноза ООО, является трансансторакальная двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ). С ее помощью можно непосредственно увидеть не только само отверствие, но и закрывающуюся и открывающуюся заслонку ООО. Данный метод исследования особенно информативен у новорожденных и у детей раннего возраста. К сожалению, у детей старшего детского возраста, подростков и взрослых с помощью трансторакальной ЭхоКГ сложно оценить состояние межпредсердной перегородки, поэтому для этого используется транспищеводный вариант данного метода исследования. Для улучшения визуализации ООО и оценки право-левостороннего патологического сброса применяют ЭхоКГ с пузырьковым контрастированием. Чреспищеводная эхокардиография с пузырьковым усилением является наиболее информативным методом исследования сердца, существенно превосходя обычную трансторакальную ЭхоКГ. Наряду с этим методом применяется транскраниальная допплерография для определения право-левостороннего шунтирования при ООО. Наиболее информативным методом постановки диагноза ООО является сердечное зондирование. Однако это достаточно агрессивный метод диагностики, поскольку для его проведения требуется пункция крупного венозного сосуда.

Эксперты считают, что ООО не требует лечения в случае отсутствия патологической симптоматики. Но вопрос о необходимости лечения пациентов с ООО, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, остается спорным. Обычно после такого события пациентам назначается курс препаратов, разжижающих кровь и необходимых для профилактики повторных инсультов. Показанием к лечению ООО является подтверждение выраженного патологического сброса справа налево, выявленного в ходе диагностики и являющегося потенциальным источником парадоксальной эмболии. Закрытие выполняется у пациентов с ООО и перенесенным инсультом в анамнезе только в том случае, когда исключены другие причины развития инсульта и выявлены источники эмболии. Еще одним показанием к лечению ООО эндоваскулярным способом является необходимость предварительной подготовки к нейрохирургическим вмешательствам, проводимым в сидячем положении пациента, что связано с высоким риском развития кессонной болезни. Как показали исследования, эндоваскулярное закрытие ООО является эффективным методом лечения и профилактики развития криптогенного инсульта. Хирургическое лечение ООО в настоящее время не используется, потому что эндоваскулярные технологии полностью вытеснили оперативное лечение в силу своей малой травматичности и высокой эффективности.

Часто пациентам с врожденными пороками сердца, не проявляющими себя клинически, рекомендуют профилактическое использование антибиотиков перед выполнением различных инвазивных процедур (стоматологических процедур, коронарографии и т. д.). Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что в случае бессимптомного ООО необходимости в назначении антибиотиков нет. Для пациентов, перенесших процедуру эндоваскулярного лечения ООО в первые 6 месяцев, после закрытия при необходимости использования инвазивных процедур рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков. Такой подход необходим для профилактики возможного развития бактериального эндокардита.
Эндоваскулярное лечение ООО характеризуется высокой эффективностью и в большинстве случаев позволяет пациентам вернутся к обычному ритму жизни. В отдаленном периоде обычно рекомендуют регулярный эхокардиографический контроль и постоянное наблюдение врача кардиолога.

Дильшод Мухаммадвалиевич Мамадалиев, магистр кафедры травматологии-ортопедии, ВПХ и нейрохирургии Ташкентской медицинской академии, Узбекистан, выступил с докладом на тему «Эхинококкоз головного мозга».

Эхинококкоз является широко распространенной паразитарной болезнью, вызванной личиночной (metacestode) стадией cestode разновидностей Echinococcus granulosus или Echinococcus multilocularis.

В Узбекистане ежегодно выполняется более 1,5 тыс. операций на различных органах по поводу эхинококкоза. Обращаемость в хирургические больницы колеблется от 4 до 9 на 100 тыс. населения. По статистике, наиболее распространенные места поражения – печень (75%), легкие (15%) и мозг (2–4%). Поражение позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–1% от общего числа пациентов. Эхинококковые кисты обычно круглые или овальные, но могут принять форму любого органа. Могут быть множественными.

Заражение человека эхинококкозом происходит через прием пищи, в котором имеются сколексы или яйца. У детей обычно имеет место случайное загрязнение через фекалии собак. После нескольких месяцев стенка кисты дифференцируется во внутренний слой (endocyst) и внешний слоистый слой (ectocyst). Организм хозяина реагирует, формируя адвентициальную капсулу. От 50 до 75% случаев эхинококкоза нервной системы приходится на детский возраст, 65% из которых – на пациентов от 7 до 13 лет. У 5% пациентов были обнаружены поражения других органов, среди которых печень, легкие и почки.

Основными признаками заболевания являются повышение внутричерепного давления и появление масс-эффекта, который приводит к развитию дислокационного синдрома. Поскольку эхинококки развиваются медленно, клинические проявления заболевания появляются достаточно поздно. Среди них – головная боль, тошнота и рвота (99,8%), снижение зрения (34,2%), застой дисков зрительных нервов (82,6%), пирамидная недостаточность (68%), психические изменения (18%), эпилептические приступы (45%).

Диагностика включает в себя сбор эпидемиологического анамнеза, неврологическое исследование, данные МРТ, КТ, УЗИ и лабораторные исследования.

Хирургическое удаление кисты при эхинококковом поражении головного мозга – единственный эффективный метод лечения, успех которого зависит от полного удаления неразорвавшейся кисты. Наиболее предпочтительным методом является способ по Даулинг–Орландо, при котором в пространство между кистой и мозгом непрерывно накачивается теплый физиологический раствор, с постепенным выдавливанием кисты из ложа.

Возникновение осложнений (менингита, менингоэнцефалита, отека мозга, гематом в ложе кисты) при подобных вмешательствах связано, как правило, с разрывом кист.

Опытом использования реваскуляризации при болезни моя-моя поделился профессор Wen Jun Shen, Китай.

Болезнь моя-моя (БММ) встречается достаточно часто в Восточной Азии. Пик заболевания приходиться на детей в возрасте 5–10 лет. Известно, что без лечения у пациентов возникают повторные нарушения мозгового кровообращения, нарастает необратимый неврологический дефицит, формируется дисциркуляторная энцефалопатия. Нейрохирургическая реваскуляризация головного мозга, устраняя симптомы ишемии и нарастание неврологического дефицита, обеспечивает нормальное качество жизни пациента, а без своевременно проведенной реваскуляризации у большинства детей формируются грубые и необратимые неврологические дефекты.

При БММ применяются два типа реваскуляризирующих операций: прямые и непрямые анастомозы. В первом случае донорская артерия из бассейна НСА сшивается «конец в бок» с одним из крупных интракраниальных сосудов, таким образом, непосредственно после операции отмечается усиление кровотока в реципиентной артерии. При непрямом анастомозе функционирующая экстракраниальная артерия перемещается внутрь черепа и фиксируется к мягкой мозговой оболочке, таким образом, создаются условия для неоангиогенеза; при этом увеличение церебрального кровотока отмечается только спустя месяц после операции. При лечении детей до 6–10 лет и нелеченом заболевании используют непрямые анастомозы. У детей реваскуляризирующие операции позволяют добиться существенного снижения частоты инсультов спустя 1 месяц и более после вмешательства.

Хирургическая реваскуляризация головного мозга сегодня является единственным эффективным методом лечения БММ.

Selçuk Peker, профессор из Турции, рассказал об эффективности использования радиохирургического метода лечения менингиом с применением гамма-ножа.

Менингиомы – одни из самых распространенных доброкачественных опухолей головного мозга. Источником их роста являются арахноидальные клетки твердой мозговой оболочки.

Радиохирургическое лечение показано всем пациентам с первичными менингиомами любой локализации, а также с остаточными опухолями после микрохирургического удаления и/или лучевой терапии, размеры которых не превышают 3 см в наибольшем диаметре. Наиболее оптимальным способом лечения менингиом основания черепа в настоящее время считается сочетание микрохирургии и радиохирургии, когда часть опухоли, удаление которой связано с риском тяжелых осложнений (например, при врастании в кавернозный синус), подвергается воздействию гамма-ножа. Целью «хирургии без скальпеля» является остановка роста опухоли за счет уничтожения опухолевой ДНК и тромбоза питающих сосудов. Отдаленные результаты лечения, по данным разных авторов, показывают 92–98% контроля опухоли (т. е. прекращение роста). Стереотаксическая радиохирургия с применением гамма-ножа является эффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов с различными видами внутричерепной патологии, позволяющим достигать хороших результатов, при этом сохраняя на высоком уровне качество жизни больных при низкой вероятности развития осложнений.

Развивающиеся в последние годы радиохирургические методы – стереотаксически ориентированное облучение сфокусированными пучками лучевой энергии (гамма-нож, линейный ускоритель, пучок протонов) – становятся альтернативой собственно хирургическому вмешательству как при злокачественных, так и при некоторых доброкачественных опухолях, особенно расположенных в труднодоступных отделах мозга и основания черепа.

Подготовила Мария Шидловская