В данной статье представлены основные мысли докладов спикеров, выступивших в секции Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в респираторной медицине» (2–3 октября, г. Астана), посвященной вопросам диагностики бронхолегочных заболеваний.

С. З. Батын (ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России) рассказала об организации и использовании мобильной кардиореспираторной и метаболической лаборатории (МКРиМЛ).

Как известно, стратегия ВОЗ направлена на первичную, вторичную и третичную профилактику хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ). К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), заболевания сосудов мозга, сахарный диабет (СД) 2-го типа, онкологические заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

В НИИ пульмонологии накоплен большой опыт применения мобильных диагностических систем в течение 20 последних лет. С развитием современной науки и техники диагностические системы также переходили на более высокий уровень: в 2011 г. была создана МКРиМЛ. Целью ее создания было использование современных портативных диагностических систем для исследования параметров сердечно-сосудистой, респираторной и эндокринной систем как в поликлинических условиях, так и на рабочем месте.

Перед лабораторией ставились такие задачи, как выявление факторов риска и ранняя диагностика ХНЗ, в частности ХОБЛ, СД 2-го типа, АГ и пр. – всех заболеваний, относящихся к ХНЗ, кроме онкологических; разработка индивидуальных алгоритмов обследования, профилактики и лечения выявленных нарушений; мониторинг качества жизни больных с ХНЗ. Лаборатория имеет ряд преимуществ, которые основаны на экономии, мобильности и качестве: осуществляется непосредственный выезд лаборатории на предприятия; проводится обследование сотрудников на рабочем месте и в максимально сжатые сроки; пропускная способность по полной программе обследования МКРиМЛ составляет 40–50 человек в сутки.

Диагностика в МКРиМЛ включает в себя анкетирование, скрининг сердца, пульсоксиметрию, определение индекса ригидности, эндотелиальной функции, СО в выдыхаемом воздухе (СОвв), NO в выдыхаемом воздухе. Респираторная система исследуется с помощью спирометрических методов, также проводятся исследование метаболизма, расчет ИМТ, измерение окружности талии и бедер; исследование основного обмена веществ, определение глюкозы, уровня гликированного гемоглобина, общего холестерина в крови. Брошюра пациента, использующаяся в лаборатории, содержит валидизированные опросники: опросник САТ (COPD Assessment Test), опросник GOLD для скрининга больных с ХОБЛ, опросник Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости, опросник по контролю симптомов бронхиальной астмы (ACQ-5) и т. д.

Техническое оснащение МКРиМЛ представлено следующими приборами:

— кардиограф – основной метод диагностики ССЗ;
— система скрининга сердца «Кардиовизор» – прибор, предназначенный для выявления скрытых патологических состояний миокарда, а также для объективного наблюдения за состоянием сердца в повседневной жизни;
— прибор «PulseTrace PCA», с помощью которого изучаются эндотелиальная дисфункция и артериальная ригидность, проводится анализ пульсовой волны на периферии;
— аппарат Spirolab, который позволяет проводить спирометрическое исследование с проведением бронходилатационного теста, измерять сатурацию О2, проводить оксиметрию, 6-минутный тест ходьбы;
— газоанализатор СОвв; также данный прибор позволяет автоматически пересчитывать уровень карбоксигемоглобина в крови;
— прибор для мониторинга NO;
— метаболограф и т. д.

Оценка основного обмена методом непрямой калориметрии является краеугольным камнем в построении терапии для пациентов, которым необходима коррекция веса. Его результаты позволяют определить индивидуальную потребность пациента в энергии (ккал) и макронутриентах (белках, жирах и углеводах). На основании полученных данных составляется индивидуальный рацион питания.

С помощью МКРиМЛ был проведен аудит здоровья сотрудников металлургического завода. Перед исследователями стояли следующие задачи: выявление факторов риска и ранняя диагностика ХНЗ, в частности ХОБЛ, у населения разных возрастных и профессиональных групп; индивидуализация рекомендаций по снижению факторов риска ХНЗ и лечению выявленных заболеваний. Было обследовано 194 работника завода (средний возраст 47 лет), из них 45% являлись активными курильщиками, 31% – экс-курильщиками.

Как показал анализ данных проведенного анкетирования, в основном респонденты жаловались на боли в суставах (57%), ночной храп (45%), ухудшение зрения (32%); кашель (14%), отхождение мокроты (13%), одышку (6%). Согласно опроснику Фагерстрема, по субъективным оценкам респондентов у 62% из них очень слабая или слабая зависимость от никотина, высокая или очень высокая – у 23%. Однако при анализе содержания СОвв СО 11–72 ppm было выявлено у 84% участников; к легким курильщикам по данному критерию можно отнести только 12% пациентов. Дистальная обструкция была выявлена у 38%, СОвв и карбоксигемоглобин были повышены у 55%, повышенный уровень NO в выдыхаемом воздухе был обнаружен только у 3% участников. В 95% случаев повышение уровня СОвв отмечалось у курильщиков; однако повышение значения данного параметра наблюдалось и у 22% некурящих лиц, что могло быть обусловлено неблагоприятными условиями производства, пассивным курением, генетическими особенностями. При изучении метаболических нарушений у 71 человека ИМТ был больше 30 кг/м2, у 96% из них было абдоминальное ожирение. У 34% участников было выявлено повышение уровня общего холестерина, у 2 пациентов был СД 2-го типа.

13% обследованных страдали ХОБЛ, причем при данном обследовании диагноз был выставлен впервые; у 19% была АГ; у 4% больных была диагностирована БА.

Среди больных ХОБЛ преобладали мужчины в возрасте примерно 50 лет, имеющие курение в анамнезе (64% пациентов составляли активные курильщики, 36% – экс-курильщики). Следует обратить внимание на несоответствие объективных и субъективных данных: часто пациенты недооценивают наличие и степень тех или иных симптомов.

Проведенный анализ позволяет заключить, что МКРиМЛ является эффективным инструментом для осуществления как первичной, так и вторичной и третичной профилактики ХНЗ.

Доклад Э. К. Чуваковой, заведующей отделом лучевой диагностики ННМЦ (г. Астана), был посвящен современным технологиям в лучевой диагностике для выявления бронхолегочной патологии.

Современные медицинские системы ориентированы на то, чтобы сделать работу максимально простой и эффективной, несмотря на сложность и высокотехнологичность оборудования. Сейчас условия сканирования можно задать автоматически, что гарантирует высокое качество изображения для любого пациента и существенно упрощает работу технического оператора. За последние 5–10 лет были созданы новые системы – многодетекторные, многосрезовые компьютерные томографы (КТ), позволяющие диагностировать патологию любого органа. Сегодня интенсивно развивается технология объемной реконструкции. При этом пропадает необходимость в получении обычных аксиальных томограмм. В современных программах создается объемная картина, позволяющая заметить малейшие изменения легочной ткани, т. е. производится автоматическая реконструкция, преобразующая данные многотысячного сканирования в изотропную объемную модель.

Аппарат для ННМЦ был изготовлен по специальному техническому заданию, что позволяет специалистам Центра использовать все его возможности в полном объеме.

В настоящее время существует технология трехмерного подавления квантового шума (до 40%), которая позволяет значительно снизить дозу облучения пациента.

Многосрезовая КТ обладает следующими преимуществами:

— полное замещение линейной КТ и ряда сложных инвазивных методов исследования;
— скорость сканирования;
— простота визуализации;
— высокое пространственное разрешение;
— простая последующая обработка;
— удобство хранения данных;
— высокая пропускная способность.

С помощью аппарата многосрезового КТ в ННМЦ проводятся обследования с/без использования контрастных веществ. Без контраста выполняется обследование при заболеваниях легких, однако когда требуется сложная диагностика, в любом случае используется контраст (например, без контрастного усиления невозможно увидеть тромбы в крупных сосудах). Многодетекторные мультиспиральные КТ имеют высокое разрешение, т. е. дают возможность получить срез толщиной в 1 мм.

В рутинных обследованиях часто используются многоплоскостные реконструкции и реконструкции в проекции максимальной интенсивности, но данные методики бывают качественными и продуктивными только при высоком подавлении квантового шума во всех плоскостях. Используются такие методы, как 3D-реконструкция, виртуальная эндоскопия, объемные рендеринговые изображения, существуют программы для изучения поверхности исследуемого органа.

Задачами многосрезовой КТ грудной клетки являются диагностика очагов, опухолей грудного сегмента, метастазов, выявление и количественная оценка воспалительных поражений, уточнение локализации и т. д. Одной из главных задач является диагностика диффузных поражений легких – выявление малых форм патологий, их морфологическая характеристика, количественная оценка поражения легочной ткани.

Результаты скрининга рака легкого с помощью КТ с пониженной дозой излучения показали, что основной причиной пропуска патологий являются небольшие размеры очагов. При обычной КТ чувствительность выявления очагов менее 5 мм составляет 72%, а при низкой плотности этого очага чувствительность падает до 65%. В среднем пропуск подобной мелкой патологии при обычной КТ может составлять 50%. В повышении точности КТ, выявлении мелких очагов поражения легочной ткани помогает исключительно применение новых технологий, таких как объемный рендеринг и проекции максимальной интенсивности.

Очаги в легочной ткани могут быть одиночными, единичными (2–6 очагов) и множественными. Последние относятся к синдрому легочной диссеминации, обычно они рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных и диффузных паренхиматозных заболеваний легких. Оценка единичных очагов в значительной степени определяется конкретной клинической ситуацией.

На КТ, которые имеют количество срезов больше 30, существуют программы виртуальной бронхографии и метод 3D-построения поверхностей, который иногда является решающим в определении эмфиземы: обнаружение мощного вдавления легочной ткани в межреберные промежутки за счет диффузной эмфиземы, выпрямление и удлинение крупных и средних бронхов, изменение углов их расхождения и т. д.

Бронхиальный рак, даже при не очень больших размерах опухоли, приводит к сужению соответствующего бронха. Поэтому основными проявлениями данной патологии являются признаки нарушения бронхиальной проходимости.

Без контрастирования невозможно с уверенностью поставить диагноз тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). В настоящее время КТ-ангиопульмонография является «золотым стандартом» неинвазивной диагностики ТЭЛА. Мультидетекторная ангиография имеет чувствительность 80%, а специфичность – 95%.

Дифференцировать ХОБЛ, которая развивается на фоне простой гипоплазии легкого, сложно: наличествуют все признаки как ХОБЛ, так и простой гипоплазии.

Торакальный хирург Ж. А. Джиешев рассказал об операционной биопсии в пульмонологии.

Одним из методов диагностики бронхолегочных заболеваний является бронхоскопия. При затрудненной диагностике основным методом является прижизненная биопсия. Результативность данного метода составляет 95–98%.

Существуют следующие виды биопсии: бронхоскопическая, трансбронхиальная, трансторакальная, пункционная, открытая. Используется 2 метода: миниторакотомия (разрез длиной 5–7 см) и микроторакотомия (2–3 см).

Показаниями к ВАТС-биопсии являются диссеминированные процессы в легких, плевриты неизвестной этиологии, интерстициальные заболевания легких, внутригрудные лимфадениты. Существуют также противопоказания: острая коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность.

Преимуществами миниторакотомии является малотравматичность, низкий операционный риск, небольшое время операции, ускоренное заживление шва, сокращение срока пребывания пациента в стационаре, уменьшение послеоперационных болей и угрозы нагноения и т. д. Недостатки данного метода: плохой обзор операционного поля, сложность при манипуляциях. После ВАТС-биопсии возможно развитие таких осложнений, как плеврит, ограниченная эмфизема, замедленное расправление легкого.

Подготовила Ольга Тачановская