С. А. Крамарев, д. м. н., профессор,
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев

Макролиды продолжают оставаться одним из наиболее часто используемых классов антибактериальных препаратов. Это во многом связано с внедрением в клиническую практику новых макролидов, среди которых особое место занимает азитромицин, составляющий субкласс так называемых азалидов. Азитромицин – первый представитель подкласса азалидов, отличающийся по структуре от классических макролидов. Он получен путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9-м и 10-м атомами углерода. Кольцо превращается в 15-атомное, становясь при этом лактонным.

Азитромицин, являющийся золотым стандартом нового поколения макролидов, обладает высокой активностью против грамположительных кокков, таких как β-гемолитический стрептококк группы А (S. pyogenes), пневмококк (S. pneumoniae), золотистый стафилококк (S. aureus). Азитромицин значительно превосходит эритромицин по действию на N. gonorrhoeae и M. catarrhalis. Он является самым активным среди макролидов против H. influenzae, включая бета-лактамазопродуцирующие штаммы. По эффективности в отношении данного патогена он в 2–8 раз превосходит эритромицин. По сравнению с эритромицином азитромицин несколько лучше действует на Legionella spp., H. ducreyi, Campylobacter spp., E. corrodens и P. multocida, а его активность против В. реrtussis такая же, как у эритромицина.

Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Bartonella spp., которые играют этиологическую роль при болезни кошачьих царапин и бациллярном ангиоматозе. Уникальной особенностью азитромицина является то, что он способен действовать in vitro на отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae, таких как кишечная палочка, шигеллы кампилобактер и, в меньшей степени, сальмонеллы.

По активности против хламидий, микоплазм и уреаплазм отличий между азитромицином и эритромицином почти не отмечается. Азитромицин в большей степени активен против B. burgdorferi, которые вызывают болезнь Лайма. По действию на T. Pallidum оба антибиотика практически равноценны. Так же как и кларитромицин, азитромицин действует на внутриклеточный комплекс M. avium, обладающий природной устойчивостью к эритромицину. В отличие от эритромицина, азитромицин активен против T. gondii, причем действует и на цисты. В экспериментальных исследованиях выявлено, что азитромицин оказывает влияние на Cryptosporidium spp.

По способности проходить через различные гистогематические барьеры (за исключением гематоэнцефалического) макролиды превосходят β-лактамы и аминогликозиды. Преимуществом азитромицина является способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Для действия макролидов не имеет значения выработка некоторыми микроорганизмами (M. catarrhalis, H. influenzae) β-лактамаз, обусловливающих их резистентность к аминопенициллинам.

Азитромицин накапливается в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхолегочном секрете, альвеолярных макрофагах, плевральной и перитонеальной жидкости, лимфатических узлах, органах малого таза, причем при воспалении проницаемость препарата в соответствующий очаг увеличивается. Концентрация азитромицина, создаваемая в этих органах и средах, превышает минимальную ингибирующую концентрацию для основных патогенов.

Многие экспериментальные и клинические исследования показали, что макролиды, в частности азитромицин, способны оказывать противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действие. Эти свойства связаны с модулирующим влиянием макролидов на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг, апоптоз нейтрофилов. Под влиянием макролидов уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь NO, которые способны повреждать клетки и синтез и секрецию провоспалительных (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухоли), усиливая выработку противовоспалительных цитокинов (интерлейкины 2, 4, 10). Азитромицин, в отличие от некоторых других макролидов, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов. Кроме того, имеет место дополнительное опосредованное действие азитромицина, проявляющееся в замедлении миграции лейкоцитов за счет подавления специальной киназы, осуществляющей диапедез. Азитромицин обладает наибольшей степенью проникновения в полиморфноядерные нейтрофилы и значительно дольше задерживается в них, что в большей степени способствует фагоцитозу и антиинфекционной защите.

Применение азитромицина при инфекциях нижних отделов респираторного тракта основано, во-первых, на его способности создавать высокие и длительно поддерживающиеся концентрации в бронхиальном секрете, слизистой бронхов, легочной ткани и жидкости, выстилающей эпителий альвеол, а во-вторых, на высокой активности антибиотика как против классических (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), так и атипичных респираторных патогенов (Chlamydia spp., M. pneumoniae, Legionella spp., C. burnetii).

Клинико-бактериологические исследования показали, что азитромицин столь же эффективен в плане эрадикации стрептококка из миндалин, как и феноксиметил-пенициллин. Концентрация азитромицина в ткани миндалин достигает 4,5 мг/кг через 76 ч после назначения лечебной дозы 10 мг/кг и сохраняется на уровне 2 мг/кг в течение 10 дней и значительно превышает необходимую против S. pyogenes минимальную ингибирующую концентрацию. Все это обеспечивает вполне надежную профилактику серьезных осложнений тонзиллофарингита – ревматизма и гломерулонефрита.

Клинический эффект при использовании пенициллинов у больных стрептококковым тонзиллофарингитом достигается не всегда. Одной из ведущих причин этого является феномен копатогенности, создаваемый бактериями полости рта (стафилококки, анаэробные бактерии). Вторая ведущая причина невысокой эффективности пенициллинов – низкая приверженность к 10-дневному курсу лечения, который требуется для эрадикации стрептококка. В таком случае макролиды, в том числе азитромицин, позиционируются как альтернативное средство, прежде всего при повышенной чувствительности к β-лактамным антибиотикам.

Препаратом выбора для лечения острого среднего отита на сегодня является амоксициллин, который в подавляющем большинстве случаев высокоэффективен против гемофильной палочки и пневмококка. При неэффективности стартовой терапии амоксициллином в течение 3 дней рекомендуется его замена на ингибиторзащищенный пенициллин или цефалоспорины II–III поколения, которые устойчивы к воздействию β-лактамаз H. influenzae. В качестве альтернативной терапии, прежде всего при аллергии на β-лактамные антибиотики, рекомендуется использовать азитромицин, который является единственным макролидом с высокой активностью против гемофильной палочки: МПК кларитромицина в 4–8 раз выше, а другие макролиды не обладают клинически значимой активностью против H. Influenzae. По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС–III, проведенного в 2006–2009 гг., азитромицин сохраняет высокую активность в отношении 92,7% штаммов S. pneumoniae.

Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии острого среднего отита составляет 7–10 дней для всех препаратов, кроме азитромицина, который можно использовать в течение 3 дней. По данным Кокрановского систематического обзора, короткие курсы азитромицина не уступают по эффективности стандартным курсам других антибиотиков (более 7 дней), но при этом на фоне приема азитромицина существенно реже отмечаются нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Препаратом выбора при лечении коклюша считают эритромицин, который назначают на 14 дней. Необходимость применения препарата 4 раза в сутки и достаточно высокая частота нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта снижают приверженность пациентов к лечению эритромицином. В последние десятилетия в исследованиях in vitro была продемонстрирована активность азитромицина в отношении В. pertussis, а в клинических исследованиях подтверждена эффективность данного препарата.

Статья печатается в сокращении

Список литературы находится в редакции

«Здоровье Украины», июнь 2014