16–17 октября 2014 г. в Городской клинической больнице № 4 при поддержке КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, департамента здравоохранения г. Алматы и Федерации анестезиологов и реаниматологов РК прошла международная научно-практическая конференция, посвященная Всемирному дню анестезиолога. Участники конференции – известные доктора и ученые России, Украины и Казахстана – рассказывали о новых методиках, последних достижениях в своей области и делились собственным опытом. Ниже в сокращении представлены материалы докладов некоторых спикеров, выступавших на конференции.

Феликс Семенович Глумчер, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, президент Ассоциации анестезиологов Украины (г. Киев), представил аудитории доклад на тему «Малообъемная инфузионная терапия».

Кровотечение – наиболее частая предотвратимая причина смерти в результате травмы. Несмотря на огромные успехи в увеличении скорости транспортировки раненых в госпиталь, выживание в течение 1-го часа за прошедшие 40 лет почти не изменилось. Летальность среди больных с кровопотерей больше 1,5 л составляет 16,2%, в случае массивной кровопотери летальность примерно в 2 раза больше.

Основные принципы терапии: быстрая остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия. Для пациента, нуждающегося в хирургическом вмешательстве, время между получением травмы и операцией должно быть минимальным.

Докладчик привел ряд рекомендаций по ведению больных с кровотечениями. Согласно литературным данным, гиперволемия может быть не менее опасна, чем гиповолемия. Гиперволемия влияет на гликокаликс эндотелия, способствует транскапиллярной утечке, трансмиграции лейкоцитов. Однако в некоторых случаях, чтобы вывести больного из состояния шока, необходимо объемное переливание. Не рекомендуется частое проведение переливаний: частое выполнение данной процедуры неблагоприятно сказывается на состоянии пациента. В связи с этим если артериальное давление, частота сердечных сокращений и сердечный выброс нормализованы, то не обязательно доводить до нормального уровня центральное венозное давление. Также при отсутствии у больного особых показаний не следует проводить гипервентиляцию легких, т. к. она может способствовать развитию воспаления, альвеолярной коагуляции, развитию острого респираторного дистресс-синдрома, особенно у больных с тяжелой травмой. Следует придерживаться гипотензивной ресусцитации, т. к. подъем давления до нормальных значений, а значит, и выполнение большого числа процедур переливания до остановки кровотечения будет способствовать увеличению кровопотери. При наличии у пациента черепно-мозговой травмы четкие рекомендации отсутствуют: с одной стороны, гипотензивная ресусцитация предотвращает увеличение кровопотери, с другой стороны, в данном случае страдает перфузия мозга, увеличивается неврологический дефицит – каждый врач решает эту проблему индивидуально.

Также автор провел подробный обзор анестезиологических препаратов и методик, применяющихся на догоспитальном и госпитальном этапах, рассказал о довольно новой терапевтической методике при кровотечениях – догоспитальном применении свежезамороженной плазмы, раннее переливание которой значительно улучшает результаты лечения у больных с массивной кровопотерей; о растворах, использующихся в инфузионной терапии, и т. д.

«Артериальная гипертензия и беременность» – такова была тема выступления Владимира Алексеевича Гурьянова, д. м. н., профессора кафедры анестезиологии и реаниматологии Института профессионального образования ГБОУВПО 1-го Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.

Артериальная гипертензия (АГ) является самой частой экстрагенитальной патологией при беременности и диагностируется у 7–30% беременных. При наличии данной патологии у пациентки возможно развитие таких осложнений, как фетоплацентарная недостаточность, перинатальная смертность, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, преэклампсия, ДВС-синдром, кровоизлияние в мозг. АГ при беременности подразделяется на 2 группы: заболевание, существовавшие до беременности, и заболевание, развившееся в связи с беременностью. Существует 4 основных формы данного заболевания: хроническая АГ, гестационная гипертензия, гипертензия при преэклампсии/ эклампсии, повышение АД на фоне хронической АГ.

Гипертоническая болезнь встречается у 25% женщин детородного возраста. Существующая АГ выявляется у 20% беременных; АГ, обусловленная преэклампсией, – до 36% больных. У 36–80% женщин с гипертонической болезнью развивается преэклампсия. Также высоких цифр достигают материнская и перинатальная смертность.

Критерии хронической АГ: АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности, в течение первых 20 недель гестации или диагностированное после 20-й недели беременности и не снижающееся после родов. Необходимо оценивать степень и стадию АГ, определять наличие ассоциированных клинических состояний, субклинических поражений органов-мишеней и факторов риска, влияющих на прогноз. Гипертонической болезнью 1-й стадии считается повышение АД без поражения органов-мишеней, 2-й стадии – субклиническое поражение одного или нескольких органов-мишеней; 3-я стадия диагностируется при наличии ассоциированных клинических состояний.

Гестационная АГ – это состояние, индуцированное беременностью, проявляющееся повышением АД выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности и его нормализация в течение 12 недель после родов. В случае присоединения протеинурии развивается преэклампсия.

Преэклампсия на фоне хронической АГ означает появление симптомов преэклампсии после 20 недель беременности у женщин с хронической АГ, резкое повышение протеинурии, или резкое повышение АД у женщин, у которых протеинурии раньше не было.

АГ – состояние, при котором регистрируется САД >140 мм рт. ст. и ДАД ≥90 мм рт. ст. по результатам повторных измерений, проведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке. При оценке АГ необходимо строго соблюдать правила измерения АД. При этом среднесуточное значение АД имеет преимущество перед стандартным.

АГ всегда способствует развитию осложнений со стороны внутренних органов. Наибольшую опасность представляют преэклампсия (независимо от уровня АД) и тяжелая АГ, т. к. резко возрастает вероятность отслойки плаценты, прогрессирования повреждения органов-мишеней и преждевременных родов. При умеренной АГ не доказана польза гипотензивной терапии: не выявлено снижения перинатальной смертности, преждевременных родов и т. д., однако лечение предупреждает развитие тяжелой АГ.

Общими принципам лечения являются максимальная эффективность для беременной и безопасность для плода. Нужно начинать терапию с минимальной дозы одного препарата; при недостаточном эффекте после увеличения дозы 1-го препарата или плохой его переносимости следует перейти к препаратам другого класса. В зависимости от наличия повреждений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний при определенном уровне АД назначаются соответствующие препараты. АД должно снижаться постепенно: в пределах 25% от исходного уровня в первые 2 часа и нормализация в течение последующих 2–6 часов. АГ не является показанием к абдоминальному родоразрешению. Целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути. Во время родоразрешения плавная гипотензивная терапия продолжается. Но существуют следующие показания к кесареву сечению: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, развитие сердечной или почечной недостаточности и пр.

Помимо вышеперечисленного, профессор рассказал о фармакологических средствах, применяющихся при лечении АГ у беременных, о лечении АГ в послеродовом периоде, планировании беременности при АГ.

Главный врач Городской клинической больницы № 4 г. Алматы, к. м. н. Ануар Турсунжанович Аманов открыл второй день конференции рассказом о клинике.

Городская клиническая больница № 4 оказывает гарантированный объем бесплатной медицинской помощи согласно утвержденному перечню правительства РК, квалифицированную консультативно-диагностическую помощь в плановом (для граждан РК) и экстренном (для жителей Турксибского и Жетысуйского районов) порядке. Клиника предоставляет следующие виды медицинской помощи: лабораторная, функциональная, рентгенологическая, ультразвуковая диагностика, КТ, МРТ; первичная медико-санитарная (доврачебная), скорая, консультативно-диагностическая и стационарная медицинская помощь; экспертная деятельность. Приоритетными профилями ГКБ № 4 считаются травматология и ортопедия; также высокоспециализированная медицинская помощь (ВСМП) предоставляется по таким направлениям, как общая и торакальная хирургия, гинекология, урология и т. д.

В здании, которое было построено по программе президента РК «100 школ, 100 больниц», клиника начала работу в 2012 г. и включает более 30 структурных подразделений, 14 клинических отделений. В настоящее время стационар располагает 430 койками, из которых 305 – бюджетные.

ГКБ № 4 – единственная клиника в РК, где разделены экстренные и плановые реанимационные. Экстренные реанимационные максимально приближены к приемному отделению. В течение суток пациенты госпитализируются именно в это приемное отделение, затем их переводят в профильное отделение либо, если это необходимо, оставляют дальше в условиях реанимации. Операционные оснащены ламинарными потоками, автоматическими раздвижными дверями с инфракрасными датчиками; системами, позволяющими вести постоянную видеозапись, трансляцию в конференц-зал и учебные комнаты, общаться практически с любой точкой мира для получения консультативной помощи. Клиника располагает 5 гемодиализными машинами, аппаратом multiFiltrate для проведения гемодиафильтрации, аппаратами для проведения плазмафереза, внутрисосудистого, лазерного и ультрафиолетового облучения крови. Активно внедряются в практику методы экстракорпоральной детоксикации, гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, альбуминовый диализ; протокол энтерального/парентерального питания и т. д.

В состав клиники входят кафедры травматологии и ортопедии, пропедевтики и внутренних болезней, хирургических болезней, гинекологии и т. д. В числе профессорско-преподавательского состава – 4 доктора меицинских наук, 7 кандидатов медицинских наук, 1 PhD.

В 2013 г. в ГКБ № 4 было выполнено 1154 эндопротезирования крупных суставов с применением самых современных технологий. В 2014 г. запланирована установка 1274 протезов; общий план выполнения ВСМП – более 1,5 тыс. За последние 4 года доля ВСМП, оказываемой клиникой, увеличилась в 5,7 раза.

Превосходная материально-техническая база и кадровый состав позволяет ГКБ № 4 быть самой передовой клиникой в данной области не только в Алматы, но и во всем южном регионе.

Доклад д.м.н., профессора, заведующего кафедрой неврологии и мануальной терапии ФПО 1-г СПбГМУ им. И.П. Павлова, главного внештатного специалиста-невролога Северо-Западного федерального округа РФ Евгения Робертовича Баранцева был посвящен алгоритмам ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) на госпитальном этапе, этапе интенсивной терапии.

Ежегодно в России происходит около 500 тыс. случаев инсульта и 250 тыс. смертей вследствие этого заболевания. При этом у выживших пациентов вероятность повторного инсульта составляет 30%, причем наибольшая частота повторных инсультов приходится на первый год после первичного инсульта.

Основными задачами в борьбе с инсультом являются развитие первичной профилактики в остром периоде и адекватное проведение реабилитационных мероприятий. На данный момент в России проживает около 12 млн инвалидов – примерно 10% населения, – и больше 1 млн из них – больные, перенесшие инсульт. По литературным данным, более 50% больных, перенесших инсульт, остаются тяжелыми инвалидами или умирают в течение ближайших 3 лет. В Западной Европе частота инвалидизаций после перенесенного инсульта составляет 25–30%, в России – 80–85%. Разница в эффективности реабилитационной терапии в России по сравнению с Европой или, например, Японией огромна. После реабилитационной терапии в РФ пациент в лучшем случае приобретает минимальные навыки самообслуживания и способность передвигаться. В свою очередь, в Японии в после реабилитации в реабилитационном центре пациент получает навыки управления автомобилем в условиях ограниченного моторного дефицита и может уехать за рулем своего автомобиля.

В настоящее время в программе борьбы с инсультом акцент делается на первичную профилактику, совершенствование системы оказания помощи при острой сосудистой патологии, внедрение современных методов реанимации, тромболизиса и т. д. Однако при реализации данной программы возникает множество проблем: нехватка ангионеврологических и реабилитационных коек в лечебных учреждениях, дефицит кадров, низкая медицинская грамотность населения и, как следствие, несвоевременное обращение за помощью, проблема здорового образа жизни.

Помочь пациенту с уже развившейся сосудистой катастрофой, как правило, крайне сложно: какая-либо степень инвалидизации у него обязательно присутствует. В этой связи особенно важно развитие профилактики инсульта, как первичного, так и вторичного. Основными задачами первичной профилактики является формирование здорового образа жизни населения; развитие подпрограмм по профилактике АГ и СД 2-го типа, т. к. наличие этих заболеваний является одним из основных факторов риска развития инсульта. Помимо АГ и СД, к модифицируемым факторам риска также относятся гиподинамия, атеросклероз, курение, избыточное употребление алкоголя, избыточный вес и даже стресс, тревога и депрессивный синдром, которые расцениваются как самостоятельные факторы риска развития острой церебральной патологии.

Согласно статистическим данным, в Санкт-Петербурге тромболизис проводится 1,2–1,5% от всех больных с церебральным инсультом. Даже несмотря на достаточно большое количество противопоказаний (небольшой очаг, ангиографически подтвержденная окклюзия и пр.), это очень мало: к примеру, в Финляндии данный показатель составляет 15–20%. Тромболизис позволяет быстро помочь пациенту, но амбулаторное лечение должно подразумевать гораздо большее количество вмешательств и различных схем лечения. К ним относятся реканализация, механическая экстракция тромба, применение антикоагулянтов, антиагрегантов, нейропротекция и т. д.

Аспирин, если не планируется проведение тромболитической терапии, остается одним из методов лечения пациентов: применение ацетилсалициловой кислоты в течение 2 суток после инсульта уменьшает смертность хоть и незначительно, но достоверно. Антикоагулянты назначаются не всем пациентам, существует ряд противопоказаний. Не рекомендуется раннее назначение нефракционированного низкомолекулярного гепарина. С 5-го дня могут назначаться антикоагулянты непрямого действия. Необходимо как раннее проведение лечения, так и ранняя нейропротекция. Докладчик представил схемы лечения и дозировок нейропротективных препаратов, а также схемы их взаимодействия и безопасных комбинаций.

Врач акушер-гинеколог НИИ акушерства и гинекологии Тамара Мурадовна Алиева (г. Алматы) выступила с темой «Альтернатива переливанию крови в акушерстве и гинекологии».

По данным официальной статистики, в Алматы, Астане и многих других городах Казахстана анемия встречается у 37–60% беременных. На этом фоне частота возникновения послеродовых кровотечений в Казахстане до сих пор остается очень высокой. В среднем распространенность хронической анемии среди женщин репродуктивного возраста составляет 46,5%. Несомненно, анемия все еще является приоритетной проблемой общественного здравоохранения.

В практике акушера-гинеколога нередко возникает необходимость быстрого восполнения дефицита железа. Отдельной проблемой являются тяжелые железодефицитные анемии, развивающиеся в результате осложненного течения операции кесарева сечения и массивных акушерских кровотечений. Подобные анемии требуют незамедлительного лечения. В гинекологической практике такая необходимость может возникнуть при коррекции последствий кровотечений из половых путей; подготовке к оперативному лечению по поводу патологий внутренних половых органов; а также во время реабилитации и восполнения дефицита железа после гинекологических заболеваний.

В различных рекомендациях и руководствах для лечения анемии у беременных в I триместре используются пероральные формы железа, внутривенные препараты противопоказаны. Во II триместре лечение рекомендуется начинать с пероральных препаратов, при отсутствии эффекта в течение 14 дней следует перейти на внутривенные препараты железа. В III триместре, т. к. остается очень мало времени до родов, терапией первого ряда является применение внутривенных препаратов железа, потому что на фоне хронических воспалительных заболеваний в организме вырабатывается гормон гепсидин, блокирующий нормальное всасывание железа. Достоинством парентерального введения препаратов железа является отсутствие всасывания в кишечнике и сопряженного с этим этапа связывания с белками, железо попадает непосредственно в кровоток, и препарат имеет возможность быстро оказать лечебный эффект. В связи с этим парентеральное введение препаратов железа предоставляет большие возможности для быстрой коррекции возникших нарушений. Но внутривенное введение препаратов имеет ряд недостатков и ограничений: опасность проявления токсических свойств железа, необходимость строгого соблюдения времени инфузии для уменьшения риска побочных реакций, проведения курса внутривенных инъекций.

Переливание крови быстро повышает концентрацию гемоглобина, но не воздействует на основную причину анемии и не подходит для терапии хронической анемии. У данной процедуры существуют свои особенности и риски, связанные с переливанием крови. Немаловажным моментом является то, что переливание крови не считается рациональным или экономически выгодным способом коррекции послеоперационных анемий.

Предоперационная анемия представляет собой частое явление, распространенность которого достигает 70% среди пациентов, направляемых на плановую операцию. Она является фактором риска развития неблагоприятных исходов при проведении плановых операций любого профиля. Причинами анемии у хирургических пациентов могут быть острые или хронические кровотечения, изначальный дефицит железа, дефицит фолиевой кислоты, витамина В12, почечная недостаточность, различные воспалительные или неопластические заболевания. При отсутствии лечения случаи кровотечения могут привести к анемии во время операции и восстановительного периода. Послеоперационный воспалительный ответ может привести к снижению кроветворения и малой доступности железа. Кроме того, анемия в послеоперационном периоде повышает потребность в гемотрансфузии во время операции, негативно влияет на само заболевание и смертность в послеоперационном периоде, повышает риск послеоперационных инфекций, увеличивает длительность госпитализации и затраты на лечение.

Любая трансфузия крови сопровождается различными рисками: госпитальные инфекции, ишемические осложнения, нежелательные сердечно-сосудистые события и т. д. В оказании трансфузиологической помощи принимают участие различные структуры и подразделения.

В настоящее время существуют препараты, которые обеспечивают замещение необходимого объема железа за 15 мин. При этом используются различные группы препаратов железа: Fe2+ в составе различных солей (глюконат железа), декстраны железа, препараты Fe3+ (сахарозный комплекс железа). Идеальный препарат железа должен обладать низкой иммуногенностью, отсутствием острой токсичности, низким риском гепатотоксичности, вводиться с удобной частотой и оптимальной разовой дозой, иметь высокую скорость внутривенного введения.

Терапия внутривенными препаратами железа сопровождается значительным снижением риска необходимости переливания аллогенных эритроцитов. Это говорит о том, что препараты железа внутривенного введения могли бы широко применяться для лечения анемий в условиях стационара.

Подготовила Алина Красова