25–27 сентября в г. Алматы прошла Республиканская конференция «Непрерывное медицинское образование – гарантия безопасности и качества медицинской помощи». Организаторами мероприятия были Министерство здравоохранения и социального развития РК, Казахский медицинский университет непрерывного образования (КазМУНО, бывший Алматинский государственный институт усовершенствования врачей) и ОО «Непрерывное профессиональное развитие медицинских кадров». В числе прочих в рамках конференции была проведена секция, посвященная охране материнства и детства.

Об акушерских кровотечениях, проблемах гемотрансфузии в Республике Казахстан рассказала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии КазМУНО Шолпан Куанышбековна Сармулдаева. Несмотря на незначительную тенденцию к снижению частоты развития данного осложнения, акушерские кровотечения остаются на первом месте среди управляемых причин материнской смертности.

По словам выступающей, количество теряемой крови в послеродовом периоде зачастую обусловливает необходимость неоднократного его замещения, т. е. гемотрансфузии. С учетом же постоянно возрастающей стоимости дозы крови проблема становится экономически важной. Альтернативой может служить аллогенная трансфузия крови, однако этот метод сопряжен с большими рисками, в частности с риском посттрансфузионной иммунной супрессии – временного угнетения иммунной системы, которое возрастает с числом трансфузий.

В связи с актуальностью проблемы был проведен ретроспективный анализ частоты кровотечений, объемных операций, объема гемо- и плазмотрансфузий, гистологических заключений плацент, удаленного органа матки и объема экономических затрат на основе родильного учреждения 2-го уровня. Проанализированы истории родов с кровотечениями и последующей гемотрансфузией за 2011–2013 гг. Были получены следующие результаты: послеродовые кровотечения составили 0,5% от общего числа рожавших женщин (согласно литературным данным, этот показатель составляет от 2 до 5%). Физиологические компенсаторные способности женского организма достаточно велики, и несмотря на кровопотерю, последующая трансфузия понадобилась только 0,2% от общего числа рожениц.

При изучении историй ведения беременности было выявлено, что у всех женщин с кровотечениями беременность была осложнена какими-либо заболеваниями. Более чем у половины беременность сопровождалась анемией, в 16% случаев наблюдалась преэклампсия, также в 16% – предлежание плаценты, у 32% пациенток – та или иная инфекция. Выявлено также, что нахождение в стационаре перед родами не оказывало влияния на риск развития кровотечения.

Анализ влияния массы плода на риск кровотечений подтвердил имеющиеся литературные данные: кровотечение чаще сопровождает роды при крупном плоде. По причинам кровотечений также были подтверждены литературные данные: большинство кровотечений развивалось по причине нарушения тонуса матки.

У женщин после самостоятельных родов все меры по остановке кровотечений в основном имели положительный эффект. Среди женщин, которым проводилась операция кесарево сечение, у 16% произведены органосохраняющие мероприятия, имевшие положительный эффект. Остальным пришлось провести гистерэктомию в различном объеме. Согласно гистологическим заключениям, в 36% наблюдений обнаружились глубокая инвазия трофобластов или очаги глубокой инвазии цитотрофобластов, в 44% – воспалительные изменения матки. Именно эти изменения, по данным литературы, приводят к значительному увеличению объема кровопотери. Кроме того, в представленном докладчицей наблюдении приращение плаценты встречалось намного чаще, чем обозначено в литературных данных.

Проведенный анализ позволил сделать выводы, что профилактика анемий, воспалительных заболеваний во время беременности, возможно, будет способствовать снижению процента послеродовых кровотечений и повысит экономическую эффективность работы медицинских учреждений. Своевременная диагностика и лечение послеродовых кровотечений и снижение процента операций кесарева уменьшит как процент гистерэктомий, объем кровопотерь, так и срок нахождения в стационаре, количество гемо- и плазмотрансфузий. Госпитализация женщин группы высокого риска кровотечений в учреждения 3-го уровня даст возможность проведения им аутогемотрансфузий.

Тему акушерских кровотечений продолжила Татьяна Юрьевна Борисова, заведующая отделением переливания крови Центра планирования семьи и репродукции (г. Москва). Ее доклад был посвящен применению в акушерстве аутогемотрансфузий.

Обычно кровопотеря во время операции кесарева сечения составляет 500–700 мл, однако при ряде осложнений она значительно возрастает, и тогда восполнения объема крови за счет коллоидных кристаллоидов недостаточно, требуется переливание плазмы и эритроцитов. Переливание донорской крови сопряжено с рядом осложнений: инфицирование пациента, иммунологические, аллергические реакции, – а также с некоторыми трудностями: не всегда имеется в наличии соответствующая кровь, индивидуальные особенности пациентки, редкий фенотип и даже религиозные соображения.

В акушерстве используется интраоперационная реинфузия эритроцитов и аутоплазмодонорство, что долгое время не использовалось (по крайней мере, в России) в связи с отсутствием оборудования для полного удаления околоплодных вод из собранной крови.

Собранный во время операции материал смешивается с антикоагулянтом в необходимой пропорции и помещается в сепаратор, где отмывается и центрифугируется. Учитывая специфику акушерских операций, необходима двукратная отмывка физиологическим раствором, что позволяет получить на на выходе чистую эритроцитную взвесь.

Преимущества аутогемотрансфузии очевидны: кровь совместима, не требуется проведение дополнительных проб; отсутствие посттрансфузионных реакций, риска инфицирования пациентки. Кровь в основном артериальная, забирается при комнатной температуре, соответственно, более оксигенирована. Эритроциты имеют осмотическую активность плазматической мембраны, близкую к нормальной, и, соответственно, большую продолжительность жизни.

Докладчица озвучила результаты анализа историй пациенток с использованием донорской крови и с использованием аппарата для очистки и реинфузии крови. При использовании аутогемотрансфузий практически не наблюдалось гемодинамических нарушений, ни интраоперационно, ни после операции. Послеоперационная анемия при донорской трансфузии была более тяжелой и продолжительной. В группе аутогемотрансфузий снижение гемоглобина наблюдалось только у 50% пациенток, причем уровень быстро восстанавливался с применением обычной антианемической терапии. Уровни билирубина, мочевины и креатинина в группе с применением донорской крови был выше нормальных величин, при аллотрансфузии – в норме. В обеих группах наблюдалась гипопротеинемия, т. е. ни тот ни другой метод не позволяет восполнить дефицит белка.

Повышение активности факторов свертывания является естественным процессом к концу беременности. Переливание донорской крови повышает его еще больше, увеличивая тем самым риск развития тромбоза. Аутогемотрансфузия позволяет этого избежать.

Таким образом, применение аутогемотрансфузии позволяет улучшить качество оказываемой медицинской помощи, уменьшить количество переливаний донорских компонентов крови.

В общей структуре бесплодия трубный фактор занимает от 40 до 74%. В настоящее время сформированы 2 основных подхода к лечению таких пациенток: хирургическое лечение и вспомогательные репродуктивные технологии.

«Современные возможности гинекологической эндоскопии: фаллопоскопия как метод диагностики трубного бесплодия»: так назывался доклад к. м. н. Сауле Далелхановны Тумабаевой (Городской центр репродукции человека, г. Алматы).

Доказано, что в прогнозировании наступления маточной беременности после операции самым важным параметром является состояние слизистой оболочки маточной трубы, оценить которое возможно только с помощью метода фаллопоскопии.

В норме проксимальный отдел маточной трубы выглядит как туннель с ровными стенками. Истмический отдел имеет складчатость – 4–5 складок. Дистальный отдел, постепенно расширяясь, также сохраняет складчатую структуру. При патологическом состоянии наблюдаются соответствующие изменения в эндоскопической картине, например, изменения складчатости различной степени при гидросальпинксах – от частичной деструкции до полного исчезновения рельефа. Наихудшим в прогностическом плане является наличие внутритубарных спаек.

Одним из показаний к проведению фаллопоскопии является окклюзия проксимального отдела маточной трубы, которая встречается почти у каждой 4-й пациентки с трубным бесплодием. Причинами могут быть спазм, слизистые пробки, скопление обрывков слизистой оболочки, истинный фиброз: установить точную причину позволяет фаллопоскопия. Доказано, что если окклюзия проксимального отдела маточной трубы вызвана слизистой пробкой или обрывками слизистой, уже непосредственно прохождение фаллопоскопа может устранить проблему и привести к хорошим результатам, т. е. к наступлению самостоятельной беременности. Эндотубарные спайки легкой и умеренной степени также в некоторых случаях можно разрушить фаллопоскопом.

При гидросальпинксах фаллопоскопия применяется для принятия решения о дальнейшей тактике лечения. Основным решающим параметром в данной ситуации является состояние эндосальпинкса. Если слизистая трубы сохранена или имеет легкие или умеренные изменения, рекомендуется проведение реконструктивно-пластической операции. В случае же тяжелых изменений проводится тубэктомия с последующим предложением ЭКО.

Докладчица отметила, что метод особенно важен у пациенток старше 35 лет, потому что необходимая выжидательная тактика после реконструктивно-пластических операций в течение 6–12 мес в этом случае может существенно снизить шанс наступления беременности в программе ЭКО.

Таким образом, фаллопоскопия – единственный метод прямого осмотра, позволяющий прогнозировать самостоятельное наступление беременности у конкретной пациентки.

Подготовила Адема Муздабаева