С 24 ноября по 9 декабря 2014 г. КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова провел традиционные «Дни университета». В эти дни в г. Алматы прошло множество мероприятий (мастер-классов, лекций, конференций), в ходе которых казахстанские специалисты смогли ознакомиться с лучшими тенденциями в области науки, клиники и образования. В рамках «Дней университета» Казахстан посетил доктор медицины, ассоциированный профессор отделения ревматологии и научного развития учебного центра Университета Бирмингема (Великобритания), редактор журнала «Rheumatology International» Армен Юрьевич Гаспарян.

— Армен Юрьевич, расскажите, какова цель вашего визита в Казахстан.
— Меня пригласили посетить Казахстан по 2 важным причинам. Первая из них – это научное редактирование: я приехал, чтобы ознакомить казахстанских специалистов с приемами научной методологии, коммуникации. Вторая цель моего визита – поделиться научно-доказательными данными в области ревматологии на первичном уровне.

Я рассказываю казахстанским молодым исследователям и врачам о научно-доказательной ревматологии, основных проблемах, с которыми встречаются врачи общей практики и ревматологи, работающие на первичном уровне. Мы обсуждаем, как можно решать проблемы ревматологических пациентов на первичном уровне, в том числе и алгоритмы постановки диагноза у пациентов, поступивших с жалобами на суставные боли (список диагностических процедур, формирование плана, который в дальнейшем приведет к постановке диагноза на первичном уровне).

Также мы рассматриваем основные проблемы диспансерного наблюдения больных и корректировки лечения на первичном уровне. Врачи этого звена, конечно, располагают определенным спектром диагностических услуг, в некотором объеме проводят лечение на первичном уровне. Однако они, например, не могут полноценно проводить лечение биологическими препаратами: для этого нужно участие эксперта третичного уровня здравоохранения, ревматолога. Врачи первичного звена могут пропустить некоторые инфекции, которым подвержены пациенты, получающие биологическую терапию (туберкулез, обычные вирусные инфекции), и поэтому им следует быть очень внимательными в этом отношении. Кроме того, существует множество коморбидных состояний, сопровождающих ревматологические проблемы, и врач первичного звена (участковый терапевт, ревматолог в поликлинике, врач общей практики) должен уметь их диагностировать. К ним относятся и сердечно-сосудистые проблемы у больных с ревматическими заболеваниями, и онкологические проблемы, возникающие на фоне биологической и химической терапии, и т. д. Для их своевременой диагностики и адекватной терапии, разумеется, нужны соответствующие знания, навыки, настороженность.

— Какие бы Вы могли дать советы, замечания в отношении организации ревматологической помощи в Казахстане?
— С 2007 г. я работаю в Великобритании, в университете Бирмингема. Ревматологическая служба в этой стране является одной из самых крупных в Европе. За последние годы даже в Великобритании произошло множество изменений в организации ревматологической службы: изменились многие алгоритмы диагностики и лечения ревматологических заболеваний; с 2009 г. началось применение генно-инженерных биологических препаратов.

Я очень рад, что ревматологическая служба в Казахстане поставлена на очень хорошую основу. В первую очередь это заслуга выдающегося ревматолога, президента Ассоциации ревматологов Центральной Азии и Казахстана Аскара Шакеновича Сейсенбаева. Когда я посетил Казахстан в 2011 г., я отметил направленность ваших специалистов на российскую ревматологическую школу. Но нужно критически рассматривать все рекомендации – как российские, так и европейские – и адаптировать их к местным условиям. Ревматологическая служба Казахстана сильно отличается от европейской и даже от российской службы. В вашей стране очень высокая инфицированность больных и населения в целом, совсем другие социально-бытовые условия.

Кроме того, в Казахстане наблюдается постепенный переход от узко специализированной службы на первичном уровне к семейной медицине и врачам общей практики. На данном этапе перехода необходимо, чтобы врачи общей практики знали, какие ревматологические проблемы могут встречаться на первичном уровне. Они не должны сразу направлять пациентов с суставными болями к ревматологам вторичного и третичного уровня, необходима осведомленность первичного звена. А для этого нужно проводить мастер-классы по ревматологии для врачей общей практики.

Многие считают, что ревматологические проблемы встречаются редко, и их приоритет не очень значителен для практического здравоохранения, но они ошибаются. Ревматология – это часть внутренней медицины. Если мы на первичном уровне не будем обращать внимание на проблемы общей терапии, ревматологии, мы можем пропустить много серьезных случаев и допустить много тяжелых врачебных ошибок.

Ревматология тесно связана с гематологией. Больные получают лечение химиотерапевтическими, биологическими препаратами, которые действуют на костный мозг, оказывают миелосупрессивное действие. Поэтому врачи общей практики, которые участвуют в курсах по ревматологии, должны также получать сведения об анемии, которая встречается как коморбидное состояние при ревматологических проблемах, о тромбоцитопении, лейкопении или, наоборот, выраженном лейкоцитозе. Они должны понимать, как вести этих больных, какие биологические препараты могут быть использованы при различных проблемах на стыке ревматологии и гематологи: допустим, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, которая встречается при системной красной волчанке, или при антифосфолипидном синдроме.

Я очень рад, что многие врачи у вас в стране пришли в ревматологию из кардиологии, потому что существует очень много смежных проблем, и знания, которые получают специалисты-кардиологи, в дальнейшем нужны также ревматологам. Многие придерживаются мнения, что ревматолог в первую очередь должен владеть знаниями по кардиологии. К примеру, при ревматоидном артрите в 10 раз чаще, чем в общей популяции, встречаются коронарная болезнь сердца и инфаркт миокарда, и если ревматолог не будет владеть навыками кардиолога, вести больного с ревматоидным артритом будет сложно: ревматолог или врач общей практики будет вынужден постоянно направлять больного к узким специалистам, консультироваться с ними. В своих мастер-классах я тоже это учитываю и использую мультидисциплинарный подход.

Мультидисциплинарный подход следует широко использовать в рамках организации ревматологической службы для диагностики и терапии на первичном уровне. Лечение ревматологических пациентов должно проводиться не только антиревматологическими, но и кардиоваскулярными препаратами. Почти у всех ревматологических больных, которые получают химиотерапию, отмечается артериальная гипертензия, и, конечно, врач первичного звена может справиться с этими проблемами самостоятельно: провести антигипертензивную терапию или откорректировать дозировку антиревматических препаратов.

— Армен Юрьевич, в Казахстане биологические препараты применяются не так давно и пока в небольшом объеме. Однако известно, что это очень дорогостоящее лечение. Как обстоит с этим дело в Великобритании? Есть ли какое-либо обеспечение государством?
– В Великобритании используется National Health Service – государственная система, которая покрывает все расходы на диагностику и лечение всех пациентов. В этом отношении никогда не возникает проблем даже на уровне биологических препаратов. Но для применения этой терапии (равно как и любой другой) необходимо серьезное обоснование. Любой пациент, который получает лечение биологическими препаратами в нашем отделении, имеет к этому строгие показания, просто так назначить биологический препарат невозможно. К примеру, серьезным противопоказанием являются инфекции: если у пациента в анамнезе присутствует туберкулез, ему нельзя назначать биологические препараты. Учитывается также, что все эти больные нетрудоспособные, и их содержание представляет большую нагрузку для государства. Назначение и применение биологических препаратов несколько улучшает ситуацию: на фоне биологической терапии пациент через некоторый промежуток времени становится работоспособным. Однако нужно учитывать, что при резком переходе с обычной базисной терапии на биологическую сокращается продолжительность жизни больных.

Раньше сначала проводили терапию стероидами, потом переходили на более сильные химиотерапевтические препараты и в резерве держали сильные, мощные иммуносупрессивные препараты. В настоящее время перед применением биологической терапии должно пройти несколько лет, активность заболевания должна быть высокой (высокий индекс воспаления, высокий уровень СОЭ на протяжении длительного времени, не проходящий на фоне терапии базисными препаратами).

На первичном уровне использовать биологический препарат без строжайшего контроля инфицированности пациентов очень опасно.

Нужно учитывать, что парентеральное введение многих химиотерапевтических препаратов при ревматологических проблемах может решить часть проблем, дает возможность избежать или отсрочить применение биологических препаратов. Например, при переходе с перорального применения метотрексата, основного препарата для лечения ревматоидного артрита, на подкожное биодоступность этого препарата улучшается, и активность заболевания может снизиться без перехода на биологическую терапию. Все биологические препараты нужно применять разумно как в Великобритании, так и в Казахстане.

Помимо всего прочего, возникает много врачебных ошибок, связанных с применением глюкортикостероидов. Назначать стероиды без учета многих факторов также нельзя, т. к. может повыситься инфицированность, нарастает риск стероидного диабета, артериальной гипертензии, увеличивается хрупкость костей. Если назначается стероидная терапия, нужно стараться использовать препараты, которые снижают дозу стероидов (например, преднизолона). При ревматоидном артрите эти препараты назначаются в минимальных дозах, и следует избегать повышения дозы. Учитывая рекомендации на данном уровне, можно избежать многих осложнений в течении ревматологических заболеваний.

— Большое спасибо Вам за беседу! Уверены, что подобные визиты зарубежных специалистов в Казахстан очень плодотворны и полезны для медицины нашей страны.

Подготовила Ольга Тачановская