3–4 октября впервые в Алматы был проведен Международный конгресс гепатологов «Almaty Hepatology 2014». Мероприятие, в котором приняли участие ведущие отечественные и зарубежные эксперты в области гепатологии, проводилось при официальной поддержке Европейской ассоциации по изучению печени (EASL). Организаторами конгресса являлись Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней и Казахская Ассоциация по изучению печени; основной задачей – представить новейшие достижения в области гепатологии для их скорейшего внедрения в практику. В рамках форума был проведен образовательный курс Европейской Ассоциации по изучению печени, на котором были представлены новые режимы терапии хронического вирусного гепатита С, современные методы неинвазивной оценки стадий патологии печени.

Dr. Yasmin Pasha, член английского королевского медицинского колледжа, выступила с докладом на тему «Диагностика и лечение минимальной печеночной энцефалопатии».

Признаками и симптомами печеночной энцефалопатии (ПЭ) являются замедление реакции, прогрессирующее замешательство, заторможенность, потеря памяти, ступор, «хлопающий» тремор, кома. Степень тяжести ПЭ определяется по шкале West-Haven: нулевая степень болезни характеризуется отсутствием клинических проявлений (отклонений от нормы) и наличием замедления времени реакции. При первой степени отмечаются умеренный недостаток концентрации, сниженная концентрация внимания, нарушенная работоспособность, умеренный астериксис или тремор. Вторая степень заболевания ассоциируется с сонливостью, дезориентацией, неадекватным поведением, очевидным астериксисом, неразборчивой речью. Характерными чертами третьей степени являются сонливость, но имеется способность реагировать на сигналы, сильная дезориентация, странное поведение, мышечная ригидность и мышечное сокращение, гиперрефлексия. Четвертая стадия – кома (пациент не реагирует на речевые или болевые сигналы), децеребрационная ригидность.

Согласно статистике, у 30% пациентов с циррозом печени развивается явная ПЭ, 80% пациентов имеют минимальную ПЭ. При диагностике данного заболевания применяются следующие методы: психометрические тесты – PHES, RBANS, ICT, CDR, тест-CFF (критическая частота мерцания), электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия. Лечение ПЭ необходимо начать с установления причин ее возникновения. В случае применения больным мочегонных препаратов необходимо их отменить, измерить концентрации натрия, кальция и мочевины в плазме. Следующим шагом нужно освободить кишечник от азота при помощи лактулозы, рифаксимина, клизм. Пациенты в стадии катаболизма должны потреблять белковую пищу следующим образом: растительный белок → молочный (казеиновый) белок → мясной белок. При лечении используются лактулоза, которая поддерживает кишечник в опустошенном состоянии, оказывает слабительное действие, рифаксимин (стерилизует кишечник), пробиотики. Во время лечения необходимо поддерживать энергетический обмен, водноэлектролитный баланс, содержание диетического белка. Необходимо воздействовать на причину, лежащую в основе заболевания.

О современных стандартах терапии хронического гепатита D рассказал профессор Александр Витальевич Нерсесов (НИИ КиВБ, г. Алматы).

Наиболее частыми путями передачи гепатита D (HDV инфекции) являются внутривенная трансмиссия, внутрикожная трансмиссия (татуаж, пирсинг), половой путь, внутрисемейное заражение. Распространенность HDV наиболее высока в следующих странах: Россия, Румыния, Южная Италия, страны Средиземноморья, Африка, Южная Америка. В последнее время распространение HDV-инфекции в Казахстане становится непропорционально высоким по отношению к HBV. Различия между этими инфекциями следующие: HDV сам по себе не является цитопатогеном и действует опосредованно, запуская иммуновоспалительные реакции. В целом для HDV-суперинфекции характерны более тяжелые некровоспалительные изменения, чем при коинфекции HBV и HDV. Суперинфекция HDV может быть быстропрогрессирующим заболеванием, приводящим к циррозу печени в течение 2 лет у 10–15% пациентов.

Основная причина летального исхода при HDV – декомпенсация прогрессирующего заболевания печени (38%). 28-летнее проспективное исследование пациентов с HDV в Италии показало, что в 25% случаев цирроза печени развилась гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), а у 59% пациентов имела место печеночная недостаточность, приведшая к смерти. По данным аналогичного исследования в Тайване общая выживаемость пациентов с HDV, вызванным 1-м генотипом вируса, была ниже: только 15% выжили в течение 15 лет наблюдения.

Особенностями HDV-инфекции в РК являются быстрое прогрессирование хронического заболевания печени, более частая тромбоцитопения; пациенты с хроническим гепатитом D на 10,5 лет моложе, чем с хроническим гепатитом В.

Единственным методом лечения пациентов при HDV-инфекции является трансплантация печени (ТП). Коинфекция HDV не утяжеляет течение острого гепатита и даже может подавлять развитие хронической HBV-инфекции. В последние годы HDV-инфекция приобретает возрастающую значимость в этиологии болезней печени в Казахстане. Все HBsAg-позитивные пациенты должны быть тестированы на anti-HDV. Исход HDV-инфекции зависит от временного интервала HBVи HDV-инфицирования (ко- и суперинфекции), генотипов вируса, ряда других факторов. Единственными одобренными препаратами для лечения хронического гепатита D являются IFNα и Peg-IFNα, эффективность терапии составляет порядка 25%. Профилактика заболевания заключается в вакцинации против HBV.

Жанат Какимсеитовна Касымжанова, начальник Управления здравоохранения г. Алматы, осветила состояние и поделилась перспективами гепатологической помощи в южной столице.

Основными направлениями деятельности системы здравоохранения РК являются защита и укрепление здоровья граждан, достижение реального повышения качества жизни и ее продолжительности, обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению. В 2013 г. на базе Городской клинической больницы № 7 было организовано отделение гепатобилиарной хирургии и трансплантологии, в котором уже проведено несколько операций по трансплантации печени. В июне 2014 г. в Алматы был открыт гепатологический центр. Основными направлениями центра гепатопанкреатобилиарной хирургии являются хирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений, очаговых заболеваний печени, поджелудочной железы и селезенки; применение современных лапароскопических и традиционных технологий; внедрение родственной и трупной трансплантации печени, трансплантации поджелудочной железы при сахарном диабете с традиционным и эндовидеохирургическим способами изъятия донорского родственного органа.

Перспективы развития гепатологической помощи в г. Алматы:

-продолжение внедрения инновационных медицинских технологий в диагностике и лечении больных с заболеваниями печени путем расширения спектра оказываемых медицинских услуг пациентам гепатологического профиля в соответствии с международными стандартами;
— повышение качества и доступности высокотехнологичной медицинской помощи;
— совершенствование трансплантологии гепатопанкреатобилиарной системы;
— снижение инвалидизации и смертности больных хроническими заболеваниями печени;
— достижение реального повышения качества жизни и ее продолжительности у больных с заболеваниями печени.

Доклад «Современные рекомендации по скринингу и диагностике гепатоцеллюлярной карциномы» представил Dr. Markus Peck-Radosavljevic (Вена, Австрия).

ГЦК занимает 6-е место в структуре онкологической заболеваемости и 2-е место в структуре онкологической смертности в мире. Цирроз печени любой этиологии является наиболее важным предраковым состоянием, приводящим к развитию ГЦК (около 3% случаев ежегодно). Пациенты с циррозом любой этиологии должны быть включены в программу скрининга до тех пор, пока пациент является потенциальным кандидатом для лечения. Наблюдение должно включать УЗИ каждые 6 месяцев. Оценка других методов наблюдения, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, не проводилась; определение альфа-фетопротеина (АФП) не увеличивает уровень раннего выявления ГЦК, но увеличивает стоимость наблюдения на 50%. Неинвазивные методы диагностики – многосрезовая компьютерная томография или динамическая магнитно-резонансная томография – могут применяться для выявления ГЦК, однако биопсия снова становится более актуальной для определения прогноза заболевания и выбора терапии для системного лечения.

Профессор Себастьян Мюллер (Гейдельбергский университет, Германия) рассказал о неинвазивной оценке тяжести заболевания печени.

При помощи неинвазивных тестов определяется генетический полиморфизм, серологических тестов – фиброз, воспаление, рак; также применяются дыхательные тесты и визуализация: КT, МРТ, УЗИ. На сегодняшний день существуют некоторые спорные вопросы в применении гистологического анализа при болезнях печени. Считается, что данный анализ предоставляет наиболее точные и конкретные данные о фиброзе, воспалении и расположении опухоли, о сопутствующих заболеваниях и определяет специфичность повреждения органа. Но нельзя не сказать, что в 15–50% случаев констатируются ошибки выбранного образца ткани органа (меньше ошибок при выбор образца отмечается при неинвазивных тестах); данная процедура может повлечь за собой осложнения и требует последующего наблюдения за пациентом.Гистологическую стадию фиброза определяют по такому показателю, как жесткость печени. Существует общепринятый диапазон измерения жесткости печени. К факторам, повышающим жесткость печени, относятся фиброз, воспаление, холестаз, венозное давление и др. Снижается жесткость печени при стеатозе, воздержании от алкоголя, противовирусной терапии, применении диуретиков. При жесткости печени >6 kPa, определенной с помощью УЗИ, лабораторных тестов, необходимы алкогольная детоксикация, желчный дренаж, применение диуретиков.

Таким образом, жесткость печени является простым, быстрым, воспроизводимым и продолжительным параметром для оценки фиброза/цирроза печени, который отражает как стадию фиброза, так и синусоидальное давление. При определении жесткости печени нужно учитывать уровень АСТ, показатели УЗИ и клинический контекст.

По результатам работы конгресса были определены основные стратегические направления и задачи развития гастроэнтерологии и гепатологии в нашей стране, такие как снижение уровня заболеваемости и смертности населения за счет реализации программ по профилактике и раннему выявлению заболеваний органов пищеварения, развитие интервенционной гастроэнтерологии и гепатологии.

Подготовила Мария Шидловская