Медицина насчитывает множество заболеваний, способных привести к нарушению двигательной активности и, как следствие, к инвалидизации человека. В ряде случаев подобные нарушения появляются внезапно (травмы, инсульт, быстрорастущие опухоли). Но существует группа заболеваний, в случае которых ограничение подвижности происходит в течение долгого времени, медленно, но неуклонно становясь причиной снижения качества жизни больного. К таковым нарушениям относится спондилоартрит. Данное заболевание, как показывает статистика, поражает 0,5–1,4% населения. При этом примерно 8% пациентов составляют дети в возрасте 10–15 лет.

Классификация спондилоартритов

Согласно классификации спондилоартритов (СА), аксиальный СА (АСА) выделяется в самостоятельную категорию, в которую входят анкилозирующий спондилит (АС) и нерентгенологический АСА. Подобное разделение нозологий имело целью облегчение диагностики в раннем периоде заболевания, однако оно является нелогичным и противоречит МКБ-10. Следовательно, нерентгенологический АСА (с выявленным при МРТ сакроилеитом) целесообразно рассматривать как 1-ю стадию АС.

АС обозначает полностью развившееся хроническое заболевание позвоночника, способное привести к анкилозу позвонков и межпозвоночных суставов. Начальный период заболевания характеризуется отсутствием анкилозов, и на протяжении многих лет АС может развиваться без их проявления. Кроме того, выраженная пролиферация в костной ткани развивается не всегда, даже при отсутствии адекватной терапии. Тем не менее, согласно Нью-Йоркским критериям, классический АС диагностируется только при обнаруженном на рентгенографическом снимке деструктивном поражении крестцово-подвздошных суставов. Известен тот факт, что сакроилеит (СИ), обнаруживаемый при рентгенографическом обследовании, иногда развивается только спустя много лет после начала болезни; вследствие чего применение данных диагностических критериев приводит к запаздыванию как диагностики, так и лечения.

Новая классификация СА, предусматривающая выделение нерентгенологического АСА, направлена в том числе и на исправление данной проблемы.

При этом уже получены данные, свидетельствующие, что симптомы у больных с СА без рентгенологического СИ и больных с АС, подтвержденным рентгенологически, не имеют различий по уровню функциональной недостаточности и характеру боли. Кроме того, данные группы пациентов не имеют различий по реакции на лечение иФНОα. Ранее высказывалась гипотеза, что частота рентгенологического СИ у больных АСА представляет собой прежде всего функцию времени и значительно меньше подвержена воздействию наследственных или определяемых средой факторов. Как следствие, присутствие или отсутствие рентгенологического СИ при СА характеризует разные стадии одного заболевания. Согласно теоретическим расчетам, вероятность развития СИ к 5-му году болезни составляет примерно 50–70%; при этом у 15–20% пациентов рентгенологические критерии СИ не будут выявлены и на 20-м году болезни. Это позволяет допустить, что рентгенологический СИ можно считать критерием тяжести/хронизации заболевания, но не стоит рассматривать как обязательный диагностический признак. Рентгенологически выявленный СИ представляет собой одно из последствий воспаления. Но для обнаружения активного воспаления требуется использование других методов исследования (к примеру, МРТ).

Как показывают результаты исследования Е.Е. Губарь и коллег, после 4 лет болезни примерно у 50% пациентов, страдающих АСА, наблюдался рентгенологический СИ, у 30% – СИ, обнаруженный с помощью МРТ.Возможно,обегруппыпациентовдопустимо расценивать как имеющие разные стадии СА. Помимо этого объединение данных групп пациентов дает возможность обойти такой сложный нюанс, как очень субъективное разграничение I и II рентгенологических стадий, т. е. дифференциация больного с АС от больного без данного диагноза.

Аналогичный подход применяется при ревматоидном артрите (РА). Сегодня данное заболевание может быть диагностировано и в отсутствие костных эрозий, хотя они и формируются у большей части больных РА с течением времени. Также на ранней стадии РА на МРТ могут быть обнаружены воспаление костной ткани и эрозия, не выявляемые с помощью рентгенографии. В этой связи было доказано, что эрозия костной ткани является в большей степени маркером тяжести заболевания, но не диагностическим критерием, что, по всей видимости, закономерно и для АС.

Следует учитывать, что, несмотря на отсутствие отличий в клинических признаках у пациентов с рентгенологическим СИ и СИ, выявляемых только с помощью МРТ, возможно, что наличие или отсутствие рентгенологического СИ зависит от различной скорости развития заболевания у разных пациентов: у одной группы пациентов возможно быстрое прогрессирование болезни, у другой – медленное.

Таким образом, новая классификация СА, которая включает АСА, подразделенный на АС и нерентгенологический АСА, упрощает диагностику при ранних стадиях заболевания. Однако данное разделение противоречит МКБ-10, в связи с чем нерентгенологический АСА предпочтительно считать начальной стадией СА.

Приверженность больных анкилозирующим спондилитом к ЛФК

АС представляет собой воспалительное заболевание, областью поражения которого является главным образом аксиальный скелет. Заболевание характеризуется постепенным развитием нарушений функций позвоночника и суставов, следствием которых является временная или стойкая потеря трудоспособности и низкое качество жизни пациентов. Рекомендации Международного общества по оценке СА (ASAS) предписывают в качестве оптимальной стратегии при лечении АС комбинированное применение медикаментозных и немедикаментозных методов. Причем в основе последнего лежат образовательные программы и регулярная физическая активность.

На сегодняшний день насчитывается множество проведенных исследований, подтверждающих положительный эффект физических упражнений на функцию позвоночника и суставов. Однако только 18–34% больных с АС занимаются ЛФК регулярно. В этой связи помимо изучения действенности этого реабилитационного метода решаются вопросы мотивации пациентов с АС для занятий ЛФК.

Так, ученые из ФГБУ «НИИР им. В. А. Насоновой» РАМН провели исследование, направленное на изучение внутренней мотивации пациентов с АС к следованию рекомендациям по ЛФК.

В исследовании участвовали 79 пациентов с АС (62 мужчины, 17 женщин), у которых продолжительность болезни в среднем составляла 11,2±7,2 года. У большинства пациентов наблюдалась развернутая стадия болезни; высокая активность заболевания; средние значения по индексам BASFI и BASDAI составляли 4,4±2,7 и 4,7±2,1 соответственно.

Для оценки приверженности пациентов к ЛФК использовалась специально разработанная анкета, включающая такие вопросы, как количество занятий в неделю, ожидания пациентов от занятий и т. д. Также применялась Шкала приверженности к физическим упражнениям и барьеров (EBBS) и шкала Ликерта.

Как показали результаты анкетирования, из 79 пациентов занимались ЛФК 61; из них 41% больных занимались каждый день, остальные уделяли ЛФК менее 5 дней в неделю. 41% пациентов комплексы упражнений были назначены врачом; 18% использовали информацию из брошюр и школ для пациентов; оставшиеся 41% получали информацию из интернет-источников. 18 пациентов ко времени включения в исследование не занимались ЛФК. 11 из них пожелали научиться упражнениям. Так, 72 пациента относились к занятиям ЛФК положительно. Средняя оценка по шкале EEBS составила 114,2±17,8 балла; средняя оценка преимуществ – 87,1±12,8 балла, средняя оценка барьеров – 27,1±5,0 балла. Относительно пользы ЛФК респонденты чаще всего отмечали, что упражнения снижают стресс и напряжение (90,6%), увеличивают силу мышц (93,7%). В качестве препятствия пациенты отмечали, что физически устают от выполнения упражнений (96,6%).

Таким образом, несмотря на позитивное отношение к ЛФК, ежедневно выполняют упражнения только 41% больных. Кроме того, применение упражнений существенно ограничено в связи с недостатком сведений о них: показания, частота применения, влияние на заболевание и функциональные возможности. Вопросы о том, какие комплексы упражнений наиболее эффективны, а также о графике их выполнения с целью предотвратить функциональную недостаточность суставов и позвоночника, остаются не решенными.

Боль как компонент качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом

Хроническая боль (ХБ), возникающая в связи с патологией позвоночника и суставов, является одним из основных симптомов ревматических заболеваний (РЗ). В большинстве РЗ хронический характер боли обусловливается возникновением воспаления в синовиальной оболочке суставов из-за чрезмерного синтеза провоспалительных веществ, модуляции функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, разрушающим действием протеаз. ХБ является самостоятельным клиническим синдромом и в значительной мере определяет функциональные нарушения и снижение качества жизни больного.

АС представляет собой одно из РЗ и характеризуется повреждением осевого скелета, что приводит к ограниченной подвижности позвоночника, как правило, с сопутствующим грудным кифозом и/или вовлечением периферических суставов.

Количественное определение нарушений жизнедеятельности при АС производится с помощью опросников, которые больные заполняют сами. Опросники (EQ-5D, SF-36 и пр.) позволяют оценить ряд функций восприятия здоровья. Опросник EQ-5D находит широкое применение в оценке качества жизни у пациентов с РЗ; опросник HAQ дает возможность количественно оценить функциональный статус пациентов.

В ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» было проведено исследование, целью которого являлась оценка качества жизни у пациентов с АС с помощью опросников EQ-5D и HAQ. В исследовании наблюдались 66 больных АС с развернутой или поздней стадией заболевания, высокой степенью активности (индекс ВАSDАI ≥4,0).

Заполняя опросник EQ-5D все пациенты отмечали проблемы со здоровьем в определенной степени. В общем у больных по всем составляющим качества жизни отмечались проблемы средней степени выраженности. Было установлено, что у 95% больных были проблемы с перемещением в пространстве. Самообслуживание частично сохранилось у 53% пациентов. 32% больных отмечали боль и дискомфорт как небольшие; сильная боль и дискомфорт наблюдались у 68%. У 70% респондентов возникали тревожные эпизоды и депрессия. Показатель визуально-аналоговой шкалы («термометр здоровья») составлял 54,8±8,1 мм. Показатель HAQ составил 1,875±0,04, что соответствует умеренным функциональным нарушениям. Степень боли по опроснику HAQ составляла 78,6±3,1 мм.

Анализ анкет показал, что проблемы со здоровьем наличествуют у всех пациентов с АС. Возникновение боли представляет собой многокомпонентный патологический процесс, что определяет появление затруднений при выборе схемы обезболивающей терапии.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать в качестве препарата 1-го выбора неопиоидные анальгетики – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), т. к. они демонстрируют хороший анальгетический эффект в случае слабой или умеренной боли. Необходим индивидуальный подбор препарата для каждого пациента в зависимости от клинической задачи. В настоящее время терапия ХБ у пациентов с АС предполагает, что выбор лекарственных средств должен осуществляться на основе знаний о механизмах боли, что позволит оказать более целенаправленное влияние на болевой синдром и уменьшить риск развития неблагоприятных эффектов.

Список литературы находится в редакции
Подготовила Ольга Тачановская