Г. М. Абдуллаева, к. м. н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института постдипломного образования КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

На сегодняшний день главными вопросами, вызывающими особую тревогу, являются младенческая смертность (далее МлС) и детская заболеваемость, которые решаются в Республике Казахстан через национальные процессы планирования и государственную политику. В Казахстане, несмотря на некоторые позитивные сдвиги в демографической ситуации, остается актуальной проблема здоровья женщин, рожающих маловесных и больных детей. Здоровье новорожденных, уровни развития, заболеваемости, смертности находятся в тесной зависимости от состояния здоровья их родителей. В свою очередь здоровье новорожденного определяет особенности дальнейшего развития ребенка, его адаптивные возможности, заболеваемость и вероятность летального исхода болезней в последующие периоды его жизни. По данным официальной статистики, уровень МлС в Казахстане в 2013 г. составил 11,5‰ (для сравнения, в 2012 г. этот показатель составлял 13,6‰, т. е. наблюдается снижение МлС на 19,7%). Основными причинами МлС в Республике Казахстан являются состояния, возникшие в перинатальном периоде (56%), врожденные пороки развития (ВПР) (22%), инфекционная патология (27,5%), несчастные случаи (0,9%).

Основная причина смерти детей после 28 дней и до 1 года жизни – осложнения заболеваний, возникших в перинатальном периоде, – неонатальный сепсис, пневмонии, ВПР, инфекционные заболевания. Ежегодно по РК в абсолютном значении более 400 детей догодаумираютотВПР.Низкаяпренатальная диагностика сохраняет высокий показатель ВПР в антенатальном периоде.

Рассматривая структуру МлС, необходимо отметить, что 80% случаев ее в Казахстане относятся к управляемым причинам. То есть по-прежнему лидируют такие причины, как асфиксия, сепсис, врожденная пневмония, ВПР и острые респираторные и паразитарные инфекции. Представляет также интерес анализ МлС по весовой категории в разные периоды. Более половины перинатальных потерь составляют дети с массой тела более 1500 г. Так, например, в постнеонатальном периоде в 84% случаев умирают младенцы с весом более 1500 г, тогда как по международным данным выживаемость этой группы детей составляет более 80%.

В Казахстане одним из наиболее значимых факторов, определяющих плодово-младенческие потери, остается состояние здоровья матерей, что обусловливает необходимость усиления мер, направленных на улучшение репродуктивных исходов. Значительно сказывается на плодово-младенческих потерях такой фактор, как уход за новорожденным: снижение показателя ранней неонатальной смертности свидетельствует об эффективности внедряемых в практику новых технологий ухода и медицинской помощи новорожденным. Дальнейшего усиления требует внедрение в практику ухода за беременными в антенатальном периоде, улучшение пренатальной диагностики пороков развития плода, ухода за младенцем (дети первого года жизни) на уровне ПМСП и неспециализированных стационаров, что диктует необходимость дальнейшего внедрения стратегий, рекомендованных ВОЗ.

Важную роль в реализации мероприятий по снижению младенческой смертности в стране играют рациональное кадровое обеспечение и оснащение оборудованием медицинских организаций на всех уровнях оказания медицинской помощи матери и ребенку. Наряду с регионализацией перинатальной помощи существуют следующие этапы выхаживания: на первом этапе помощь оказывают учреждения родовспоможения, на втором этапе – перинатальные центры и детские больницы, республиканский центр родовспоможения и те детские больницы, которые занимаются выхаживанием новорожденных, третий этап – центры реабилитации. Наряду с респираторной поддержкой, эпидемиологическим контролем, инфекционным контролем важное место занимает нутритивная поддержка, поскольку правильно организованное питание с первых дней позволит программировать дальнейшее здоровое будущее ребенка. Для правильного выхаживания преждевременно родившихся детей нужно знать и правильно оценивать все потребности их организма, которые нельзя превышать: если внутриутробно ребенок прибавляет в массе по 15–20 мг/кг ежесуточно, то после рождения необходимо обеспечить тот же самый показатель, не превышая и не понижая его, поскольку это может отрицательно повлиять на физиологию ребенка. Пища должна стать лекарством, а лекарство – пищей.

Физиологической особенностью преждевременно рожденного ребенка является морфофункциональная незрелость, поэтому необходимо отличать потребности организма недоношенного ребенка от потребностей доношенных, зрелых, здоровых новорожденных. Так, преждевременно рожденный ребенок нуждается в большем количестве белка (ежесуточно по 15–20 мг/кг/сутки), недостаток которого приведет к утилизации его собственных запасов, а избыток – увеличит нагрузку на почки. Поэтому для обеспечения адекватного развития организма ребенка перед врачом стоит трудная задача – определение «золотой середины». Потребности в углеводах также отличаются. Чем меньше масса тела новорожденного, тем выше его потребность в энергии, и в то же время нужно помнить о его морфо-функциональной незрелости, о незрелости всей ферментативной системы, требующей строго определенного количества углеводов. Недоношенный ребенок также нуждается и в жирах. При отсутствии молозивного молока необходимо восполнять количество жиров как энтерально, так и парентерально. В питании любого преждевременно родившегося ребенка обязательно должны быть длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, которые помогают сохранить зрение, развить умственные способности и, в будущем, когнитивные функции ребенка.

Только грудное вскармливание может обеспечить полноценный рост и развитие недоношенного новорожденного, поэтому одной из задач врача является помощь матери в сохранении грудного молока. Но, к сожалению, при преждевременных родах молоко матери не всегда может в полном объеме обеспечить потребности организма ребенка. Для решения данной проблемы существуют дополнительные обогатители (фортификаторы) грудного молока, которые включены в клинический и процедурный протокол по выхаживанию недоношенных детей. В клинический протокол введены также способы и подходы к обогащению грудного молока и парентеральное питание, которое является важной частью любого подхода к выхаживанию недоношенных детей. Выбор того или иного метода зависит от массы тела при рождении, которая определяет степень зрелости и возможности организма ребенка. В процедурный протокол внесены общие правила успешного грудного вскармливания: описано положение ребенка при кормлении, количество кормлений, даны объяснения и обоснования всех изложенных рекомендаций. Клинический протокол определяет градацию, которой следует придерживаться при кормлении ребенка: детям с массой менее 750 г при рождении следует давать по 0,5 мл сцеженного нативного грудного молока, причем первое кормление обязательно должна провести мама. При этом у таких детей еще отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы, поэтому кормление осуществляется в виде капания на язычок или введения через назогастральный зонд. На вторые сутки можно увеличить объем при условии хорошей эвакуации содержимого из желудка. При наличии остаточного объема решается вопрос об увеличении (уменьшении) интервала между кормлениями. При достижении объема болюсного введения 20,0 мл можно ввести обогатитель грудного молока.

Необходимость обогащения диктуется именно гестационным возрастом. Ребенок, родившийся раньше 32-й недели беременности, нуждается в микро- и макронутриентах. Подбирая вариант фортификатора, необходимо помнить, что главная задача – обеспечить адекватный рост и развитие ребенка. Ребенок, родившийся на 32–36-й неделе, нуждается в обогащении питания микронутриентами. Обогащение грудного молока очень хорошо переносится детьми с очень низкой массой тела (1000–1500 г) при рождении. Для них можно использовать обогатители, которые улучшают не только набор массы тела, но и рост, и функциональное развитие. Обогатитель увеличивает питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. В процедурный протокол мы применили алгоритм сохранения грудного молока, предложенный школой Шабалова Н.П. (Санкт-Петербург), что является обязательным условием для выхаживания недоношенных детей. Алгоритм включает 4 этапа: 1-й этап – становление лактации. В этот период мама по 8 раз в день участвует в кормлении (сама сцеживает молоко и кормит). Считается, что чем меньше рук присутствует в цепочке «сцедил – дал ребенку», тем лучше и для малыша, и для мамы. 2-й этап – непитательное прикладывание к груди: ребенка кладут маме на грудь на 10–15 минут (даже несмотря на проведение ребенку респираторной терапии) для обеспечения прикосновения его кожи к коже мамы. Данная процедура морально способствует лактационной способности кормящей мамы. 3-й этап – кормление «коктейльной трубочкой». После появления глотательного рефлекса, но при отсутствии сосательного можно кормить ребенка через назогастральный зонд, добавляя при этом обогатитель. 4-й этап – переход на полноценное грудное вскармливание.

При принятии клинического протокола обязательно нужно опираться на достаточную и адекватную доказательную базу. В поисках подтверждения наших результатов, полученных при проведении пилотных исследований по вопросу обогащения грудного молока, в Кокрановском обзоре мы обнаружили публикации Henderson G., который в 2007 г. заявил, что данная мера является необходимой для сохранения грудного молока, и обогащение нужно начинать с 7–10-го дня после рождения. Кроме того, в Кокрановских обзорах есть 2 статьи одних и тех же авторов (Young L., Morgan J. et al.), написанные с разницей в год. В первой статье (2012) авторы говорят об отсутствии достоверной разницы между применением грудного молока с обогатителем и готовой молочной специализированной смесью. Вторая статья (2013) гласит о том, что у детей, вскормленных грудным молоком с обогатителем, намного лучше и быстрее развивались когнитивные функции, они легче разговаривали, социально адаптировались, лучше реагировали на реабилитацию. При решении вопроса о применении того или иного фортификатора основываться нужно в первую очередь на безопасности. Обогатители должны увеличивать калорийность, что позволяет ребенку лучше насыщаться, обладать высокой осмолярностью за счет содержания легко усвояемых пептидов, что обеспечивает меньшую нагрузку на кишечник. Аминокислотный состав должен быть близок к составу грудного молока. Алгоритм применения фортификатора зависит от наличия или отсутствия грудного молока: если грудное молоко есть, то его необходимо сохранить, если его нет, выходом является применение специализированной, адаптированной молочной смеси.

Вопрос времени выписки недоношенного ребенка из родильного дома. Ранее ребенка выписывали при достижении им массы тела 2000 г. В настоящее время ребенок может быть выписан при достижении массы тела 1800 г, а также при положительной динамике в прибавлении веса (15–20 г/кг ежесуточно) в течение 3 суток. При адекватном кормлении уже в возрасте 3 месяцев преждевременно рожденный ребенок может догнать и даже обогнать доношенных новорожденных по прибавке массы тела.

Обогащение питания после выписки: в Кокрановских обзорах представлены статьи, анализируя которые, можно наблюдать разделение мнений ученых касательно вопроса о продолжительности применения фортификаторов грудного молока. В частности, существует мнение о том, что применение можно прекратить после набора ребенком нужного веса. По мнению других авторов (McCormick F.M. et al., 2010), в случае наличия каких-либо нарушений питания или функциональных расстройствах кишечника обогащение можно продолжать.

Основываясь на вышеизложенном, а также на собственном опыте, мы пришли к следующему выводу: каждое лечебное учреждение, каждая медицинская организация, занимающаяся оказанием перинатальной помощи, должна подходить к вопросу о продолжении применения фортификаторов индивидуально: до 1 года применение фортификаторов возможно при разработке индивидуальной карты реабилитации. Фортификаторы включены в клинические и процедурные протоколы и оказывают большую помощь при выхаживании недоношенных детей.

Таким образом, на основании выше изложенного можно сделать следующие выводы:

1. Показатели МлС в Республике Казахстан имеют стабильную тенденцию к снижению, благодаря внедрению эффективных перинатальных технологий.
2. В структуре младенческой смертности высокий удельный вес продолжают занимать такие причины, как асфиксия, сепсис, ВПР и острые респираторные инфекции.
3. В перинатальных центрах и детских больницах необходимо усилить работу по повсеместному освоению перинатальных технологий, таких как «Эффективный перинатальный уход» и «Грудное вскармливание».
4. Внедрение клинических протоколов диагностики и лечения, основанных на доказательной базе, позволит уменьшить потери новорожденных в раннем неонатальном периоде (0–7 дней); повысить выживаемость новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и с низкой массой тела при рождении (1500–2500 г).
5. С целью повышения навыков у неонатологов и медицинских сестер необходимо постоянное повышение квалификации специалистов.