А. Ж. Карабаева, д. м. н., директор Центра последипломного
и дополнительного профессионального образования НИИ кардиологии
и внутренних болезней МЗ РК

В Республике Казахстан, как и во всем мире, артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля артериального давления (АД) в масштабе популяции.

Систематическое повышение АД приводит к поражению органов-мишеней, каковыми являются такие жизненно важные органы, как миокард, почки, головной мозг, сосуды. С этих позиций эффективный антигипертензивный препарат должен обладать не только максимальным профилем безопасности и эффективности, но и органопротективными свойствами.

В последних Рекомендациях Европейского общества по изучению АГ и Европейского общества кардиологов (2013 г.) представлена оптимальная тактика достижения целевого АД у больных АГ с различным сердечно-сосудистым риском.

Выбор между монотерапией и комбинированной терапией, по современным представлениям, зависит не столько от уровня АД, сколько от наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Комбинированное лечение позволяет лучше контролировать АД у большего количества больных. Кроме того, приверженность пациентов к комбинированной терапии значительно выше, чем к монотерапии.

Среди комбинаций, приобретающих сейчас все более высокую популярность среди врачей и больных, можно отметить комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с блокатором кальциевых каналов (БКК). Такие сочетания патофизиологически и клинически оправданны, высокоэффективны, как правило, имеют самостоятельные доказательства благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз, хорошо переносятся, а в перспективе будут занимать все более заметный сегмент рынка антигипертензивных препаратов.

Фиксированная комбинация иАПФ с БКК всего за несколько лет заняла достаточно прочное место среди современных лечебных подходов при АГ и ишемической болезни сердца. Оба компонента составляют базисные лекарственные средства для лечения АГ с хорошим уровнем доказательной базы в отношении позитивных эффектов на сердечно-сосудистый прогноз.

В настоящее время на нашем рынке появилась первая комбинация иАПФ рамиприла и БКК амлодипина – препарат Хартил Амло, выпускаемый венгерским фармацевтическим заводом «ЭГИС».

Эти два препарата (рамиприл и амлодипин) имеют совокупные эффекты и относительно выделения натрия, и относительно улучшения синтеза эндотелием оксида азота. У последнего механизма есть важная роль также и при коронарной вазодилятации. В исследовании HOPE у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском с сохранной левожелудочковой функцией и без признаков сердечной недостаточности, получавших рамиприл, показано снижение риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда и инсульта на 22% по сравнению с плацебо. В другом исследовании – ACCOMPLISH – использование фиксированной комбинации иАПФ и БКК привело к 20%-му уменьшению сердечно-сосудистых событий по сравнению с комбинацией иАПФ и тиазидных диуретиков.

Потенцирование эффектов двух основных классов антигипертензивных препаратов показано и в других научных работах. Так, в исследовании RAMONA, выполненном на 9169 взрослых пациентах с умеренной АГ со средним значением АД 157/91 мм рт. ст., при лечении которой не достигнут целевой уровень АД, показано, что во время четырехмесячного периода наблюдения при лечении комбинированным препаратом, содержащим 5/5, 5/10, 10/5, или 10/10 мг рамиприл/амлодипин, был достигнут целевой уровень АД, составивший 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с сахарным диабетом или группы высокого кардиоваскулярного риска – 130/90 мм рт. ст.

В другом рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании – ATAR – рассматривались эффективность и переносимость монотерапии амлодипином и комбинированной терапии с использованиемрамиприла/амлодипинаупациентовс1–2-йстадиямиАГ. После 2-недельной вводной фазы плацебо пациенты получили амлодипин/рамиприл 2,5/2,5 мг или амлодипин 2,5 мг, после чего дозы титровали на основе АД к 5/5, затем к 10/10 мг амлодипин/рамиприл l и 5 мг, затем 10 мг амлодипина. В общей сложности 222 пациента закончили исследование (возрастной диапазон 40–79 лет; группа амлодипин/рамиприл – 117 пациентов, группа монотерапии амлодипином – 105 пациентов). При оценке степени снижения АД по результатам суточного мониторирования установлено более выраженное снижение АД в группе, получавшей комбинированную терапию (САД на 20,76+1,25 мм рт. ст. против 15,80+1,18 мм рт. ст. и ДАД на 11,71+0,78 мм рт. ст. против 8,61+0,74 мм рт. ст., р=0,004). У группы пациентов, получавших комбинированную терапию, была более низкая распространенность лодыжечных отеков (7,6 против 18,7%; р=0,011) и распространенность сухого кашля (3,8 против 0,8%; р=NS). Никаких существенных изменений в лабораторных тестах не было отмечено ни в одной из групп.

Более выраженное снижение АД при назначении комбинированной терапии ожидаемо. При этом целесообразность совместного применения иАПФ и БКК имеет достаточно веские теоретические обоснования. Оба класса препаратов являются вазодилятаторами, но механизмы действия их различны. Антагонисты кальция реализуют свой антигипертензивный эффект за счет блокады вхождения ионов кальция в клетку, а иАПФ – за счет снижения активности РААС, что позволяет этим двум классам препаратов дополнять действие друг друга. При этом, в силу различных патогенетических механизмов развития АГ у отдельных пациентов, сочетание разнонаправленных механизмов действия препарата имеет выгодный эффект. Так, у больных с АГ, имеющих низкий уровень ренина, БКК могут восполнить недостаточную эффективность иАПФ. С другой стороны, негативный баланс натрия, обусловленный приемом антагонистов кальция, может обусловить повышение активности иАПФ. Кроме того, иАПФ опосредованно, через снижение активности РААС, могут в определенной степени нивелировать стимулирующее влияние БКК на симпатоадреналовую систему.

Полученные в описанных выше клинических испытаниях данные наглядно подтверждают эти теоретические предпосылки. Важно, что в клинических исследованиях отсутствуют данные о негативном влиянии Хартила Амло на углеводный и липидный обмен.

Более того, входящему в состав препарата рамиприлу свойственно так называемое антидиабетическое действие. Этот эффект лекарства может объясняться?как улучшением секреции инсулина (за счет устранения гипокалиемии и улучшения кровоснабжения поджелудочной железы), так и повышением чувствительности тканей к действию инсулина (за счет увеличения кровоснабжения тканей, потребляющих инсулин и глюкозу, а также нарастания локальной продукции оксида азота, усиливающего эффект инсулина). Действительно, в крупных контролируемых исследованиях было доказано, что прием рамиприла как пациентами с гипергликемией натощак, так и больными с ССЗ, вызывает умеренное снижение концентрации глюкозы в крови натощак, снижение уровня в крови гликозилированного гемоглобина, повышение толерантности к глюкозе.

Хочется также коснуться еще одного немаловажного аспекта – нефропротективного эффекта, поскольку развитие гипертоничекой нефропатии – весьма частый спутник пациентов с АГ любого генеза. В рекомендациях Международного консорциума KDIGO значительное внимание уделяется стратегии нефропротекции. А основой ее является назначение препаратов, блокирующих гиперреактивность РААС и устраняющих внутриклубочковую гипертензию, т. е. иАПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Нефропротективное действие рамиприла было доказано при заболеваниях различной природы, причем критерием служили как динамика протеинурии или альбуминурии, так и показатели функционального резерва почек.

Общепризнано, что альбуминурия – это раннее проявление повреждений, приводящих в конечном счете к нефросклерозу, а стойкая протеинурия – это признак явной прогрессирующей нефропатии. Антипротеинурический эффект (в частности подавление альбуминурии), а стало быть, ренопротекция, выявлен при лечении рамиприлом больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, при гипертонической нефропатии.

Замедление темпов снижения скорости клубочковой фильтрации, нарастания уровня креатинина и отдаление сроков развития терминальной почечной недостаточности было выявлено при лечении рамиприлом больных с поражением почек, вызванным сахарным диабетом (исследование MICRO-HOPE) и недиабетической нефропатией (исследование REIN).

Препарат Хартил Амло в этом аспекте имеет более выгодные позиции, так как и второй компонент препарата – амлодипин – также известен своей способностью к устранению внутриклубочковой гипертензии за счет нормализации тонуса vas efferens и vas afferens почечных клубочков. Присущий последнему поколению дигидропиридиновых БКК нефропротективный эффект осуществляется за счет устранения вазоконстрикции почечных сосудов, повышения почечного кровотока, увеличения скорости клубочковой фильтрации и подавления пролиферации мезангиальных клеток. Дигидропиридиновые антагонисты кальция — новый резерв снижения риска осложнений при АГ.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что исследуемый препарат Хартил Амло продемонстрировал высокий уровень безопасности и хорошую переносимость. Более того, благоприятный метаболический профиль указанной фиксированной комбинации очевиден, что немаловажно для гипертензивных пациентов.

Статья печатается в сокращении 
Список литературы находится в редакции