Цереброваскулярные заболевания представляют собой актуальную социальную и медицинскую проблему. Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга составляет более 20% в структуре общей смертности. Ежегодно происходит 5,6–6,6 млн случаев инсульта, из которых 4,6 млн – со смертельным исходом. Кроме того, в 15–30% случаев данное заболевание приводит к стойкой инвалидизации пациентов. В связи с этим одной из наиболее важных задач современной медицины является профилактика инсульта.

Превентивная антитромболитическая терапия

В 75% случаев ишемический инсульт является первичным заболеванием. Первичная профилактика инсульта представляет собой систему мер, целью которых является предупреждение 1-го сердечно-сосудистого события, т. е. коронарной смерти, инфаркта или инсульта. В ходе первичной профилактики считается целесообразным применение любых методов, способствующих снижению негативного влияния факторов риска развития заболевания. Как известно, наиболее действенным способом снижения риска является коррекция образа жизни (отказ от курения, снижение массы тела, регулярная двигательная активность). Данный метод принято считать более предпочтительным, нежели лекарственная терапия. Однако применение регулярной обоснованной профилактической медикаментозной терапии совместно с корректировкой образа жизни позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов на 8–10 лет.

В профилактике кардио- и неврологических заболеваний получили распространение 3 направления медикаментозной терапии: применение статинов, использование гипотензивных препаратов и антитромболитическая терапия, т. е. применение тромбоцитарных антиагрегантов или антикоагулянтов для предупреждения тромбообразования и атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии. Последний является наиболее важным из перечисленных, т. к. механизм развития ишемического инсульта (ИИ) тесно связан с образованием внутрисосудистых тромбов.

Чаще всего в клинической практике используются антикоагулянты прямого действия (гепарин), антагонисты витамина К (варфарин), а также новые пероральные антикоагулянты (аписабан, дабигатран, ривароксабан и пр.). Кроме того, применяются такие тромбоцитарные антиагреганты, как клопидогрел, дипиридамол и ацетилсалициловая кислота (АСК).

Для выбора эффективной и безопасной антиромболитической терапии недостаточно располагать только общими сведениями, такими как возраст пациента и наличие у него атеросклероза. Данная терапевтическая методика должна быть индивидуальной и учитывать вероятность развития сердечно-сосудистых событий и их характер у конкретного пациента.

Тактику профилактической терапии определяют такие факторы, как особенности гемодинамики пациента, годовой риск инсульта, состояние гемостаза и т. д. Решающим аргументом для назначения антитромболитической терапии является высокая вероятность развития ИИ у пациентов, страдающих атеросклеротическим стенозом магистральных артерий головного мозга. По данным клинических наблюдений, эта патология является наиболее частой причиной ИИ.

Единственным антиагрегантом, располагающим доказательной базой для использования его в превентивной терапии ИИ, является АСК. Согласно рекомендациям Научного центра неврологии (2014), применение данного препарата для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) рекомендовано пациентам, у которых 10-летний риск развития кардиоваскулярных осложнений (по шкале SCORE) составляет 5% или более. АСК в дозе 75–150 мг в день может использоваться для профилактики 1-го инфаркта миокарда у мужчин и 1-го инсульта у женщин, в случае если у них риск сердечно-сосудистых событий выше, чем вероятность кровотечений. Предпочтительным возрастом для превентивного назначения АСК является 55 лет для мужчин, 65 – для женщин. Применение АСК допустимо для профилактики любых патогенетических подтипов ИИ, однако для больных с кардиогенной эмболией, фибрилляцией предсердий более эффективными и безопасными средствами считаются пероральные антикоагулянты. АСК доступна, проста в применении и хорошо изучена, но имеет и некоторые недостатки: повышение риска кровотечений и нежелательные побочные действия.

Профилактика инсульта у больных с АГ

Артериальная гипертензия (АГ) располагается на 1-м месте среди изменяемых факторов риска преждевременной смерти от ССЗ. С увеличением САД на каждые 10 мм рт. ст. риск смерти от инсульта увеличивается вдвое.

Многие исследования показывают, что при умеренном снижении артериального давления (10–12 и 5–6 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно) риск инсульта снижается на 30–40%. В старческом возрасте (старше 80 лет) антигипертензивные препараты назначаются только при высоком риске неблагоприятных событий, при этом требуется тщательное титрование доз.

Гипотензивная терапия важна как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта у больных с АГ. Согласно данным мета-анализов, вероятность повторного инсульта снижается на 19% у больных, которые получают соответствующую гипотензивную терапию. Однако необходимо учитывать, что чрезмерное снижение АД у пациентов после инсульта способно усугубить недостаточность мозгового кровообращения. Поэтому при определении тактики лечения, помимо степени АГ, следует принимать во внимание такие факторы, как тип перенесенного инсульта, степень стенозирования артерий и пр.

Антигипертензивная терапия базируется на сочетании лекарственных препаратов (диуретики, иАПФ, антагонисты кальция и т. д.) и немедикаментозных способов снижения АД. Чаще всего целевые уровни АД достигаются при использовании комбинации 2 препаратов; монотерапия эффективна лишь в 20–30% случаев. В настоящее время препаратами выбора для профилактики повторного инсульта считаются иАПФ и БРА: препараты этих групп снижают частоту повторных инсультов не только у пациентов с АГ, но и у больных с нормальным уровнем АД.

Гипотензивный эффект иАПФ основывается на их прямом воздействии на сердечно-сосудистую систему посредством улучшения реологических характеристик крови, таких как вязкость, агрегационная активность эритроцитов и тромбоцитов. Данный класс препаратов обладает метаболическим, нефро-, кардио-, ангиопротекторным действием. Нефропротекторный эффект обусловлен увеличением скорости клубочковой фильтрации, натрийуреза, диуреза, уменьшением калийуреза, протеинурии, внутриклубочковой гипертензии. Кардиопротекция характеризуется снижением пред- и постнагрузки на ЛЖ, уменьшением его размеров, симпатической стимуляции; восстановлением равновесия между потребностью миокарда в О2 и его доставкой; уменьшением аритмий. Ангиопротективный эффект обусловлен тем, что иАПФ оказывают непосредственное антиатерогенное действие; препятствуют пролиферации клеток гладкомышечной ткани сосудистой стенки, улучшают эндотелиальную функцию, эндогенный фибринолиз. Метаболическое действие иАПФ проявляется в виде увеличения синтеза холестерина ЛПВП и распада ЛПОНП, чувствительности рецепторов клеток к инсулину и потребления глюкозы; уменьшения производства триглицеридов. Наличие широкого спектра оказываемых эффектов позволяет считать иАПФ «золотым стандартом» в лечении ССЗ. В превентивном лечении инсульта наиболее предпочтительными считаются иАПФ пролонгированного действия (лизиноприл, рамиприл, периндоприл и пр.).

Коррекция ожирения и уровня холестерина

При первичной профилактике инсульта у пациентов, относящихся к группе высокого риска, необходимо снижение факторов риска до целевых значений, т. е. АД <140/90 мм рт. ст.; уровень глюкозы <6,1 ммоль/л; окружность талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин; общий холестерин <5,2 ммоль/л, холестерин
ЛПНП <3,36 ммоль/л и пр.

Высокий ИМТ (≥25 кг/м2) обусловливает рост вероятности возникновения инсульта вследствие увеличения случаев заболеваемости АГ и СД. У больных, у которых диагностировано ожирение, т. е. ИМТ составляет ≥30 кг/м2, часто наблюдается также атерогенная дислипидемия. Наиболее значимые нарушения отмечаются при абдоминальном ожирении, которое, как правило, связано с инсулинорезистентностью и недостаточным производством инсулина. У большинства людей в последние десятилетия данный тип ожирения обусловлен чрезмерным употреблением простых углеводов. Абдоминальное ожирение оказывает влияние на атерогенез не только вследствие атерогенной ДЛП, но и вследствие АГ, инсулинорезистентности и прочих нарушений метаболизма, которые обозначаются как метаболический синдром.

Следует учитывать, что многие препараты, использующиеся для снижения АД, могут спровоцировать появление гиперлипидемических нарушений или обострение уже имеющихся. Так, длительное применение тиазидных диуретиков может вызвать повышение концентрации триглицеридов, ЛПОНП, ЛПНП. Также при длительном приеме β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности в связи с повышенным образованием ЛПОНП могут повысить концентрацию триглицеридов на 15–30% и уменьшить уровень холестерина ЛПВП на 6–8%. В свою очередь, антагонисты кальция, иАПФ, БРА, спиронолактон и индапамид не оказывают влияния на уровень и соотношение липидов в плазме крови.

Для уменьшения концентрации холестерина в крови, кроме соответствующей диеты, рекомендуется назначение лекарственных средств, нормализующих концентрацию холестерина в крови: статинов, ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, нейтрализующих свободные радикалы веществ, фибратов и пр. Наибольшую доказательную базу в отношении профилактики инсульта имеют статины.

Статины представляют собой структурные ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, регулирующие синтез холестерина с клетках печени. В связи с уменьшением концентрации холестерина внутри клеток увеличивается число мембранных рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов. Рецепторы выявляют и выводят из крови ЛПНП и, как следствие, уменьшают концентрацию холестерина в крови. Помимо холестеринснижающего эффекта статины имеют плейотропные эффекты: ингибируют агрегацию тромбоцитов, уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, концентрацию С-реактивного белка и т. д.

Статины наиболее эффективно действуют в отношении уменьшения уровня ЛПНП (до 65%, в зависимости от дозы препарата). При этом увеличение дозы в 2 раза приводит к уменьшению уровня холестерина ЛПНП на 6%. В отношении триглицеридов и холестерина ЛПВП влияние статинов не так существенно: снижение концентрации триглицеридов на 10–15%, увеличение концентрации холестерина ЛПВП на 8–10%. Терапия статинами хорошо переносится пациентами, в том числе и при длительном применении.

Определенные физиологические особенности метаболизма липидов связаны с гендерной принадлежностью. До наступления менопаузы у женщин, в связи с защитным действием эстрогенов, которые поддерживают уровень липидов в норме, отмечается более низкая вероятность развития атеросклероза, нежели у мужчин. В постменопаузальный период лечение гиперлипидемии у женщин и мужчин одинаково.

Важное значение при профилактике инсульта имеет правильное питание. Необходимо употребление растительных масел, овощей и фруктов в достаточном количестве; ограничение потребления богатых холестерином продуктов. Диета должна быть направлена на снижение уровня холестерина в крови, сохраняя при этом физиологическую полноценность рациона. Рекомендуется повышение уровня калия и уменьшение количества потребляемой соли. Немаловажным принципом антиатеросклеротической диеты является повышение употребления растительных продуктов, которые способны к связыванию холестерина и выведению его из организма. Также данная диета помогает поддерживать в норме уровень глюкозы в крови и снизить массу тела. Суточный рацион должен включать <300 мг холестерина, >25 г клетчатки, <50 г сахара. При этом питание должно быть разнообразным, а количество килокалорий, потребляемых с пищей, должно быть достаточным, чтобы поддерживать идеальный для данного пациента вес.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Ольга Тачановская