28–30 мая в г. Одессе состоялась научно-практическая конференция «Медико-социальные проблемы артериальной гипертензии в Украине». Ведущие эксперты в области кардиологии обсудили современные подходы к повышению эффективности терапии артериальной гипертензии (АГ) у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

В ходе своего выступления руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, д.м.н., профессор Юрий Николаевич Сиренко подчеркнул следующее:

— Течение АГ у больных СД 2-го типа отличается рядом особенностей, которые необходимо учитывать при выборе терапии. Так, у пациентов с АГ и СД 2-го типа на амбулаторном приеме отмечаются более высокие цифры артериального давления (АД), которые сложно нормализовать. По данным украинского многоцентрового обсервационного исследования СТАТУС, средний уровень АД у 1790 пациентов с АГ и СД 2-го типа составил 160/95 мм рт. ст., что значительно выше, чем у лиц с АГ без СД 2-го типа.

Одной из причин того, что АД остается высоким, является нарушение суточного профиля АД. По данным суточного мониторирования АД, у 2/3 пациентов с АГ и СД 2-го типа отсутствует физиологическое снижение АД в ночное время или даже наблюдается его повышение. Также для этих больных характерен высокий риск поражения органов-мишеней. По данным исследования СТАТУС, гипертрофия левого желудочка выявляется у87%больныхсАГиСД2-готипа,а микро- и макроальбуминурия – у 89%. Таким образом, большинство пациентов с АГ и СД 2-го типа уже имеют повреждения сердца и почек. Сочетание АГ с СД 2-го типа приводит к резкому повышению риска почечных, сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Так, согласно статистике, у больных с наличием и АГ, и СД в 3 раза чаще возникают ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность и в 2 раза чаще развивается инсульт, чем у пациентов с диабетом без АГ.

К основным принципам лечения АГ у больных с СД 2-го типа относят изменение образа жизни, снижение АД до целевых значений (менее 140/85 мм рт. ст. согласно Европейским рекомендациям по лечению АГ 2013 г.) и лечение сопутствующих факторов риска (нормализация уровня гликемии, назначение гиполипидемической и антиагрегантной терапии). Учитывая существующие сложности с достижением контроля АД, больные с СД 2-го типа с самого начала лечения нуждаются в назначении комбинированной антигипертензивной терапии. Именно старт с комбинированной терапии обеспечивает более выраженное снижение АД и меньшее количество побочных эффектов, чем последовательная замена препаратов или исходное назначение монотерапии с дальнейшим переходом на комбинацию. Хотя все антигипертензивные препараты могут быть использованы, целесообразно включать в терапию лекарственные средства, ингибирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

Оптимальным для больных с АГ и СД 2-го типа является назначение комбинации ИАПФ с тиазидоподобным диуретиком (класс доказательности В; исследование ADVANCE). ADVANCE – самое крупное исследование с участием больных СД 2-го типа (n=11 140), которое было специально спланировано для оценки эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2-го типа. Поэтому результаты исследования ADVANCE имеют высшую степень достоверности и научной ценности. В нем оценивали влияние фиксированной комбинации периндоприла/индапамида (Нолипрела форте) на риск микрои макрососудистых заболеваний у больных СД 2-го типа. При этом Нолипрел форте или плацебо назначали в дополнение к сахароснижающим, антигипертензивным, гиполипидемическим и антиагрегантным препаратам. В исследовании ADVANCE впервые у больных с СД 2-го типа было достигнуто одновременное снижение риска почечных событий и общей и сердечно-сосудистой смертности на 14 и 18% соответственно. И такой результат был получен благодаря оригинальной комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел форте). Важно отметить, что результаты исследования ADVANCE отличаются от результатов других исследований у больных СД: в других современных исследованиях с применением ИАПФ или БРА уменьшение числа новых случаев микроальбуминурии у больных СД 2-го типа не сопровождалось достоверным снижением общей смертности.

С чем же связаны полученные в исследовании ADVANCE результаты? Это эффект снижения уровня АД или уникальные свойства комбинации периндоприл/индапамид?

Безусловно, есть влияние снижения АД до уровня 135/75 мм рт. ст., но не только. Одним из возможных объяснений результатов, полученных в исследовании ADVANCE, может быть влияние оригинальной фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел форте) на микроциркуляцию. Известно, что микроциркуляция значительно нарушена у больных АГ и СД. У этих пациентов наблюдается такое явление, как «рарефикация» – обеднение капиллярной сетки и уменьшение количества функционирующих капилляров, что приводит к уменьшению перфузии тканей и раннему развитию ишемии и поражения органов-мишеней. Доказанным фактом является способность оригинальной комбинации периндоприл/индапамид восстанавливать количество функционирующих капилляров в тканях и улучшать микроциркуляцию в сердце, почках и других органах-мишенях. В исследовании, выполненном Debbabi и соавт., было показано, что у 50 пациентов, нормализовавших АД с помощью Нолипрела форте и Нолипрела Би-форте, количество функционирующих капилляров в 1 мм2 достоверновыше,чемубольныхсАГ.Вто время, как прием другой антигипертензивной терапии не показал достоверных изменений в количестве капилляров. Улучшение микроциркуляции в сердце при приеме Нолипрела было подтверждено с помощью позитронно-эмиссионной томографии. В этом исследовании коронарный резерв у больных с АГ увеличился с 2,05 до 5,49 в течение 6 мес терапии Нолипрелом. Возможно, что такое свойство Нолипрела восстанавливать количество функционирующих капилляров и улучшать микроциркуляцию, по мнению экспертов, могло обеспечить позитивные результаты исследования ADVANCE.

Учитывая доказанную эффективность комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел форте) в снижении риска почечных событий и сердечно-сосудистой смертности, в Украине было инициировано открытое исследование ПРАКТИК. Его целью было оценить эффективность данной комбинации в условиях реальной клинической практики Украины. В исследовании приняли участие 762 пациента с АГ и СД 2-го типа. Средний уровень АД на момент включения у них составил 174/101 мм рт. ст., несмотря на то что 94% больных уже получали какую-либо антигипертензивную терапию. Всех пациентов перевели на прием комбинации периндоприл 10 мг/индапамид 2,5 мг (Нолипрел Би-форте). Через 12 недель терапии уровень АД эффективно снизился в среднем на 44,7/21,2 мм рт. ст. от исходных показателей, и 74,8% участников достигли уровня АД менее 140/90 мм рт. ст (рис. 3). Цифры АД, достигнутые на фоне терапии, были близкими к значению достигнутого уровня АД в исследовании ADVANCE.

Таким образом, украинское многоцентровое исследование ПРАКТИК подтвердило преимущества рутинного назначения фиксированной комбинации Нолипрела Би-форте, а именно его высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость. Важно, что данный препарат назначался практическими врачами-кардиологами поликлиник, что говорит о возможности его безопасного и эффективного использования у широкого круга пациентов с АГ и СД 2-го типа.

Итак, оригинальная фиксированная комбинация периндоприл/индапамид (Нолипрел форте/Нолипрел Би-форте) полностью удовлетворяет потребности пациентов с АГ и СД 2-го типа – эффективно снижает АД до нормальных значений, действует 24 ч, а также доказала свою эффективность в снижении риска почечных событий вместе с достоверным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности.

Подготовил Игорь Кравченко 
«Здоровье Украины», тематический номер «Кардиология», сентябрь 2014