2–3 октября в г. Астане прошла Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в респираторной медицине» с участием международных специалистов. Организаторами данного мероприятия стали Казахстанское респираторное общество и Евро-Азиатское респираторное общество. Врачи различных специальностей, включая пульмонологов, отоларингологов, педиатров, терапевтов и др., имели возможность поделиться опытом, выступив с докладами на семинарах, обсудить актуальные вопросы медицины во время круглых столов, посетить школы для врачей, а также выставку лекарственных препаратов, медицинского оборудования, новых технологий. В данной статье кратко изложено содержание докладов некоторых выступающих.

Врач высшей категории Рустем Камолдинович Ирсалиев (Городская больница No 2, г. Астана) рассказал о буллезной эмфиземе легких и о методах ее лечения.

Эмфизема легких (ЭЛ) – заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок. В первую группу этиологических факторов заболевания входят процессы, нарушающие эластичность и прочность элементов структуры легких: патологическая микроциркуляция альвеол, изменение свойств сурфактанта, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, газообразные вещества (соединения кадмия, окиси азота и др.), а также табачный дым, пылевые частицы во вдыхаемом воздухе. Эти факторы могут привести к развитию первичной, всегда диффузной эмфиземы. Факторы второй группы способствуют повышению давления в респираторном отделе легких и усиливают растяжение альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. Наибольшее значение среди них имеет обструкция дыхательных путей, возникающая при хроническом обструктивном бронхите. Это заболевание становится основной причиной развития вторичной, или обструктивной ЭЛ, так как именно при нем создаются условия для формирования клапанного механизма перерастяжения альвеол.

Интерстициальная ЭЛ характеризуется скоплением газа с образованием пузырей в соединительнотканных прослойках легкого, причиной чего является разрыв легочных структур с проникновением воздуха в интерстиций.

Буллезная ЭЛ, или буллезная болезнь легкого: следует полагать, что буллы могут возникать при различных формах ЭЛ, определяя в некоторых случаях основную клинико-морфологическую картину и требуя хирургического лечения, что оправдывает выделение таких случаев в отдельную форму. Во многих случаях развитие булл наблюдается при околорубцовой ЭЛ.

Хирургическое лечение буллезной ЭЛ осуществляется следующими способами: торакоскопическое иссечение, ушивание булл легкого; двусторонне торакоскопическое иссечение, ушивание булл легкого; торакоскопическое клипирование булл; торакоскопическое иссечение булл эндоскопическим сшивающим аппаратом; миниторакотомия, иссечение, ушивание булл; VATS иссечение, ушивание булл.

Доклад об особенностях пневмонии у детей с детским церебральным параличом подготовили Сагира Токсанбаевна Абдрахманова и Раушан Рсалиевна Айшауова (АО «Медицинский университет Астана»).

Детский церебральный паралич (ДЦП) – нарушение двигательной функции и позы, обусловленное статическим дефектом или поражением незрелого мозга. У детей с ДЦП отмечается высокая частота бронхолегочных осложнений, включая приступы апноэ и картину «вторичной асфиксии». Новорожденные с внутричерепной родовой травмой особенно предрасположены к пневмонии вследствие нарушений центральной регуляции, причем пневмонии у них имеют существенные особенности: течение длительное, затяжное, атипичное, требующее особого подхода и включения в комплекс лечения нейротропных средств.

Особенности течения пневмоний у детей с поражениями нервно-мышечного аппарата обусловлены снижением жизненной емкости легких из-за мышечной слабости или спастического сколиоза, ослаблением кашлевого рефлекса и дисфагии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рвотой и частыми аспирациями, вторичным иммунодефицитным состоянием, тяжелой белково-энергетической недостаточностью с проявлениями кахексии, антибиотикорезистентностью патогенных микроорганизмов, развитием метаболического ацидоза и гиперкапнии, развитием как истинных судорог при ДЦП, так и фебрильных. Рентгенологическое подтверждение пневмонии не является обязательным условием при установлении диагноза дыхательной недостаточности детей с ДЦП. Даже инфекции верхних дыхательных путей могут приводить к увеличению выделений из носоглотки и трахеи, которые не могут быть удалены пациентами из-за мышечной слабости и нарушения механизма кашля. Любая острая вирусная инфекция может усугубить слабость дыхательных мышц, гипоксию и гиперкапнию.

Во всех случаях смерти детей с вирусными заболеваниями дыхательных путей были отмечены уже существующие нарушения – хромосомные аномалии, пороки сердца, нервно-мышечные нарушения, хронические заболевания легких, серьезная аномалия дыхательных путей и иммунодефициты. Пневмония у детей с ДЦП является наиболее важной причиной острой дыхательной недостаточности и начала проведения искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях при ДЦП ребенок редко доживает до 1–2 лет, погибая, как правило, от пневмонии. У всех детей с ДЦП тяжесть течения пневмоний обусловлена поражением ствола мозга и верхних отделов спинного мозга. Учитывая, что, по данным литературы, причиной инфекций дыхательных путей у этих детей являются вирусные инфекции, необходимо вирусологическое исследование, что послужит в дальнейшем основанием для проведения профилактических мероприятий. Дети с тяжелыми нервно-мышечными нарушениями и дети, находящиеся на искусственной вентиляции легких по другим причинам, госпитализированные в период высокого заражения вирусными инфекциями, должны быть строго защищены от внутрибольничной инфекции с помощью стандартных мер предосторожности. Лечение пневмоний у детей с ДЦП должно носить комплексный характер с учетом особенностей поражения центральной нервной системы и спинного мозга.

О симптомах, диагностике и лечении саркоидоза рассказал профессор Александр Андреевич Визель (г. Казань).

Саркоидоз является системным воспалительным заболеванием неизвестной природы, характеризующимся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением с определенной частотой вовлечения различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-α). Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидноклеточная гранулема – компактное скопление мононуклеарных фагоцитов – макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них. Считается, что развитие альвеолита предшествует формированию гранулем. Альвеолит при саркоидозе характеризуется наличием воспалительной инфильтрации в интерстиции легкого, при этом 90% клеточного состава представлено лимфоцитами.

Общими проявлениями саркоидоза являются: слабость, боль и дискомфорт в грудной клетке, лихорадка, суставной синдром, снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения, неприятные ощущения со стороны сердца, неврологические жалобы, одышка, кашель, узловатая эритема, увеличенные слюнные железы.

При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще шейные и паховые), а также подкожные уплотнения – саркоиды Дарье–Русси. Стето-акустические изменения неспецифичны и встречаются примерно у 20% больных саркоидозом. При перкуссии следует оценить размеры печени и селезенки, которые могут быть увеличены. Клинические признаки дыхательной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания в случае обширного поражения легких, развития выраженных пневмосклеротических изменений.

Для диагностики заболевания используются кожные пробы, функциональные исследования, методы визуализации, инвазивные методы диагностики.

Целями лечения саркоидоза являются предупреждение или контроль над повреждением органов, облегчение симптомов и улучшение качества жизни больных. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях основной тактикой врача является сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения терапии. В настоящее время ни один лекарственный препарат не одобрен регуляторными органами здравоохранения (например, FDA) для лечения больных саркоидозом. Все существующие схемы являются рекомендательными и в каждом случае лечащий врач берет на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение. Применение ингибиторов TNF-α, тетрациклинов, макролидов, сартанов, эссенциальных фосфолипидов, ацетилцистеина для лечении саркоидоза находится в стадии изучения, на этот счет среди экспертов не достигнуто соглашения, хотя в рекомендациях ряда стран они входят в перечень препаратов выбора.

К благоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относят: бессимптомность болезни, острое или подострое начало с высокой температурой тела, синдром Лефгрена, молодой возраст, отсутствие внелегочных поражений, спонтанную ремиссию после первичного выявления, эффективность начального курса невысоких доз СКС, проведение полноценного (не менее 9 месяцев) курса СКС и ремиссию более трех лет (спонтанную или после лечения). К неблагоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относятся наличие кашля и одышки при выявлении, наличие поражения нескольких органов и систем с клиническими признаками, длительный субфебрилитет.

«Катамениальный пневмоторакс» – так назывался доклад д. м. н., профессора Анатолия Ивановича Колоса(Национальный научный медицинский центр, г. Астана).

Катамениальный (менструальный) пневмоторакс (КП) – это редкий вариант вторичного пневмоторакса, который развивается у женщин детородного возраста (22–45 лет). КП описан в англоязычной литературе и даже включен в международную классификацию. Однако для врачей стран бывших социалистических республик данный вид пневмоторакса малознаком и не обозначен в клинической классификации. КП – редкое заболевание, причинно связанное с менструальным циклом (хотя имеются сообщения о предменструальных и даже межменструальных случаях). Лечение, обычно основанное на плевродезе и гормональной терапии, во многих случаях неэффективно.

На основании патогенетических механизмов выделяют 2 группы больных: с дефектами диафрагмы и без них. Соответственно, большинство лечебных методик включают в себя местное воздействие на диафрагму путем ушивания отверстий или фиксации порозных участков диафрагмы, резекции мембранозной части либо ушивания и плевродеза с полигликолевой кислотой. Для случаев КП без диафрагмальных дефектов четких рекомендаций по эмпирическому лечению нет. Предлагается сочетать обычную абразию париетальной плевры с вмешательством на диафрагме на случай, если в ней есть невыявленные дефекты. Традиционная гормональная терапия, направленная на подавление овуляции, в большинстве случаев неэффективна, но аменорея, вызванная аналогами гонадотропина, предотвращает рецидивы КП. Однако, поскольку такое гормональное лечение нецелесообразно проводить в течение длительного периода, оно оправданно только в качестве поддерживающей терапии после хирургического лечения для предотвращения рецидивов в послеоперационном периоде, пока на поверхности диафрагмы не сформируются спайки. Лечение аналогами гонадотропина всегда должно назначаться и контролироваться гинекологом. Поскольку подавление менструальной функции, по видимому, является наиболее эффективным способом предотвращения рецидивов КП, гистерэктомия или овариоэктомия у больных, нуждающихся в таком лечении по другим причинам, представляет собой эффективное разрешение проблемы. При рецидивирующем пневмотораксе у женщин, развивающимся в период mensis, следует помнить о КП, который имеет характерные особенности патогенеза и требует нестандартного подхода к лечению.

Выбору методов лечения детей раннего возраста с пневмониями было посвящено выступление к. м. н. Ляззат Ахметжановны Рамазановой (АО «Медицинский университет Астана»).

Критериями диагностики пневмонии служат температура более 38оС в течение 3 суток и более, одышка, частота дыхания >60/мин в возрасте до 2 мес., >50/ мин–от2мес.до1года,>40/мин–от 1 года до 5 лет. Рентгенография грудной клетки не должна проводиться у детей с легкой неосложненной острой инфекцией нижних дыхательных путей (уровень A). Нет необходимости в проведении рутинного рентгенологического исследования при подозрении на внебольничную пневмонию (уровень А). Рентгенография грудной клетки не помогает в дифференциации возбудителей пневмонии у детей (уровень В). У детей с признаками и симптомами пневмонии, которые не поступали в лечебные учреждения, также нет необходимости в проведении рентгенологического исследования (уровень А). Рентгенологическое исследование грудной клетки проводится при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота), отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии (уровень А). Спектр применяемых антибиотиков при лечении пневмонии у детей: цефалоспорины, пенициллиновая группа, макролиды. Принципами рациональной антибактериальной терапии являются четкое определение показаний, дифференцированный подход к назначению того или иного препарата, строгое соблюдение «рангового принципа» назначения антибиотиков в зависимости от уровня медицинского учреждения. Препараты 1-го выбора (пенициллин, ампициллин парентерально, амоксициллин, макролиды) используют при внебольничных инфекциях в случае отсутствия лекарственной устойчивости. Препараты 2-го выбора (защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го поколения) – при предшествующей (за 1–3 месяца) терапии антибиотиками, внутрибольничной инфекции, аллергических реакциях. Препараты 3-го выбора (резервные) используются только в случаях полирезистентности, к ним относятся цефалоспорины 3–4-го поколения, карбапенемы, ванкомицин, комбинация антибиотиков.

Опытом проведения хирургического лечения храпа поделилась д. м. н. Гульмира Амантаевна Мухамадиева(кафедра оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана»).

Храп – это звуковой феномен, возникающий при биении друг о друга мягких структур глотки на фоне прохождения струи воздуха через суженные дыхательные пути. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это заболевание, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

Для отбора пациентов для хирургического лечения храпа используются полисомнография («золотой стандарт» диагностики храпа и СОАС), индекс апноэ/гипопноэ (количество эпизодов прекращения или снижения не менее чем на 50% поступления воздуха через нос на 10 и более секунд в течение одного часа сна), результаты компьютерной томографии.

Для лечения храпа проводят оперативные вмешательства на небе: классическое хирургическое вмешательство, лазерная пластика, криопластика, радиочастотное вмешательство (сомнопластика), инъекционный метод (сноропластика).

Целью хирургического лечения является расширение дыхательных путей путем удаления или уменьшения в объеме тканей на пути прохождения воздушной струи (гипертрофированные нижние носовые раковины, полипы носа, аденоидные вегетации, гиперплазированное мягкое небо, задние дужки и язычок, небные миндалины, боковые стенки глотки и корень языка). Селективные оперативные вмешательства на небе показаны у пациентов с неосложненным храпом (отсутствие СОАС), с удлиненным и гипотоничным небным язычком, умеренно избыточным мягким небом, нормальным типом строения глотки, отсутствием других более значимых причин обструкции верхних дыхательных путей (ожирение, гипертрофия миндалин, ретрогнатия, носовая обструкция). С учетом вышеизложенного селективные вмешательства на мягком небе как основной метод лечения показаны только у 15% пациентов с храпом. Оперативные вмешательства возможно проводить не только в полости носа, с целью коррекции внутриносовых структур, но одновременно и на мягком небе. Эффективность при легкой степени составляет практически 100%. Применение эндоскопической функциональной хирургии в полости носа и лазерной, радиоволновой техники в глотке считаются малоинвазивными, безболезненны, практически бескровны, без осложнений. Эффект сохраняется практически пожизненно.

Владимир Васильевич Шацких, врач-пульмонолог (кафедра физиопульмонологии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы), представил доклад на тему «Комплексная ингаляционная терапия в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких».

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Легочная составляющая болезни характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.

При ХОБЛ в процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Морфологические изменения в бронхах характеризуются метаплазией (изменением) эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией (увеличение размеров и массы) секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке бронхов. Все это приводит к увеличению продукции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение бронхов в результате их фиброза (замена тканей бронхов на рубцовую). Структурные изменения паренхимы (тканей) легких характеризуются возникновением эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны (стенки) и нарушениями диффузионной (газообменной) способности легких, приводящей к развитию гипоксемии (снижению уровня кислорода в крови).

Одним из методов лечения при ХОБЛ является ингаляционная терапия (бронхолитические препараты длительного действия, М-холинолитики длительного действия, β2-агонисты длительного действия, бронхолитические препараты короткого действия, М-холинолитики короткого действия, β2-агонисты короткого действия, метилксантины, ингибиторы фосфодиэстеразы-4). В последнее время стала широко применяться ингаляционная терапия с помощью небулайзера. Достоинствами небулайзерной терапии являются возможность доставки большой дозы применяемого препарата, отсутствие необходимости выполнения форсированных маневров и четкой координации вдоха с высвобождением препарата, то есть использование небулайзера возможно в ситуациях, когда тяжесть состояния пациента, его возраст не позволяют правильно использовать другие ингаляторы. Комплексная ингаляционная терапия является оптимальным вариантом лечения ХОБЛ средней степени тяжести.

Подготовила Мария Шидловская