А. С. Жусупова, д. м. н., профессор, кафедра невропатологии с курсом
психиатрии и наркологии, Медицинский университет Астана

Болезнь Паркинсона (БП) – заболевание центральной нервной системы, которому в современном мире уделяется мало внимания, и до сих пор существуют трудности в диагностике клинических проявлений, подборе препаратов и методов лечения. Это хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка альфа-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.).

Распространенность БП варьирует от 120 до 180 случаев на 100 тыс. населения. Численность людей, страдающих БП во всем мире, превышает 6 млн человек. В Казахстане по предварительным подсчетам БП страдают от 18 до 23 тыс. человек, однако данная цифра требует уточнения.

Факторами риска БП являются пожилой возраст, мужской пол, наличие родственников, страдающих паркинсонизмом, контакт с гербицидами и пестицидами. К защитным факторам, снижающим риск заболевания БП, относятся курение, потребление кофе и кофеин-содержащих продуктов, умеренно высокий уровень уратов в крови.

Основой патогенеза БП является избыточное накопление белка альфа-синуклеина при генетической предрасположенности или при нарушении внутриклеточной системы клиренса белка. Важно заметить, что старение приводит к таким изменениям синтеза белка внутри клетки. Избыточное накопление белка приводит в первую очередь к митохондриальной дисфункции, которая провоцирует избыток активных форм кислорода (феномен окислительного стресса). Окислительный стресс приводит к накоплению внутриклеточного кальция и излишней выработке аминокислот, после чего начинаются воспалительные реакции, нарушение синтеза белка, дисфункция нейрона, генетически детерминированный апоптоз и смерть нейронов в черной субстанции, вырабатывающих нейромедиатор дофамин. Недостаточная выработка дофамина ведет к активному влиянию базальных ганглиев на кору головного мозга. Патогенез БП представлен на рисунке.

Известно, что не только дофаминергические нейроны связаны с БП. Патологические процессы начинаются еще до появления моторных симптомов, акинетикоригидного синдрома. Первый этап болезни (доклиническая стадия БП) начинается в возрасте до 10 лет. Начальные изменения происходят в ядрах обонятельного анализатора: теряется обоняние, наблюдаются носовые кровотечения, дисфункция желудочно-кишечного тракта. На второй стадии к нарушениям в обонятельных и холинергических ядрах присоединяются изменения в серотонинергических ядрах шва и в ядрах головного пятна, что проявляется уже некоторыми болевыми симптомами, эмоциональными нарушениями. Клинических моторных проявлений на этом этапе не наблюдается. На третьей стадии фиксируются изменения в гипоталамусе, но клетки в черной субстанции еще не погибают. К уже имеющимся симптомам добавляются нарушение сна, личностные расстройства. Четвертая стадия характеризуется началом гибели нейронов и первыми моторными проявлениями, такими как брадикинезия, ригидность, тремор в покое. Данная стадия может длиться от 2 до 5 лет. Обычно пациент приходит на прием впервые именно в этот период, когда длительность болезни составляет уже 8–10 лет. На пятой стадии достигается критическая смерть клеток черной субстанции, происходят изменения в корковых путях ассоциативных мозговых зон, отвечающих за интегративную функцию, появляются когнитивные нарушения. Этот период называется продвинутой стадией ПБ, при которой появляются моторные нарушения (нарушения походки и равновесия, деформация осанки, дизартрия/дисфагия), и немоторные нарушения (когнитивные нарушения/слабоумие, депрессия, психозы, автономная дисфункция, нарушения сна). На шестой стадии все данные проявления усугубляются. Очень важно вовремя распознать данную болезнь и определить тактику ведения пациента на разных стадиях заболевания.

На данный момент существует два метода лечения: нейропротективная/нейрорепаративная и симптоматическая терапия. Целью первой является предупреждение развития нейродегенеративных изменений в клетках, обеспечение восстановления частично поврежденных, но жизнеспособных клеток, обеспечение увеличения числа нейронов. К сожалению, на сегодняшний день не существует ни одного метода лечения, ни одного препарата, обладающего выраженным нейропротективным эффектом. Поэтому сегодня основным методом лечения БП является симптоматическая терапия, с помощью которой можно уменьшить выраженность основных симптомов заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса. Данную терапию в некоторой степени можно назвать патогенетической, поскольку назначая заместительную терапию, можно долгие годы корректировать течение заболевания.

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения при БП остаются препараты леводопы, которые, тем не менее, не предупреждают прогрессирование заболевания. Несмотря на то, что использование данных препаратов связано с серьезными побочными эффектами, его применение нужно обязательно начинать на 2–3-й стадии болезни, поскольку благоприятный эффект леводопы на выживаемость проявляется лишь в первые 8–9 лет болезни. При слишком позднем назначении период оптимального действия леводопы может сокращаться как за счет более быстрого развития флуктуаций, так и за счет быстрого нарастания симптомов, относительно резистентных к препаратам леводопы (нарушение равновесия и ходьбы, деменция, вегетативная дисфункция).

Другой ряд препаратов, использующихся при лечении пациентов с БП, – агонисты дофаминовых рецепторов (АДАР). На сегодняшний день это абсолютно новый класс лекарственных средств, которые благодаря своим химическим свойствам напрямую стимулируют ДА-рецепторы в обход дегенерирующих клеток, т. е. активируют здоровые нейроны черной субстанции, воспроизводя эффект эндогенного дофамина. Исторически они назначались больным БП в качестве дополнения к леводопе, однако в последующем было установлено, что на ранних стадиях АДАР обладают сопоставимым с леводопой эффектом. Кроме того, их раннее назначение приводит к уменьшению риска возникновения моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий. Они эффективно контролируют основные симптомы БП, в том числе и тремор, уменьшают выраженность депрессии и тревоги, которые часто сопутствуют БП, отдаляют назначение леводопы.

Сегодня в Казахстане применяется прамипексол (Мирапекс) – неэрголиновый АДАР, являющийся синтетическим производным аминобензотиазола. Препарат избирательно воздействует на D2 и D3 рецепторы, с преимущественной стимуляцией D3. Так как количество пресинаптических ДА-рецепторов значительно уменьшается при дегенерации нигростриарных нейронов, основной эффект прамипексола при БП реализуется за счет воздействия на постсинаптические рецепторы. Важно, что прамипексол не взаимодействует с D1 рецепторами, стимуляция которых приводит к развитию лекарственных дискинезий. Монотерапия Мирапексом обеспечивает длительный лечебный эффект без препаратов леводопы, что подтверждено многочисленными исследованиями прамипексола в лечении двигательных расстройств. Мирапекс в комбинации с леводопой позволяет уменьшить дозу леводопы.

Существует форма Мирапекс ПВ – прамипексол с пролонгированным высвобождением, которая позволяет принимать препарат 1 р./сут. Данная лекарственная форма обеспечивает хорошую коррекцию двигательных и не двигательных (особенно депрессии) расстройств БП, эффективна как на ранней, так и на продвинутой стадиях БП, удобна в повседневной жизни, обеспечивает непрерывную дофаминергическую стимуляцию в течение дня и ночи, может помочь повысить приверженность пациентов к лечению. Для уменьшения побочных эффектов дозу необходимо подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта. Суточные дозы Мирапекса ПВ представлены в таблице. Начальную суточную дозу 0,375 мг увеличивают постепенно каждые 5–7 дней. Для уменьшения побочных эффектов дозу необходимо подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта. При необходимости дальнейшего увеличения суточной дозы добавляют 0,75 мг в неделю до максимальной дозы 4,5 мг в сутки.

Данный препарат рекомендуется для симптоматического лечения идиопатической БП и может применяться в качестве монотерапии или в комбинации с леводопой. Как показывает практика, длительное применение препарата Мирапекс ПВ (более 3 лет) пациентами с БП не ассоциируется со снижением эффективности данного лекарственного средства.