2–3 октября 2014 г. в Астане при поддержке РГП «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан и РОО «Казахстанская ассоциация травматологов-ортопедов» прошел II Съезд травматологов-ортопедов Республики Казахстан с международным участием. В работе съезда приняли участие делегаты из Казахстана, Германии, России, Белоруссии, Турции и других стран. Газета «Здоровье Казахстана» предлагает читателям ознакомиться с тезисами некоторых докладов, представленных на съезде.

Евгений Александрович Назаров, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, председатель ассоциации травматологов и ортопедов Рязани и Рязанской области, поделился 10-летним опытом применения российского имплантата цементной и бесцементной фиксации в тотальном эндопротезировании (ЭП) тазобедренного сустава (ТБС).

С 2002 по 2012 гг. 80 больным (51 женщина, 29 мужчин) было выполнено 86 операций первичного ЭП ТБС с использованием имплантатов российского производства. В 50 случаях применялись эндопротезы цементной фиксации, в 36 – бесцементной. В числе показаний для операции были переломы шейки бедра (n=46), коксартроз (n=22), асептический некроз головки бедренной кости (n=16), болезнь Бехтерева (n=2), анкилоз (n=1), перелом вертлужной впадины (n=1). Самому молодому пациенту на момент проведения операции было 26 лет, самому старому – 80 лет. Средний возраст пациентов составлял 58±7,7 лет. Пациенты были разделены по группам, согласно классификации J. Charnley (1979):

— группа А – поражение одного ТБС;
— группа В – двустороннее поражение;
— группа С – поражение обоих ТБС в сочетании с патологией других суставов, органов и систем.

Из числа больных, которым было выполнено ЭП ТБС цементной фиксации, контрольному осмотру в сроки от 5 до 9 лет после вмешательства подверглись 16 человек (11 женщин, 5 мужчин). В распределении пациентов данной группы по нозологиям преобладал перелом шейки бедренной кости. Положительные результаты данного метода ЭП были отмечены у 8 пациентов группы А, 3 пациентов группы В, 2 пациентов группы С. У одной пациентки группы В результаты операции были неудовлетворительными, также неудовлетворительные результаты, не связанные с проведенной операцией, наблюдались у 2 пациенток из групп А и С.

Из группы пациентов, которым проводилось ЭП ТБС бесцементной фиксации, на контрольный осмотр в сроки от 4 до 10 лет явилось 20 больных (9 женщин, 11 мужчин). В данной группе больных преобладающими показанием для проведения операции были коксартроз III стадии (9 операций) и асептический некроз головки бедренной кости (5 операций). У всех пациентов групп В и С (8 и 2 пациента соответственно), а также у 5 больных группы А удалось достичь положительных результатов ЭП. В 5 случаях результаты операции были неудовлетворительными, из них в 3 случаях – по причинам, не связанным с операцией.

Результаты проведенных клинических исследований подтверждают высокую эффективность (93,3%) эндопротезов цементной фиксации при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого возраста и дегенеративно-дистрофических заболеваниях с остеопрозом сочленяющихся костей. Многочисленные положительные результаты (85%) при использовании имплантатов бесцементной фиксации в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний без остеопороза свидетельствуют о целесообразности использования ацетабулярного компонента с фиксицией по типу press-fit.

О современном состоянии и перспективах развития радиологической диагностики мышечно-скелетной патологии в Казахстане рассказала д. м. н., профессор Рахимжанова Раушан Ибжановна.

Диагностика и лечение патологии опорно-двигательного аппарата является одним из сложнейших и важнейших разделов медицины. Актуальность данной проблемы определяется не только многообразием заболеваний опорно-двигательной системы (опухолевые, воспалительные, дегенеративные и др.), но и многими повреждениями, обусловленными природными катаклизмами, терактами, крупными пожарами и дорожно-транспортными происшествиями. В последние годы травматизм принимает масштабы эпидемии, наносит колоссальный экономический ущерб, приводит к потере многих тысяч человеческих жизней. В связи с этим разработка вопросов профилактики травматизма, внедрение современных технологий диагностики и лечения больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы являются актуальными задачами, особенно в условиях масштабных строительных работ с применением сложной техники, расширения травмоопасной среды деятельности человека и увеличения парка транспортных средств. В своем послании народу «Новый Казахстан в новом мире» Президент республики Н.А. Назарбаев подчеркнул, что одним из направлении государственной политики на новом этапе развития страны должно стать улучшение качества медицинских услуг и развитие высокотехнологичной системы здравоохранения.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (НИИТО) – единственный в Казахстане научно-практический центр, занимающийся внедрением, разработкой и совершенствованием передовых технологий в данной отрасли медицины. За последние годы институт смог добиться признания медицинского сообщества не только в Казахстане, но и за его пределами. Налажены тесные связи с учеными-медиками многих стран мира. В рамках реализации государственной программы «Саламатты ?аза?стан» в НИИТО недавно открыт новый специализированный корпус – это инвестиционный проект, направленный на дальнейшую модернизацию института. Стало возможным оперировать в 3 раза больше больных: в настоящее время ежедневно проводится до 120 операций вместо 40–50. Перечисленные выше достижения доказывают, что НИИТО является флагманом в своей области, миссия которого заключается в организации и развитии травматолого-ортопедической службы в Казахстане, ориентируясь на мировые стандарты.

Сегодня трудно представить успешное обеспечение лечебно-диагностических процессов повреждений костно-мышечной системы без применения лучевых методов диагностики. Необходимо подчеркнуть, что именно остеология является тем разделом клинической медицины, развитие которого в первую очередь обязано открытию рентгеновских лучей и описанию неизвестных до внедрения рентгеновских методов исследования заболеваний. За прошедшие 119 лет после открытия рентгеновских лучей ученым удалось значительно продвинуться в диагностике заболеваний: от рентгенодиагностики травм длинных трубчатых костей до лучевого распознавания тонких структурных повреждений сухожилий, мышц и связок; от распознавания травм отдельных позвонков до характеристик повреждений спинного мозга, оценки связочных структур и хрящевых дисков и т. д.

За несколько десятилетий произошло развитие технологии компьютерной томографии (КТ): от пошагового до спирального и от спирального до мультиспирального сканирования при субсекундной скорости с субмиллиметровым разрешением. В настоящее время используются КТ с 3- и 4-мерной реконструкцией, высокопольная магнитно-резонансная томография (МРТ) со спектроскопией, и доступность этих методов диагностики воспринимается как нечто само собой разумеющееся.

Но несмотря на эти достижения, по-прежнему неоспорима важнейшая роль рентгенографии в остеологии. При подозрении на травматическое повреждение или заболевание скелета, в первую очередь, производится рентгенография. Она отображает морфологию кости: ее форму, очертание и внутреннее строение. Но надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и ростковый хрящ не дают различимой тени на снимках, о состоянии этих элементов позволяют судить УЗИ и МРТ.

КТ более информативна в распознавании заболеваний костно-суставной системы, чем традиционная рентгенография, и дает возможность получить изображения на необходимом уровне в аксиальной проекции, провести не только качественную, но и количественную оценку состояния кости, ее минеральной плотности. КТ позволяет одновременно выявить переломы костей черепа и внутримозговые повреждения, визуализировать все отделы кости, оценить степень распространенности процесса, выявить секвестры, свищи, провести дифференциальную диагностику остеомиелита и опухолей кости. Недостатками метода являются затруднения при обследовании лиц с аппаратом Илизарова и с контрактурами конечностей и его высокая стоимость.

МРТ, несомненно, является одним из самых эффективных методов исследования костей и суставов, особенно их внутренних структур, обеспечивая полноту диагностической информации. Однако небольшая распространенность и высокая стоимость исследования не позволяют считать МРТ методом выбора при поиске повреждений костно-мышечной системы. МРТ применяется в диагностике рентгенологически «скрытых» острых переломов костей, патологии коленного сустава, является «золотым стандартом» в диагностике внутримозговых гематом.

Современное УЗИ становится самым распространенным методом для быстрой и наиболее доступной диагностики изменений, как в мягких тканях, так и в костях и суставах. Благодаря новым высокоинформативным УЗ-приборам, использующим все достижения современных компьютерных технологий, стало возможным получение даже более точной информации о патологических изменениях в суставе, чем при МРТ, при существенной разнице в цене. Однако данный метод исследования обладает определенными недостатками при исследовании костно-суставной системы. Так, например, при УЗИ невозможно визуализировать широкий томографический срез кости, т. к. ширина поля сканирования составляет не более 2 см, что дает лишь прицельное изображение; УЗИ мало информативно при наличии большого объема мягких тканей и т. д.

Таким образом, сегодня рентгенология совершает стремительный полет, поражая воображение новыми достижениями. Появление новейших диагностических технологий, с одной стороны, обогащает классическую рентгенологию, расширяя ее диагностические возможности, а с другой – выдвигает новые, весьма серьезные требования к подготовке кадров и рациональной организации службы в новых условиях. Интенсивность развития радиологии требует обсуждения вопросов науки, практики, техники и педагогики. Эволюция образования не должна отставать от эволюции технологии.

В докладе «50 лет в профессиональной подготовке травматологов и ортопедов РК» д. м. н., профессор Уразбай Абдуразакович Абдуразаков осветил историю кафедры травматологии и ортопедии АГИУВ.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей (ныне КазМУНО), отметивший в 2013 г. 50-летний юбилей, был основан в 1963 г. Кафедра травматологии и ортопедии в составе института начала первый цикл по переподготовке специалистов в январе 1964 г. и с тех пор непрерывно занимается профессиональной подготовкой врачей травматологов-ортопедов Казахстана и стран СНГ.

Первым ученым, педагогом, профессором травматологом-ортопедом в Казахстане по праву можно считать Г.Л. Эдельштейна. С 1970 по 1987 гг. кафедрой заведовал д.м.н., профессор А.У. Сегизбаев, научная деятельность которого была посвящена переломам мыщелка плечевой кости у детей и оперативному лечению врожденного вывиха бедра с формированием круглой связки. Несколько лет он работал проректором по научной работе АГИУВ.

За время существования кафедры проведено около 300 циклов переподготовки и повышения квалификации, на которых прошли обучение около 4500 врачей – слушателей из различных регионов РК и бывших союзных республик.

На кафедре подготовлено 9 докторов, 32 кандидата медицинских наук. Сотрудниками кафедры разработаны оригинальные методы диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы, впервые были защищены кандидатская и докторская диссертации, посвященные различным аспектам остеопороза. С 2004 г. на базе АГИУВ успешно проводились плановые реконструктивно-восстановительные операции на костно-суставной системе у больных тяжелой формой гемофилии А. Создан набор для интрамедуллярного, экстрамедуллярного и внеочагового остеосинтеза. Для надежной фиксации костных отломков при отрывных переломах надколенника, локтевого отростка и вывихе акромиального конца ключицы разработаны простые, малотравматичные, доступные, не требующие специального оснащения, эффективные методы оперативного лечения.

За годы работы кафедры проконсультировано более 75 тыс. больных, прооперировано более 25 тыс. пациентов из разных регионов Казахстана и других республик, осуществлено более 600 вылетов по линии санитарной авиации; опубликовано 5 монографий, 4 учебных пособия, 14 методических рекомендаций.

Благодаря знаниям, полученным на кафедре, многие врачи стали высококвалифицированными специалистами, учеными и организаторами травматолого-ортопедической службы и оказывают диагностическую и лечебную помощь населению страны, используя современные достижения медицинской науки.

Свой славный юбилей сотрудники кафедры встречают достойно, с желанием в дальнейшем трудиться для повышения уровня знаний и практических навыков врачей травматологов-ортопедов Казахстана.

«Парадигма Илизарова: 30 лет с методом Илизарова, текущие проблемы и перспективные исследования» – так назывался доклад Дмитрия Юрьевича Борзунова, д. м. н., ведущего сотрудника ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтезнологий» (г. Курган, Россия).

Метод Илизарова – мощный инструмент для решения практически любого круга проблем, требующих остеосинтеза, используемый мировым ортопедическим сообществом. Существует механистический подход, предполагающий, что метод Илизарова ограничивается только управляемым наружным чрескостным остеосинтезом. Однако данный метод давно вышел за рамки методологии и инструментария, которые когда-то и считались его двигателем и сутью. Аппарат Илизарова – прекрасный и, по совокупности характеристик, возможно, лучший из когда-либо созданных инструментов, но, как и любое другое устройство, не является единственным элементом метода. Это, скорее, инструмент, позволяющий реализовать принципы, заложенные автором в философию метода. Комбинации аппарата Илизарова с другими технологиями внешней фиксации, использующими биологические принципы Г. А. Илизарова, демонстрируют значение влияния напряжения, адекватности кровообращения и нагрузок, возможности ранней функции и контроля во время лечения. Философия метода Илизарова гармонично интегрируется с интрамедуллярным остеосинтезом стержнями и пластинами, что обеспечивает прекрасный результат и комфортные условия для пациентов.

Проблемы и задачи, возникающие на пути развития метода Илизарова и стоящие перед учеными, занимающимися чрескостным остеосинтезом, могут быть сконцентрированы в следующих четырех направлениях-определениях: барьер, контроль, стимуляция, комфорт.

Направление «барьер» базируется на концепции естественной бактерицидной активности тканей, возникающей при напряжении растяжении, являющейся альтернативой массивной и длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В это направление вкладываются все разработки, позволяющие устранить одну из основных, по мнению оппонентов, слабых сторон чрескостного остеосинтеза – проникновение инфекции по каналам, сформированным при проведении спиц и стержней.

Контроль – ключевое направление и понятие для метода Илизарова, включающее управление костными фрагментами, движениями суставов с обязательным условием обратной связи, т. е. контролем над происходящими процессами.

Для стимуляции остеогенеза используются технологические приемы, основанные на механическом воздействии на неактивные зоны регенерации, а также различные костнопластические вмешательства. Предпочтение отдается использованию аутотрансплантатов. Ключевая проблема – способ транспортировки стимулятора в зону нарушенной регенерации и уровень его воздействия (тканевой, клеточный, системный). Важным направлением является разработка методов стимуляции остеогенеза и усиления прочностных свойств кости при системных заболеваниях скелета.

Направление «комфорт» предполагает комбинированное или последовательное использование различных вариантов остеосинтеза и способов фиксации, обеспечивающих минимальную агрессию вмешательств и манипуляций, комфортные условия реабилитации и сокращение продолжительности лечения; снижение веса и размеров аппаратов внешней фиксации; разработку методов ранней безболезненной реабилитации (в том числе с роботизированной механотерапией); создание новых технологических решений, упрощающих процедуры ухода и перевязок для пациентов, позволяющих принимать душ и даже заниматься спортом; разработку схем борьбы с болевым синдромом медикаментозными и немедикаментозными средствами после операций чрескостного остеосинтеза; разработку систем психологических тренингов и сопровождения для создания мотивации к выздоровлению в условиях длительного и сложного лечения.

В Центре Илизарова метод Илизарова используются для лечения всевозможных заболеваний опорно-двигательного аппарата: ахондроплазии, переломов таза, врожденных деформаций позвоночника, сколиоза, осложненного спондилолистеза, системных заболеваний (D-резистентные рахиты, синдром Holt-Oram, рахитоподобные заболевания и т. д.). Метод применяется при микрохирургии и хирургии кисти, стопы, коррекции деформаций и удлинении конечностей.

Дальнейшее сохранение наследия Г.А. Илизарова и его гармоничное развитие связаны, прежде всего, с необходимостью сохранения принципов автора и их интеграции в традиционные и инновационные технологии остеосинтеза. Дифференцированное комбинированное применение различных методик остеосинтеза должно потенцировать клинический эффект от их применения, что, безусловно, отразится на сроках и качестве лечебно-реабилитационного процесса.

Директор ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Санкт-Петербург), д. м. н., профессор Рашид Муртузалиевич Тихилов выступил с докладом, посвященным современной концепции лечения инфекционных осложнений после ЭП тазобедренного и коленного суставов.

По данным глобального ортопедического регистра GLORY, частота инфекционных осложнений после протезирования ТБС и коленного сустава (КС) составляет примерно 0,8% (≈0,4 и 0,4% соответственно). На первый взгляд кажется, что эта цифра невелика. Однако ежегодно в России проводится около 80 тыс. подобных операций, и это означает, что каждый год как минимум у 600 пациентов развиваются инфекционные осложнения.

Всего в РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2011– 2013 гг. было проведено 1293 ревизии. Из них 425 случаев представляли ранние ревизии (до 5 лет после операции): 254 (59,8%) ревизии после первичных операций, 171 повторная ревизия (40,2%). Инфекция была причиной 45% осложнений после первичных операций. После повторных ревизий число осложнений из-за инфекции достигает 94%. Аналогичная ситуация наблюдается и в структуре последствий инфекционных осложнений: 5-летняя выживаемость при ревизии по поводу инфекции составляет 67%, тогда как в остальных случаях – 84,8%; частота инфекционных осложнений после ревизии – 2,6–4,8%, а по поводу
инфекции – 23,2–31,5%.

Согласно классификация глубокой инфекции после полной артропластики тазобедренного сустава (Coventry–Fitzgerald– Tsukayama), существует 4 варианта инфекции:

I – острая послеоперационная инфекция (в течение 1 месяца);
II – поздняя хроническая инфекция (от 1 мес до года);
III – острая гематогенная инфекция (более 1 года);
IV – рост положительных интраоперационных культур (положительные посевы 2–5 образцов).

Существует не так много современных методов лечения параэндопротезной инфекции: ревизия без удаления эндопротеза, одноэтапное протезирование, двухэтапное протезирование. Факторами, влияющими на выбор лечебной тактики, являются время манифестации инфекции, общий статус пациента, местный статус, стабильность компонентов эндопротеза, характер микробной флоры.

Эффективность консервативного лечения (повторные пункции с промыванием сустава и массивная парентеральная атибиотиотерапия) не очень высока. Показаниями к нему являются ранняя диагностика (до 48 часов), высокая чувствительность микрофлоры и абсолютные противопоказания к операции.

Существуют следующие критерии выбора для ревизии с сохранением эндопротеза при I типе параэндопротезной инфекции: отсутствие признаков генерализации инфекции; ограниченные местные проявления (инфицированная или нагноившаяся гематома); стабильные компоненты эндопротеза, отсутствие обширных рубцовых изменений тканей; установленный возбудитель; высокая чувствительность к антибиотикам; возможность проведения супрессивной антимикробной терапии.

74% пациентов, которым была проведена санация с сохранением эндопротеза, имеют стойкую ремиссию в течение 12 мес. Если санация была выполнена в первые 15 дней после проявления инфекции, эффективность достигала 91%; через 2 мес
и позже – 53%.

Критериями выбора для одноэтапного ре-ЭП при любом типе параэндопротезной инфекции являются отсутствие общих проявлений интоксикации, ограниченные местные проявления инфекции, достаточное количество здоровой кости, нестабильность компонентов эндопротеза или некорректная установка протеза, высокочувствительная грамм-положительная микробная флора, возможность проведения супрессивной антибиотикотерапии, установка нового эндопротеза на костном цементе с антибиотиками.

Существуют противоречивые сведения относительно эффективности данного метода. Основные его преимущества – число операций и быстрая реабилитация.

Двухэтапное ре-ЭП при I, II, III типах параэндопротезной инфекции проводится при распространенном поражении окружающих тканей, вне зависимости от стабильности компонентов эндопротеза; безуспешности ранее произведенной попытки сохранения стабильного эндопротеза; стабильном эндопротезе при наличии грамм-отрицательной или полирезистентной микробной флоры; возможности проведения супрессивной антимикробной терапии. По данным литературы, частота эрадикации инфекции при применении этой тактики лечения составляет >90%.

В любом случае лечение параэндопротезной инфекции должно быть комплексным. Предпочтительной методикой является двухэтапное ЭП с использованием артикулирующего спейсера с антибиотиками.

«Опыт ЭП при лечении костных сарком у детей» – такова была тема выступления д. м. н. Алексея Петровича Маслова, врача ортопеда-травматолога высшей категории, заведующего травматологическим отделением УЗ «Минская областная клиническая больница», главного внештатного травматолога Минской области.

К злокачественным опухолям костей относятся 4 основных нозологии: остеогенная саркома, опухоль Юинга, хондросаркома, злокачественная ОБК.

До недавнего времени лечение опухолей кости заключалось в ампутации, а 5-летняя выживаемость после операции (без химиотерапии) составляла всего 10–20%.

За последние годы ситуация значительно изменилась. На сегодняшний день интенсивно развивается комбинированное лечение, в которое входят 3 основных составляющих: хирургическое лечение основного очага, хирургическое лечение вторичных очагов, химиотерапия.

В 2008–2011 гг. существенно уменьшилось количество калечащих (до 5,5%) и возросло количество органосохраняющих (94,5%) операций.

На базе Минской областной клинической больницы РНПЦ детской онкологии гематологии и иммунологии в период 2003–2013 гг. наблюдалось 64 пациента (39 мальчиков, 25 девочек) в возрасте от 4 до 18 лет.

До 2011 г. применялись индивидуальные эндопротезы с преимущественно цементной постановкой и возможностью удлинения (для пациентов с незавершенным ростом скелета). С 2011 г. в клинике внедрено эндопротезирование модульными эндопротезами бесцементной фиксации. Их применение позволяет осуществлять замену одного из компонентов без замены других, в результате чего возникает меньше число осложнений после ревизионной операции; уменьшает стоимости конструкции; позволяет осуществлять неограниченный «рост» протеза (за счет вставок). Применение ножек бесцементной фиксации уменьшает число их переломов, случаев асептической нестабильности.

Практикующим специалистам следует помнить, что злокачественные опухоли костей встречаются редко, а ошибки в диагностике, напротив, часто (редкость, сходство по проявлениям на ранних стадиях со многими распространенными заболеваниями костей и суставов). Современные методики органосохраняющих операций (ЭП) позволяют получит хороший функциональный результат. При своевременной диагностике выживаемость составляет 60–80%. Модульные бесцементные конструкции имеют потенциальные преимущества перед эндопротезами индивидуального изготовления цементной фиксации. Необходимо совершенствование конструкции эндопротезов, поиск альтернативных методик оперативных вмешательств.

Подготовила Ольга Тачановская