Е. Ф. Кира, профессор, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что вагинальные инфекции, такие как цервициты, обусловленные хламидиями, микоплазмами, гонококами, в значительной степени снижают фертильность. Лечение этих инфекционных заболеваний (хламидиоз и пр.) увеличивает вероятность наступления беременности. С другой стороны, как показали недавние исследования, проведенные в Голландии, Бельгии, Германии и многих других европейских странах, нарушение вагинальной микробиоты резко снижает шансы на достижение результата в программах экстракорпорального оплодотворения и вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому нормализация микрофлоры влагалища имеет огромное значение для успеха репродуктивных технологий.

Организм женщины в целом представляет собой совокупность различных микроэкосистем. В частности, влагалищная микроэкосистема – достаточно сложная его составляющая. В человеческом сознании сформировалось ложное представление, что микроэкосистема – это только микробы. На самом деле она состоит как минимум из 5 крупных блоков: анатомия, гистологическая структура слизистой оболочки, функциональная активность вагинального эпителия, вагинальная жидкость, микробиота. Восстановление анатомии при различных патологиях – это первый шаг к восстановлению нормальной микроэкосистемы. Состав слизистых оболочек различен. Так, существуют 3 анатомические зоны: интроитус, непосредственно влагалище и наружная треть цервикального канала – 3 разные зоны микробиоценоза. Соответственно, в шейке матки, во влагалище будет разный эпителиальный покров; микрофлора также будет неодинакова. Согласно теории Шредера–Лезера, эстрогены обеспечивают достаточную концентрацию гликогена во влагалищном эпителии, который под воздействием ферментов, вырабатываемых лактобактериями, приводит к окислению. Но уже в 2011 г. Городецким и соавт. было доказано, что активные протоны, которые образуются в эпикальном слое эпителиальных клеток, приводят к окислению влагалища в том числе, и, возможно, данный механизм является одним из главных.

Влагалищная жидкость – это сложная многокомпонентная среда, содержащая как органические, так и неорганические компоненты, которые нельзя не учитывать при решении проблем вспомогательных репродуктивных технологий. Нормальная микрофлора влагалища представлена главным образом бактериальной флорой, молочнокислыми бактериями. Бактерии, которые активно участвуют в процессах метаболизма, обеспечивают функционирование иммунной системы, обладают антиоксидантной активностью, препятствуют образованию злокачественных опухолей. Кроме того, они защищают свою среду обитания, конкурируют за питательные вещества и рецепторы с другими бактериями, обеспечивают поддержание низкого рН (в диапазоне кислой реакции), вырабатывают антибактериальные субстанции (так называемые бактериоцины) и участвуют в ферментации – образовании молочной кислоты.

Молочная кислота – очень важный компонент метаболизма и организма человека в целом. В разных концентрациях она содержится во всех органах и средах организма человека, но наибольший ее уровень наблюдается во влагалище, как у небеременных, так и у беременных женщин. Содержится молочная кислота в амниотической жидкости, в плазме крови и т. д.

Главный механизм образования молочной кислоты связан с эпителиальными клетками. В слое промежуточных вагинальных эпителиальных клеток под влиянием эстрогена L-молочная кислота диффузно проникает наружу и скапливается внутри влагалища, т. е. интрацеллюлярный гликоген является субстратом для образования молочной кислоты без участия бактерий. Второй механизм ее образования – с участием бактерий: лактобактерии во влагалище метаболизируют экстрацеллюлярный гликоген в молочную кислоту посредством анаэробного гликолиза. Другие бактерии, даже ассоциированные с бактериальным вагинозом при некоторых ситуациях, также способны продуцировать молочную кислоту.

Бактерии ферментируют, как правило, 2 изомера молочной кислоты: L и D. Результаты недавно проведенного в Великобритании исследования показали: доминирование лактобактерий указывает на то, что изомеры L и D содержатся примерно в одинаковой концентрации, а если лактобактерий становится меньше, L-изомер практически исчезает, что имеет определенное клиническое значение.

Поскольку молочная кислота – это основной субстрат, поддерживающий постоянство влагалищной среды, так называемый биологический гомеостаз, она обладает рядом антимикробных эффектов. Специфический антисептический эффект есть у молочной кислоты и отсутствует как таковой, к примеру, у аскорбиновой. В настоящее время проводится исследование, по данным которого оказывается, что аскорбиновая кислота – это отнюдь не полезный продукт для влагалищной среды: витамин С не влияет на кислотность влагалища, не изменяет ее, тогда как молочная кислота разрушает бактериальную стенку, что способствует бактерицидному эффекту. Поэтому последняя считается слабым природным антисептиком. На сегодняшний день доказано, что молочная кислота может связывать и дезактивировать частицы вируса иммунодефицита человека, т. е. является мощнейшим микробицидом. Концентрация бактерицидных форм молочной кислоты (протонированных) в 11 раз выше той, которая образуется посредством ферментации бактерий. Уровень рН во влагалище может достигать кислотности большей, чем в желудке. В то же время для лактобактерий молочная кислота совершенно интактна, в отличие, к примеру, от перекиси водорода. Она только поддерживает их вегетацию. Сегодня именно молочной кислоте придается наибольшее значение относительно бактерицидных защитных свойств микробиоты влагалища.

Следует также упомянуть, что молочная кислота, в отличие от перекиси водорода, может производиться в гипоксических условиях во влагалище. Цервиковагинальная жидкость не блокирует бактерицидную активность молочной кислоты, in vitro вагинальные лактобациллы влияют на ее концентрацию, которая полностью инактивирует широкий спектр бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, вирус герпеса 2-го типа, гонококки и уропатогенную кишечную палочку.

Второе очень важное свойство молочной кислоты, производимой во влагалище, – это избирательная аккумуляция интерлейкинов 23, 17, т. е. влияние на Т-лимфоцитарное звено, индукция провоспалительных цитокинов вагинальными эпителиальными клетками в присутствии агонистов толл-подобных рецепторов. Современные работы доказали, что молочная кислота обладает иммунологическими свойствами, в частности активирует лимфоциты. Она увеличивает селективные медиаторы эпителиальных клеток влагалища и стимулирует противовирусные иммунные реакции. Это означает, что, с одной стороны, она обладает достаточно выраженным антисептическим эффектом, с другой стороны – выступает в роли природного иммунокорректора. В связи с этим во многих ситуациях именно молочной кислоте отдается предпочтение в плане ее природной защиты.

Следовательно, молочная кислота – очень важный метаболический субстрат. Она является биологическим маркером физиологического или патологического состояния, и ее оптимальное количество, стабильность микросреды влагалища обеспечивается достаточно сложным каскадом.

Доказано, что бактериальный вагиноз необходимо лечить, т. к. существуют огромные риски его последствий. Лечение должны получать все женщины, имеющие его симптомы, высокий риск преждевременных родов, ожидающие хирургического вмешательства. Исследование почти 8 тыс. беременных женщин показало, что лечение бактериального вагиноза у беременных снижает риск преждевременных родов на 47%.

Терапия бактериального вагиноза антибиотиками оказалась неэффективна. Одним из ключевых моментов является ацидификация, т. е. окисление, восстановление экосистемы влагалища. Еще в 1995 г. было показано, что именно молочная кислота является тем субстратом, который наиболее приемлем и эффективен в лечении. Доказательство сказанного служат результаты открытого многоцентрового сравнительного рандомизированного исследования, проведенного на базе ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр» им. Н.И. Пирогова и ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» им. академика В.И. Кулакова в период с мая 2010 по июль 2011 г.

Материалы и методы. С мая 2010 по июль 2011 г. проводилось сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения вагинальных суппозиториев с молочной кислотой в качестве монотерапии и в сочетании с вагинальными суппозиториями с хлогексидином по сравнению с вагинальными таблетками с аскорбиновой кислотой и вагинальными суппозиториями с клиндамицином с участием 114 пациенток с диагнозом бактериального вагиноза. Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от назначенной терапии: 1-ю группу составили 33 пациентки, которые для лечения бактериального получали монотерапию препаратом Фемилекс (молочная кислота), суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней; 2-ю группу – 26 женщин, лечение у которых проводилось Вагинормом-С, таблетки вагинальные, по 1 таблетке в сутки в течение 6 дней; 3-ю группу – 28 пациенток, лечение которых проводилось Гексиконом, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сутки, в сочетании с Фемилексом, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней; 4-ю группу – 27 пациенток, получавших Далацин, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сутки в течение 7 дней. У всех женщин был выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, включавший сбор жалоб, объективное гинекологическое обследование, оценку состояния биоценоза влагалища, ПЦР-диагностику ИППП.

Результаты исследования. Суммарная частота выздоровления и улучшения, оцениваемых как положительный результат лечения, по мнению пациенток, составила: в группе «Фемилекс» – 93,9%, в группе «Вагинорм-С» – 73%, в группе «Фемилекс+Гексикон» – 96,5%, в группе «Далацин» – 59,2% (точный критерий Фишера, p<0,01). Эффективность в группах, по мнению врачей-исследователей, была равна соответственно 90,9, 69,2, 96,4 и 55,5%. Во всех изученных группах при оценке безопасности и переносимости препаратов не отмечено серьезных побочных эффектов при их применении, которые ухудшили бы здоровье пациенток. Однако были зарегистрированы нежелательные явления в группе «Вагинорм-С» (в 6 из 26 наблюдений, что составило 23,1%) и в группе «Далацин» (в 4 из 27 наблюдений, что составило 14,8%).

Представленные результаты терапии бактериального вагиноза препаратами Фемилекс и Фемилекс в сочетании с Гексиконом показали высокую эффективность и безопасность обеих схем терапии, которые были сравнимы и даже превосходили по эффективности стандартное лечение клиндамицином. Аскорбиновая кислота (Вагинорм-С) оказалась малоэффективной в качестве самостоятельного способа лечения бактериального вагиноза по сравнению с Фемилексом, Фемилексом и Гексиконом и Далацином. Полученные результаты позволяют рекомендовать Фемилекс как для монотерапии, так и в комбинации с Гексиконом для лечения бактериального вагиноза, а также сопутствующих ему инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.