Каждый год различными вирусами гепатита инфицируется несколько миллионов человек. Более 150 млн пациентов имеют хроническую форму заболевания; ежегодно сотни тысяч больных умирают от заболеваний печени, ассоциированных с различными типами гепатитов. Подобные сведения красноречиво свидетельствуют об актуальности проблем своевременной диагностики и эффективной терапии хронических гепатитов.

Иммуногенетические факторы при хронических вирусных гепатитах

В связи с тем, что генетика осуществляет контроль над функциями иммунной системы, представляется актуальным вопрос относительно иммуногенетических особенностей хронизации вирусных гепатитов, а также скорости их прогрессирования. Вирус способен изменять защитные характеристики организма и избегать иммунного контроля. Однако в настоящее время имеет место предположение, что именно то, что иммунный ответ макроорганизма обусловлен генетически, определяет также и цикл развития инфекционного агента. Белковые продукты, содержащиеся в полиморфных генах цитокинов, имеют некоторые структурные особенности, от которых зависит дифференциация иммунного ответа на возможные воздействия, как экзо-, так и эндогенного характера.

Специалистами Томской областной клинической больницы было проведено исследование, целью которого стала оценка значения полиморфных вариантов некоторых генов в развитии различных типов хронических вирусных гепатитов (ХВГ). В общей сложности в отделении гастроэнтерологии данной клиники было обследовано 300 пациентов с хроническими формами гепатитов: 179 страдали алкогольным гепатитом, 121 – гепатитами В и С. Среди последних 91 больной был инфицирован вирусом гепатита С, 30 – вирусом гепатита В. В исследовании участвовали больные различных возрастных групп: от 16 до 73 лет.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что термин «злоупотребление» в отношении алкоголя справедлив при приеме этанола в количестве свыше 60 г/сут более 2 раз в нед. Поэтому больные, имеющие алкогольный анамнез, были включены в категорию злоупотребляющих этанолом. Подробный анализ показал, что продолжительность алкоголизма в общей в группе участников составляла от года до 50 лет; пациенты начинали злоупотреблять алкоголем в возрасте от 12 до 58 лет.

Помимо общих клинических анализов пациентам была проведена пункция печени для получения биоптата и последующего изучения его морфологии с целью определить индекс гистологической активности заболевания, а также стадии фиброза. Кроме того, проводился молекулярно-генетический анализ. Был исследован полиморфизм генов ФНО-α, ИЛ-4, рецептора к ИЛ-4 (ИЛ-4RA), гена SLC11A1 (макрофагальный протеин-1, который ассоциируется с естественной устойчивостью к инфекционным патологиям), устанавливалась частота полиморфных вариантов данных генов у пациентов с хроническими гепатитами, была изучена их связь с вышеуказанными патологиями и их морфологическими особенностями.

ДНК выделялась посредством фенольной экстракции; полиморфные варианты изучаемых генов исследовались посредством амплификации необходимых участков генома с помощью полимеразной цепной реакции. Рестрикция проводилась с помощью соответствующих эндонуклеаз.

Результаты исследование позволили установить, что ген рецептора к ИЛ-4 ассоциирован с хроническим гепатитом типа В. У пациентов, страдающих гепатитом этого типа, было обнаружено накопление гомозиготного генотипа «Val/Val» по так называемому патологическому аллелю в сравнении со здоровыми людьми и пациентами с другими формами гепатита (хронический алкогольный гепатит, хронический гепатит С). Ученые предполагают, что у носителей данного генотипа при инфицировании вирусом гепатита В вероятна хронизация заболевания, высокий риск которой обусловлен тем, что если имеет место данная генетическая замена, то эффективность выработки ИЛ-4 возрастает приблизительно в 3 раза, а это, в свою очередь, ассоциируется с Th2-зависимым иммунным ответом при инфицировании.

В связи с тем, что выявление маркеров, которые определяют характер развития патологий и обусловливают степень фиброза в ткани печени, представляет особенную актуальность, в группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом В было проведено исследование связи различных степеней фиброза с полиморфными вариантами генов ИЛ-4 и рецептора к нему, ФНО-α, SLC11A1. Были выявлены различия в частотах генотипов полиморфного варианта C-590T гена ИЛ-4 в группах пациентов с умеренной, тяжелой стадиями фиброза и циррозом печени: у пациентов с циррозом печени происходило накопление гетерозигот СТ, но при этом отсутствовали гомозиготы генотипа ТТ. Снижение частоты данного генотипа (что обусловливает недостаток ИЛ-4) способствует повышенной активности воспалительных реакций в тканях печени, что, в свою очередь, приводит к ее фиброзу.

Также результаты исследования позволили установить, что полиморфные варианты гена G-308А ФНО-α оказывают влияние на степень фиброза в тканях печени при хронических вирусных гепатитах. У пациентов, имеющих слабую степень фиброза, наблюдалась большая частота аллеля А, чем у здоровых людей. Чем выше была степень фиброза у больных (от умеренного фиброза до цирроза печени), тем ниже была частота т. н. патологического аллеля А.

Полученные данные позволяют предположить, что накопление аллеля А при хроническом вирусном гепатите выполняет протективную функцию. У больных с фиброзом I стадии отмечалась высокая частота аллеля А, тогда как самая низкая частота данного аллеля встречалась у пациентов с циррозом печени. Ученые предполагают, что у пациентов, у которых встречается генотип СТ гена ИЛ-4, хронический вирусный гепатит будет быстро прогрессировать, в дальнейшем будет развиваться цирроз печени. У носителей аллеля А гена ФНО-α заболевание будет протекать более мягко, с более легкими степенями фиброза.

Было определено, что полиморфный вариант гена G-308A ФНО-α представляет собой один из критериев, которые определяют выработку белковосвязанного гидроксипролина мононуклеарами ИЛ-4, ИЛ-12, ФНО-α, а также его количественное содержание в крови. Данные критерии являются ключевыми маркерами, демонстрирующими иммунную реакцию и процессы образования коллагена в печени. Гетерозиготный генотип СТ ИЛ-4 тесно связан с развитием цирроза печени, что подтверждено исследованием: была выявлена связь этого генотипа с повышенным содержанием белковосвязанного гидроксипролина в сыворотке крови.

Установлено, что у носителей аллеля А гена ФНО-α, генотипов GA и GA+AA более высокий уровень выработки ИЛ-4 и пониженная продукция ИЛ-12 и ФНО-α, чем у носителей генотипа GG. Т. е. у носителей аллеля А наблюдается более низкая выработка ФНО-α и, соответственно, воспаление меньшей интенсивности и более легкие степени фиброза.

Так, данные, полученные в ходе выполнения этого исследования, значительно отличаются от сведений, полученных в предыдущих работах: что аллель А гена ФНО-α ассоциирован с повышенной выработкой конечного белкового продукта. Помимо этого было установлено, что у носителей аллеля А гена ФНО-α не только пониженная выработка ФНО-α, но также и повышенной уровень ИЛ-4, что в очередной раз подтверждает определенное протективное действие данного цитокина в случае хронического течения заболевания. Разнонаправленность производства ИЛ-4 и ФНО-α, определенная для аллеля А гена ФНО-α, подтверждает, что взаимное подавление про- и противовоспалительных цитокинов обусловлено генетически.

Состояние печени при хронических вирусных гепатитах В и С

Типичным ответом на хроническое заболевание печени, спровоцированное рядом причин, таких как злоупотребление алкоголем, прием наркотических веществ, персистирование вирусной инфекции и т. д., является фиброз печени. За последние годы понимание молекулярных и клеточных процессов регулирования функций образования коллагена в печени претерпело существенные изменения. Было выявлено, что кумуляция экстрацеллюлярного матрикса при возникновении фиброза печени представляет собой динамический и поддающийся регуляции процесс, а не статический или однонаправленный, как предполагалось ранее. Именно темп прогрессирования образования коллагена в печени обусловливает прогноз развития хронических поражений печени. При этом механизмы патогенеза, приводящие к фиброзу печени, являются сложными, многочисленными и многообразными.

Для клинического специалиста главным этапом диагностики при исследовании поражений печени и прогнозировании развития заболевания является идентификация стадии фиброза. Она определяется на основании данных световой микроскопии образцов ткани, полученных при биопсии печени. Кроме установления стадии фиброза, другим обязательным компонентом диагностики является определение индекса гистологической активности. Совокупное изучение данных параметров необходимо для понимания механизмов возникновения и дальнейшего развития процесса фиброобразования и выбора соответствующих терапевтических подходов.

В г. Томске было проведено исследование, цель которого заключалась в определении уровня прогрессирования хронических поражений печени, вызванных различными причинами, на основании данных морфологического исследования образцов ткани печени, полученных с помощью биопсии, при этом также предполагалось проводить определение активности патологического процесса и стадии фиброза. В исследование было включено 306 пациентов, средний возраст которых составил 40,2±13,9 года, гендерное распределение – 68,6 и 31,4% мужчин и женщин соответственно. 121 больной страдал хроническим гепатитом В или С (1-я группа), причем хроническим вирусным гепатитом С было инфицировано втрое больше пациентов, чем хроническим гепатитом В; у 113 пациентов хроническому вирусному гепатиту сопутствовала алкогольная болезнь печени (2-я группа); у 41 больного была диагностирована только алкогольная болезнь печени (3-я группа), у 20 – алкогольная болезнь печени в сочетании с опийной наркоманией (4-я группа). Пациенты, ранее получавшие антивирусную терапию, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, способные повлиять на степень поражения печени, или злоупотреблявшие лекарственными средствами, не были включены в исследование. Больным, у которых были выявлены серологические маркеры вирусного гепатита, была проведена полимеразная цепная реакция для обнаружения генома вируса в сыворотке крови и установления стадии развития инфекции. В случае положительного результата полимеразной цепной реакции вирусная инфекция рассматривалась в качестве основного этиологического фактора на фоне воздействия каких-либо токсических веществ (алкоголь, опиаты, их сочетание). У всех участников исследования был собран алкогольный анамнез, при этом документально фиксировался возраст, когда больной начал злоупотреблять алкоголем, длительность употребления и средняя доза содержащих алкоголь напитков в сутки и в неделю. У пациентов, включенных в 4-ю группу, был также собран наркотический анамнез. Во всех случаях в качестве наркотика использовался сырец опия.

Как показали результаты морфологического исследования биоптата печени, в случае изолированного течения хронических вирусных гепатитов В и С у большей части больных был обнаружен низкий уровень вирусной активности (65,6 и 71,4% у пациентов с вирусными гепатитами В и С соответственно). Менее чем у 30% больных в этих подгруппах был выявлен умеренный уровень активности процесса; у 6,5 и 3,6% пациентов в соответствующих подгруппах была высокая вирусная активность. Средние индексы гистологической активности в указанных подгруппах соответствовали низкой вирусной активности. У больных, вошедших в 4-ю группу, низкий уровень активности процесса также отмечался в подавляющем большинстве случаев – в 80%.

Проведенный анализ уровня выраженности фиброза продемонстрировал, что примерно у 50% больных при вирусных гепатитах В И С была обнаружена I стадия фиброза печени. Фиброз II стадии был выявлен примерно у 30% пациентов с хроническим гепатитом С и у 20% больных с хроническим гепатитом В. Тяжелая степень фиброза (III стадия) была диагностирована у 9,3 и 3,1% пациентов, инфицированных вирусами гепатита С и В соответственно. IV стадия фиброза (начальная стадия цирроза печени) достоверно чаще (в 3 раза чаще) выявлялась у пациентов с гепатитом В, чем у больных гепатитом С. В 4-й группе пациентов их распределение по степеням фиброза в целом совпадало с таковым у больных с вирусом гепатита С изолированной этиологии. Причем в группе больных, употребляющих опиаты, не было обнаружено ни одного случая цирроза печени, однако, возможно, это было связано с тем, что в данную группу входили больные более молодого возраста. Среди средних показателей степени фиброза в группах с вирусным гепатитом С, В и с сопутствующим употреблением наркотических средств достоверных различий не обнаружено.

При анализе данных морфологического исследования биоптатов, взятых у пациентов с сочетанной этиологией патологии (2-я группа) и у больных с активным вирусом гепатита С, не было обнаружено достоверной разницы в активности прогрессирования заболевания: у 60% больных отмечалась низкая степень активности процесса. Достоверные различия отсутствовали также при сопоставлении средних значений индекса гистологической активности в данных группах. Среди вошедших во 2-ю группу больных с вирусом гепатита В отмечалось достоверное увеличение числа пациентов, у которых активность болезни была высока, по сравнению с пациентами 1-й группы с тем же типом гепатита. У 73,4% больных гепатитом B во 2-й группе наблюдались умеренная и высокая степени вирусной активности. В 4-й группе у пациентов, которые помимо приема наркотических средств злоупотребляли алкоголем, активность вирусного процесса была достоверно выше, чем у тех, которые принимали только опиаты.

Анализ распределения больных 2-й группы по степени фиброза печени позволил установить, что злоупотребление алкоголем ассоциируется с достоверным ростом числа пациентов, имеющих более тяжелую степень фиброза, и в частности цирроз печени. Злоупотребление алкоголем при наличии хронического вирусного гепатита С приводит к увеличению числа больных циррозом печени втрое, при наличии хронического гепатита В – вдвое. Средние показатели степени фиброза в данной группе пациентов свидетельствовали о достоверном увеличении количества больных, имеющих тяжелую степень фиброза. В 4-й группе употребление алкоголя обусловливало меньшее количество пациентов, имеющих фиброз на начальной стадии, у большинства из них была II стадия фиброза, у 12,2% был диагностирован цирроз печени. При этом не было обнаружено различий в средних показателях степени фиброза печени в случае сочетанного воздействия токсических веществ (алкоголя и опиатов) и в случае употребления исключительно наркотиков. Более благоприятный прогноз развития патологического процесса в печени у лиц, употребляющих наркотики, возможно, обусловлен приемом меньших доз алкоголя и более коротким периодом алкоголизации, чем у больных хроническим гепатитом С 2-й группы.

Среди больных, у которых в качестве основного гепатотоксического фактора выступал алкоголь (2-я и 3-я группы), у 50% пациентов была выявлена только низкая вирусная активность (46,2 и 51,2% для 2-й и 3-й группы соответственно), у трети пациентов была установлена умеренная степень активности заболевания, у 23,1 и 14,6% – высокая. Достоверных различий в средних показателях индекса гистологической активности у пациентов с алкогольной болезнью печении в зависимости от присутствия серологических маркеров различных типов гепатитов обнаружено не было. У большей части больных с алкогольной болезнью печени наличествовала IV степень фиброза (т. е. цирроз печени).

Сравнение степени тяжести поражения печени при вирусной (гепатит С) или алкогольной этиологии заболевания не показало различий в уровне активности патологического процесса. При этом у пациентов с алкогольной болезнью печени реже отмечались I и II степени фиброза печени, но почти в 10 раз чаще встречался цирроз печени. Помимо этого у больных, включенных в 3-ю группу, наблюдался в среднем самый тяжелый фиброз печени, превосходящий даже показатели 2-й группы.

Таким образом, для изолированного течения хронических гепатитов С и В свойственны преимущественно низкая степень активности патологического процесса и присутствие только I степени фиброза печени. В случае сочетанного воздействия вируса гепатита С и алкоголя заболевание печени чаще всего имеет невысокую активность. Наряду с этим при сочетании вирусного гепатита В и злоупотребления алкоголем выявляется достоверный рост числа пациентов с высокой активностью патологии по сравнению с изолированным развитием хронического гепатита В: при сочетании указанных факторов умеренная и высокая активность заболевания обнаружена у 77%. Злоупотребление алкоголем ассоциируется с увеличением количества пациентов, у которых стадия фиброза соответствует циррозу печени.

Риск поражения почек при хроническом вирусном гепатите В

При хроническом гепатите типа В возможно развитие ассоциированного с ним гломерулонефрита (ВГВ-ассоциированный гломерулонефрит). Данное заболевание развивается в виде системного проявления инфекции и обычно представлено мембранозной нефропатией у детей и мезангиокапиллярным гломерулонефритом – у взрослых пациентов. У 30% из них в последствии возникает хроническая почечная недостаточность; 10% больных необходимо проведение программного гемодиализа.

Также повреждение почек может быть вызвано приемом лекарственных препаратов, использующихся в лечении хронического вирусного гепатита В: обусловлено нефротоксичностью таких препаратов, как адефовир и тенофовир, развитием интерферон-индуцированного гломерулонефрита и пр. Существует связь между заражением вирусом гепатита В и узелковым периартериитом (ишемическая нефропатия, некротизирующий васкулит).

Проблема хронического гепатита В особенно актуальна для пациентов, получающих заместительную почечную терапию (к примеру, после трансплантации почек). Большей части больных, относящихся к данной категории, необходимо проведение антивирусной терапии, однако при этом ее возможности существенно ограничены в связи с исходно сниженной функцией почек, нефротоксическим действием ряда лекарственных средств, симультанным применением иммуносупрессивных препаратов после трансплантации органов.

Развитие цирроза печени и его декомпенсация обусловливают также риск возникновения гепаторенального синдрома 1-го или 2-го типа. Данное заболевание представляет собой крайне негативный прогностический маркер и требует дифференцированного терапевтического подхода.

Отдаленные результаты антивирусного лечения гепатита С

Для оценки частоты возникновения поздних (в срок более 6 мес после завершения терапии) рецидивов и клинические исходы у пациентов с хроническим гепатитом С, имеющих устойчивый вирусологический ответ на антивирусную терапию было проведено соответствующее исследование. В нем участвовали 208 пациентов, страдающих хроническим гепатитом С (у 12 из них был диагностирован цирроз печени), которые достигли устойчивого вирусологического ответа. Наблюдение за больными продолжалось в течение в среднем 56,1±35,4 мес. Для обследования пациентам был проведен ряд стандартных клинических и лабораторных процедур, а также определение РНК вируса гепатита С. 114 пациентам исследование РНК вируса гепатита С и ДНК вируса гепатита В в сыворотке и периферических мононуклеарных клетках крови проводилось с помощью методики полимеразной цепной реакции с применением гибридизационно-флуоресцентного обнаружения в режиме online.

Как показали результаты наблюдений, у 1,5% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, было отмечено возобновление заболевания по прошествии более полугода после завершения антивирусной терапии. В двух случаях использование ультрачувствительной методики полимеразной цепной реакции дало возможность обнаружить рецидив гепатита С за 6 мес до появления его явных клинических симптомов.

Не было зафиксировано ни одного случая скрытого течения вирусного гепатита С, в том числе и у больных, у которых произошло возобновление криоглобулинемического синдрома. Главным фактором, оказавшим влияние на увеличение активности аланинаминотрансферазы, послужил неалкогольный стеатогепатит. У одной пациентки с циррозом печени было выявлено развитие варикозного расширения вен пищевода. Не было отмечено случаев декомпенсации цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, летальности вследствие поражения печени.

На основании полученных данных было сделано заключение, что у больных, которые достигли устойчивого вирусологического ответа при антивирусной терапии, случаи возникновения поздних рецидивов вирусного гепатита С происходят редко; у большего числа пациентов развитие патологии не наблюдается.

Нюансы дифференциальной диагностики вирусного гепатита С

В 2013 г. было опубликовано обновленное руководство «Testing for HCV Infection: An Update of Guidance for Clinicians and Laboratorians», созданное Центрами по контролю и профилактике заболеваний. Изменения, внесенные в действующие рекомендации, обусловлены появлением новых доступных диагностических тестов, существенным прогрессом в создании антивирусных лекарственных средств, и кроме того, проблемами дифференциальной диагностики персистирующей и уже разрешившихся форм вирусного гепатита С.

В обновление включена рекомендуемая последовательность, применяемая для выявления персистирующей формы вирусного гепатита С. В руководство введены такие определения, как «реактивный», «нереактивный» в отношении результатов тестов. Под последним подразумевается, что в сыворотке крови пациента не содержатся антитела к вирусу гепатита С. Реактивный результат, т. е. обнаружение антител к вирусу, не является однозначным; его появление может говорить как о том, что инфекция является персистирующей, так и перенесенном, разрешившемся заболевании, а также о ложноположительном результате. При получении данного результата показано проведение генамплификационного тестирования с целью обнаружения РНК вируса гепатита С в крови. Если РНК вируса выявлена, это говорит о персистировании вируса, а ее отсутствие свидетельствует либо об ошибочном результате тестирования, проведенного ранее, либо о том, что болезнь уже разрешилась.

Тестирование на содержание РНК вируса гепатита С предписывается больным, у которых тест на антитела к вирусу гепатита С показал реактивный результат. При подготовке к генамплификационному исследованию должны учитываться следующие нюансы:

1. Если при начальном обследовании на присутствие антител к вирусу гепатита С образец крови был расценен как реактивный, то для того чтобы провести NAT-тестирование для обнаружения РНК вируса гепатита С, необходимо повторно взять образец крови у больного.
2. При проведении пункции следует взять 2 образца крови и поместить их в разные пробирки: одна из них предназначена для проведения первоначального тестирования на присутствие антител к вирусу гепатита С, вторая должна быть использована для генамплификационного исследования в случае реактивного результата первоначального теста.
3. Однако для проведения генамплификационного исследования можно обойтись без повторного забора крови: возможно использование того образца крови, который ранее применялся в начальном тестировании на присутствие антител к вирусу гепатита С.
4. Если при начальном исследовании на содержание антител к вирусу гепатита С применялся образец крови, взятый из пальца, то для выполнения NAT-тестирования необходимо провести венепункцию.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Алина Красова