Джерзи Крупински, профессор, заведующий отделением цереброваскулярных заболеваний департамента клинической неврологии Госпиталя университета Mutua Terrassa, Испания, Барселона, главный невролог Каталонии

По материалам IV Научно-практической конференции с международным участием «Кайшибаевские чтения: Актуальные проблемы неврологии» (3–4 октября 2014 года)

Инсульт представляет собой очень тяжелое заболевание. Каждые 5 секунд у одного человека на Земле развивается инсульт. Согласно статистике, за период с 1997 по 2007 г. смертность от инсульта в Европе снизилась на 34%, однако в связи со значительным старением населения число инсультов с каждым десятилетием увеличивается. Это заболевание занимает одну из лидирующих позиций в структуре смертности населения, связанной с болезнями системы кровообращения. В Испании инсульт – 1-я причина смертности среди женщин и 1-я причина инвалидизации среди лиц старше 60 лет. У 80% пациентов наблюдаются стойкие остаточные нарушения после перенесенного заболевания. Около 50% больных, выживших после инсульта, становятся инвалидами и не могут обходиться без посторонней помощи в повседневной жизни. Инсульт является 2-й по частоте причиной деменции, 1-й причиной эпилепсии у пожилых людей и частой причиной депрессии.

Финансовые затраты, связанные с инсультом, огромны. По данным национального регистра Испании, расходы на одного пациента превышают 27 тыс. € в год. Большая часть этой суммы приходится на внебольничные расходы (реабилитация, вторичная профилактика, уход за пациентом на дому), что значительно превышает затраты на первичную профилактику заболевания.

Организация помощи пациентам с инсультом

Для того чтобы оказывать пациентам с инсультом максимально быструю и эффективную помощь, в нашей клинике была разработана и внедрена соответствующая система, определяющая приоритетность действий при поступлении больного: так называемый «Код инсульт». Она активирует междисциплинарную команду, в которую входят врачи неотложной помощи (реаниматологи), неврологи, радиологи, средний медицинский персонал, обслуживающий персонал и другие специалисты. Данная система дает возможность приступить к лечению пациента с инсультом максимально быстро.

Критериями для активации системы «Код инсульт» являются: положительный результат FAST (Face Arm Speech Test – тест лицо-рука-речь) – простой и надежный тест, позволяющий заподозрить инсульт на ранней стадии; хорошее функциональное и когнитивное состояние пациента перед инсультом – тест RACOM отрицательный (комбинированный тест, состоящий из Шкалы Ренкина и теста на определение исходных когнитивных функций); кроме того, основным показателем для активации «Кода инсульт» является временной показатель: менее 4,5 часа от появления симптомов инсульта. Все эти мероприятия проводятся для того, чтобы решить вопрос о целесообразности проведения тромболитической терапии.

Раньше в нашей клинике существовало возрастное ограничение для тромболитической терапии – 80 лет. В настоящее время никаких ограничений по возрасту нет, т. к. мы убедились, что данный метод лечения безопасен и для пожилых пациентов.

Существуют различные способы организации систем, подобных «Коду инсульт». Нет необходимости копировать американские, европейские или какие-либо еще рекомендации, просто нужно адаптировать «Код инсульт» под собственные ситуацию и условия, разработать собственные алгоритмы диагностики и лечения инсульта. Наличие алгоритма дает массу преимуществ: экономит время, облегчает работу начинающих врачей, особенно во время ночного дежурства, когда им не с кем посоветоваться.

Когда в отделение неотложной помощи попадает пациент с инсультом, за ним закрепляется медсестра, которая должна выполнять ряд установленных процедур:

  • установка двух периферических катетеров;
  • контроль гликемии, температуры тела;
  • мониторинг жизненно важных показателей (О2, артериальное давление, электролиты, ЭКГ и пр.);
  • подготовка альтеплазы, нейропротекторов и гипотензивных препаратов.

Врач должен собрать анамнез, провести основное обследование по неврологическим шкалам, оценить, позволяет ли состояние пациента проводить тромболизис. Указываются применявшиеся до инсульта препараты, назначается дополнительное обследование (УЗИ сосудов головы и шеи). В обязательном порядке требуется проведение компьютерной томографии (КТ) и/или МРТ головного мозга. Специалисты в отделении КТ должны быть готовы к приему пациента с инсультом. Если в данное время обследование проходил другой больной, оно должно быть прервано: инсультный пациент имеет приоритет.

Если результаты КТ не дают оснований для исключения реперфузионной терапии, незамедлительно применяется болюсное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ртАП). Затем пациент переводится в инсультный блок или отделение реанимации. Инфузионное введение ртАП продолжается в течение часа, в течение последующих 24 часов пациент находится под постоянным мониторингом в специальной палате для инсультных больных (инсультный блок). Срок пребывания больного в инсультном блоке обычно составляет 3–4 дня, потом его переводят в профильное неврологическое отделение или в отделение ранней реабилитации.

Если во время реперфузионной терапии не отмечается восстановления в течение 15 мин, возможен переход на резервные методы лечения, необходимость применения которых оценивается для каждого пациента индивидуально.

Организация неотложной интенсивной терапии в инсультном отделение имеет огромное значение. По данным исследований, благодаря работе таких отделений общая смертность пациентов с инсультом снизилась на 25%.

Реперфузионная терапия

Первоначально введение альтеплазы применялось максимум в течение 3 часов после появления симптомов острого ишемического инсульта. В настоящее время мы немного раздвинули эти границы и используем реперфузионную терапию в промежуток до 4,5 часа после появления симптомов инсульта. Эта мера позволила увеличить число успешных процедур на 34%. Однако нельзя забывать, что реперфузионная терапия не помогает большинству пациентов, несмотря на свою эффективность: только 40% пациентов, получающих лечение ртАП, достигают улучшения при ранней реперфузии, у оставшихся 60% тромболитическая терапия не оказывает эффекта.

Причины, по которым больные могут не отвечать на введение ртАП, вероятно, зависят от структуры и характеристик тромба. Для успеха реперфузионной терапии очень важна локализация тромба. Так, при окклюзии внутренней сонной артерии полное восстановление проходимости сосудов произойдет только у 11% больных, в случае дистальной окклюзии число пациентов, ответивших на введение альтеплазы, возрастает до 46%. Восстановление проходимости сосудов может быть полным или частичным (рис. 1).

Разумеется, при полной проходимости сосудов происходит лучшее функциональное восстановление. У некоторых больных происходит только частичная реперфузия. Согласно многочисленным литературным источникам, чем быстрее и эффективнее будет происходить реперфузия после инсульта, тем более благоприятным будет исход лечения у этого пациента, и область инсульта по данным МРТ будет минимальна. Как следствие, огромное значение имеет вопрос: как можно усилить процесс реканализации и растворения тромба? Так, в Барселоне было проведено исследование эффективности лечения с помощью тромболизиса, усиленного ультразвуком. При использовании ультразвука возможна обратимая дезагрегация фибрина (рис. 2).

Это связано с микрокавитацией – образованием микрополостей в тромбах, возникновение которых усиливает изменения в структуре фибрина. Использование ультразвука позволяет увеличить количество успешных реканализаций, что, в свою очередь, коррелирует с более благоприятным клиническим исходом. Необходимо помнить, что вероятность восстановления проходимости сосудов по прошествии 1 часа после инсульта значительно снижается.

Существует 3 варианта эволюции выраженности инсульта по данным МРТ. Так, у 77% больных отмечается увеличение размера зоны инфаркта в течение 36–48 часов. У 14% пациентов изменений не наблюдается, и только у 9% происходит инверсия зоны «пенумбры».

Ранняя нейрореабилитация после инсульта

Процент пациентов, у которых реперфузионная терапия оказывается эффективной, остается низким и составляет примерно 4–5%. Поэтому следует рассмотреть альтернативные методы лечения.

Нейрореабилитация – комплекс мер, предпринимаемых для восстановления функций мозга, решения физиологических, психологических, когнитивных, социальных проблем, возникших вследствие инсульта. Задачи нейрореабилитации состоят в том, чтобы минимизировать патологическое воздействие инсульта на пациента и его жизнь.

Механизмы, лежащие в основе инсульта, многочисленны, запутанны и трудно объяснимы. Тем не менее мы имеем представление о действии различных препаратов, оказывающих нейропротективное и нейрорепаративное действие. Препараты, воздействующие на различные звенья «ишемического каскада», такие как Актовегин и Цераксон, оказывают максимальный терапевтический эффект.

Методы лечения после инсульта можно разделить на 3 различные группы: многоцелевая стимуляция (зеркальная терапия, когнитивная стимуляция); малоинвазивная стимуляция мозга (прямая стимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция); фармакотерапия (статины, антидепрессанты, мембранопротектор Цераксон и нейропротектор с выраженной метаболической активностью Актовегин).

Согласно международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья, для успешной реабилитации нужны, во-первых, адаптация к жизненной ситуации, во-вторых, предупреждение осложнений и улучшение качества жизни пациентов после инсульта.

Важным моментом в ранней нейрореабилитации является такой фактор, как когнитивные изменения после инсульта. Необходимо проводить адекватную оценку когнитивных функций у всех пациентов с инсультом. Так, когнитивный скрининг позволяет определить природу когнитивного дефицита, затем следует оценить осведомленность пациента о наличии/ отсутствии существующих у него проблем. Далее определяются отдельные функциональные цели и применяются стратегии когнитивной реабилитации.

Для восстановления работоспособности конечностей специалисты подбирают каждому пациенту индивидуальную программу лечебной гимнастики. Для повышения функциональной нейропластичности используются когнитивные и двигательные упражнения; упражнения на осознание, внимание, мотивацию, исполнение,
доверие и т. д.

Упражнения для восстановления памяти и когнитивных функций могут включать повышение осведомленности больных о когнитивных функциях и их дефиците; повышение обучаемости посредством использования определенных техник (ассоциации, загадки, кроссворды, наводящие вопросы и прочее), предметов (календари, часы, пазлы).

Раннее начало реабилитационной терапии позволяет предотвратить осложнения, уменьшить их продолжительность и выраженность. Для увеличения заинтересованности пациентов в реабилитации следует акцентировать их внимание на независимости от посторонних в будущем, использовать лекарственную и когнитивную терапию.

Успешность реабилитационных программ обусловлена следующими факторами:

  • раннее начало реабилитации;
  • интенсивность терапии;
  • наличие специальных реабилитационных блоков (отделений);
  • скоординированность;
  • наличие мультидисциплинарной команды;
  • вовлеченность родственников;
  • использование передовых технологий.

Как правило, максимальное восстановление после инсульта наблюдается у пациентов через 6 мес., что объясняется механизмами восстановления нейронов. Терапевтические стратегии, поддерживающие или восстанавливающие функциональную морфологию в выживших нейронах, могли бы предотвратить дальнейший когнитивный спад после инсульта и деменций, связанных со старением (Kalaria R.N., 2012). Концепция нейрореабилитации после инсульта и концепция нейропротекции в корне различаются: основной целью первой является восстановление функций мозга, тогда как цель второй – ограничение ишемического повреждения. Механизмы, лежащие в основе нейрореабилитации, двояки: это нейрогенез (образование нервных клеток) и ангиогенез (процесс образования кровеносных сосудов). Эти процессы свидетельствуют о нейрональной и синаптической пластичности мозга. Клеточная пролиферация поддерживается длительный период.

Фармакотерапия после инсульта

Одним из лучших средств для лекарственной терапии после инсульта является препарат смешанного действия Цераксон. Как свидетельствуют исследования Diederich K. et al. (2012), Цераксон увеличивает нейрогенез и улучшает восстановление функций мозга с помощью активации рецепторов NMDA/AMPA. Экспериментальные исследования показали, что длительное лечение Цераксоном, начатое в первые 24 часа после инсульта, повышает пластичность мозга и помогает восстановлению функций (рис. 3).

Лечение Цераксоном вызывает активацию маркеров пластичности мозга у животных, перенесших инсульт. Цераксон существенно улучшает восстановление после инсульта, уменьшает объем поражения мозга, как показало исследование с помощью МРТ. Цераксон повышает образование кровеносных сосудов и синапсов, усиливает циркуляцию эндотелиальных клеток-предшественников (EPC), увеличение числа которых связано с более эффективным восстановлением мозговых функций у больных, перенесших инсульт (рис. 4).

Существуют доказательства положительного эффекта Цераксона при инсульте и травматическом повреждении головного мозга.

Цераксон использовался в ряде исследований среди пациентов с болезнью Альцгеймера и продемонстрировал последовательное, умеренное улучшение памяти и поведения. Кокрановский обзор включает 14 исследований, проведенных у пожилых лиц с различными симптомами: от различных нарушений памяти до старческого слабоумия. Продолжительность исследований варьировалась от 20 дней до 12 мес. Обобщенные результаты (n=884) продемонстрировали положительное влияние Цераксона на память и поведение. Авторы исследований пришли к выводу, что влияние Цераксона на когнитивные функции очевидно на уровне поведения и может быть легко оценено при клиническом наблюдении пациентов, независимо от функциональной парадигмы, используемой для их измерения. Можно сделать вывод, что терапия Цераксоном продолжительностью более 6 недель после инсульта может оказать полезный эффект в предотвращении сосудистых когнитивных нарушений после инсульта.

У пациентов, перенесших первый ишемический инсульт, лечение Цераксоном на протяжении 24 мес. может оказать положительное воздействие на такие когнитивные функции, как внимание, исполнительные функции, временная ориентация.

В настоящее время для лечения пациентов, перенесших инсульт, применяется такой препарат, как Актовегин. Нейропротективный и метаболический эффект данного лекарственного средства доказан многочисленными экспериментами. Терапия Актовегином улучшает пространственное обучение и память при экспериментальной ишемии мозга. На фоне лечения Актовегином отмечается увеличение числа выживших нейронов при тотальной ишемии мозга. В настоящее время продолжается рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование ARTEMIDA для оценки эффективности Актовегина у пациентов с постинсультной деменцией (рис. 5). Результаты исследования должны будут еще раз научно подтвердить накопленный годами огромный клинический опыт врачей, применявших Актовегин в реабилитации пациентов после инсульта.

Резюме

Организация службы неотложной помощи является залогом успеха при лечении острого инсульта.

Реперфузионная терапия может быть эффективна только для небольшого числа пациентов, она успешна менее чем в 50% случаев.

В будущем наиболее эффективной терапевтической методикой станет терапия, направленная на защиту и восстановление клеток головного мозга (нейропротекция и нейрорепарация).