Деменция является одной из наиболее актуальных проблем в современной неврологии. У пациентов, страдающих различными видами деменции, снижаются когнитивные функции и развиваются поведенческие расстройства.

При деменции повреждаются несколько нейромедиаторных систем, но главную роль в патогенезе этого заболевания играет центральный ацетилхолинергический дефект в корковом веществе полушарий головного мозга и в гиппокампе. Чем сильнее этот дефект, тем быстрее происходит нарушение памяти и других когнитивных функций. Степень ацетилхолинергического дефицита в корковых отделах тесно связана с уменьшением количества нейронов в базальных отделах головного мозга, особенно в области базального ядра Мейнерта, где располагаются продуцирующие ацетилхолин нейроны. Помимо этого, при деменции в корковых отделах уменьшается и количество холинергических рецепторов.

В настоящее время препаратами первого выбора при лечении деменции считаются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы, поскольку после высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксонов значительная его часть утилизируется именно этим ферментом, обеспечивая таким образом кратковременное действие ацетилхолина на постсинаптические рецепторы. В клинической практике эти препараты применяются уже с 1997 г. для лечения легкой, умеренной и тяжелой деменции. В США один из ингибиторов ацетилхолинэстеразы – донепезил – был одобрен FDA для применения по данным показаниям с 1996 г.

Плацебо-контролируемое исследование (Winblad B., Engedal K., Soininen H. et al.), проводимое в течение 12 мес. в скандинавских странах, продемонстрировало положительный эффект донепезила, который назначался больным в дозе 10 мг/сут. Была показана эффективность препарата не только в отношении улучшения общего состояния больных, но и в замедлении прогрессирования когнитивного дефицита. Другое трехлетнее исследование (Winblad B., Wimo A., Engedal K. et al.) показало, что позднее назначение донепезила при деменции может приводить к снижению эффективности терапии в отношении когнитивной функции, в то время как своевременно начатое лечение способствует замедлению прогрессирования заболевания, а длительное применение препарата – к снижению вероятности ухудшения общего состояния больных на 38% по сравнению с плацебо. Обследование пациентов после терапии донепезилом при помощи позитронно-эмиссионной томографии выявило положительную динамику состояния больных. Снимки свидетельствуют об увеличении ацетилхолинергической активности в корковых отделах головного мозга. Кроме того, фармакоэкономические исследования эффективности терапии донепезилом показывают уменьшение затрат со стороны ухаживающего за пациентами персонала или родственников.

Интересен тот факт, что клиническая эффективность донепезила в каждой этнической группе проявляется в разной степени. В Японии, например, донепезил рекомендуется принимать в небольших дозах, поскольку проведенное там исследование доказало, что препарат и в небольшом количестве оказывает нужный эффект для людей этой страны, что может быть связано с низкой частотой встречаемости гена ε4-аполипопротеина Е и различиями в активности ферментов, метаболизирующих ингибиторы ацетилхолинэстеразы (в частности цитохром P450 2D6).

Исследования, проведенные в последние годы, подтвердили, что когнитивные нарушения вследствие цереброваскулярных заболеваний и сосудистой деменции являются наиболее распространенной формой слабоумия. Сосудистая деменция может быть результатом нескольких видов цереброваскулярных заболеваний, в том числе инсульта и повреждения белого вещества. Клинические данные свидетельствуют о том, что у пациентов с деменцией повреждения сосудов могут стать причиной холинергической дисфункции, схожей с дисфункцией при болезни Альцгеймера (Román G.C.). Таким образом, холинергическая недостаточность дает основание для использования холиномиметиков при деменции. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы имеют преимущества при лечении пациентов с данной болезнью, а также могут использоваться при ведении пациентов с деменцией. Донепезил, селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы, обеспечивает значительные улучшения когнитивных функций, глобальной функции организма, повышает активность больного в повседневной жизни при деменции. У пациентов с данной патологией донепезил может поддерживать когнитивный статус, близкий к исходному, на срок до 52 недель, также сохраняя функциональные способности и улучшая поведенческие симптомы.

Доказательной базой эффективности донепезила служат проведенные исследования, одним из которых стало рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и переносимости донепезила у пациентов с сосудистой деменцией по сравнению с плацебо (Sandra Black et al., USA). В исследование были включены пациенты (n=603, 55,2% мужчин, средний возраст 73,9 года) с предполагаемой сосудистой деменцией, согласно критериям Национального Института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) и Международной неврологической ассоциации (AIREN). Пациенты были распределены на 3 группы: первая группа получала 24-недельную терапию донепезилом 5 мг/сут. (n=198), вторая группа (n=206) – терапию донепезилом 10 мг/сут., третья (n=199) – плацебо. На 24-й неделе терапии обе группы пациентов, получавших донепезил, показали значительное улучшение когнитивных функций по сравнению с плацебо. Результаты оценивались по шкале оценки болезни Альцгеймера (среднее изменение по сравнению с исходным показателем, показатель эффективности: донепезил 5 мг/сут. – 1,90; р=0,001; донепезил 10 мг/ сут. –2,33; р=0,001). Также на 24-й неделе были отмечены значительные улучшения качества жизни у пациентов обеих групп, принимающих донепезил. Переносимость препарата пациентами обеих групп была хорошей. Частота отмены терапии из-за нежелательных явлений была относительно низкой (группа плацебо – 11,1%; группа донепезила 5 мг/сут. – 11,1%; группа донепезила 10 мг/сут. – 21,8%). Полученные данные доказывают, что донепезил эффективен и хорошо переносится при лечении пациентов с сосудистой деменцией, и может занять важное место в ведении таких больных.

Международные современные рекомендации относят ингибиторы холинэстеразы к основным препаратам, имеющим наибольшую доказательную базу, для коррекции нарушений когнитивной функции. Клиническое изучение донепезила в комплексной терапии деменций различного генеза показало, что применение препаратов с МНН донепезил приводит к улучшению внимания и регуляторных когнитивных процессов, связанных с функцией лобных долей. При этом отмечаются улучшения речевых, зрительно-пространственных функций, оперативная, краткосрочная и долгосрочная память. Немаловажным фактом является и то, что донепезил не только влияет на собственно когнитивные функции, но и повышает общую активность и степень бытовой независимости больных, снижая тем самым потребность в постороннем уходе, уменьшает выраженность психотических нарушений, агрессивности, возбуждения, снижает потребность в сопутствующем назначении нейролептиков. Уже на 4-й неделе терапии донепезилом отмечаются первые проявления клинического эффекта препарата. Наиболее достоверное и прогрессирующее улучшение наблюдается через 3–4 мес. лечения, а стабилизация функций сохраняется в среднем около 1 года. Таким образом, донезепил дает возможность эффективно лечить больных с деменцией.

Список литературы находится в редакции 
Перевод с англ. Дарьи Никитенко